Препарати для лікування гіпертонічних кризів - гіпертонічний криз

При виборі методу медикаментозного лікування гіпертонічних кризів необхідно виходити з оцінки клінічного варіанту кризів, їх патогенезу, клініки, гемодинамічного типу, біохімічної характеристики з урахуванням розвитку можливих ускладнень.
Для отримання негайного гіпотензивний ефект парентерально вводять один або кілька медикаментозних препаратів і, поряд з дибазолом, використовують гангліоблокатори, альфа- і бета-адреноблокатори та ін.
При неускладнених гіпертонічних кризах I виду, що протікають по типу діенцефальних-вегетативних (симпатико-адреналової пароксизми), невідкладну терапію частіше починають з внутрішньовенного введення дибазола (6-8 мл 0,5% розчину). Його гіпотензивний ефект пов`язаний із зменшенням серцевого викиду. Препарат, як вказують деякі клініцисти (В. М. Тарнакін, 1972- A. П. Голіков і співавт., 1975, 1976- Н. М. Шелигіна і співавт., 1979- Б. X. Ахметова і співавт., 1980 В. А. Естрін, 1980 Е. В. Еріна, 1981, і ін.), володіє також спазмолітичну дію, знімає регіонарний спазм і усуває місцеві розлади кровообігу головним чином в головному мозку і серці, покращує нирковий кровообіг. Найбільш виражену спазмолітичну і гіпотензивну дію дибазола настає через 10-15 хв після внутрішньовенного введення і через 30-60 хв - після внутрішньом`язового. У більшості випадків гіпотензивний ефект триває 2-3 ч-при цьому поліпшується загальне самопочуття хворих, зменшуються або зникають головний біль і неприємні відчуття в області серця. Гемодинамический ефект його може бути двояким: знижується ОПС судин або серцевий викид. Така дія препарату при тривалому його застосуванні несприятливо позначається на самопочутті людей похилого віку (О. В. Коркушко, Е. Г. Калиновська, 1971).
Описані випадки підвищення артеріального тиску при лікуванні дибазолом (М. С. Кушаковский, 1977). Поряд з цим І. В. Масленниковим (1977) при внутрішньовенному введенні хворим з гострий період гіпертонічного кризу 24 мл 0,5% розчину дибазолу достовірних змін досліджуваних параметрів не виявлено. При внутрішньом`язовому введенні 10 мл 0,5% розчину дибазолу в період гіпертонічного кризу артеріальний тиск достовірно також нічого не змінено. Отже, проведені дослідження не дали можливості автору підтвердити ефективність дибазола як засобу, купирующего гіпертонічний криз.
Е. В. Романова (1973) також зазначає, що гіпотензивний ефект дибазолу досить малий і нетривалий.
Проте, багаторічний наш досвід дозволяє стверджувати, що у хворих з неускладненим перебігом гіпертонічної кризи дибазол при внутрішньовенному введенні дає виражений, хоча і короткочасний ефект і ми його рекомендуємо використовувати в комплексі з іншими препаратами.
Згідно з даними багатьох авторів (Г. Ф. Ланг, 1950 Н. І. Арінчін, 1961- А. Л. Мясников, 1965- Б. Є. Вотчал, B. П. Жмуркін, 1968 С. Perret, P. Girardet , 1973, і ін.), тяжкість прояви гіпертонічної хвороби залежить не стільки від висоти артеріального тиску, скільки від тонічного стану артеріол, їх схильності до спазмів. Це послужило підставою для широкого застосування спазмолітичних засобів при лікуванні гіпертонічних кризів.
З метою з`ясування ефективності дії папаверину гідрохлориду, платифіліну гідротартрат та но-шпи на мозковий кровообіг в період кризи ми обстежили 90 хворих на гіпертонічну хворобу (кожен із зазначених препаратів застосовували 30 хворим), вік яких не перевищував 55 років.
Крім клінічного обстеження, для реєстрації змін мозкового кровонаповнення і стану тонусу мозкових судин використовували метод РЕГ. Після фонової РЕГ хворому вводили один з досліджуваних препаратів і після ін`єкції запис РЕГ повторювали через 5, 10, 15, 30 і 60 хв.
При вивченні фонових РЕГ виявлено, що у більшості обстежених хворих змінені показники пульсових коливань, характер їх вказував на підвищення тонусу мозкових судин і зменшення кровонаповнення мозку.
Після внутрішньовенного введення 0,02-0,04 г папаверину гідрохлориду у більшості хворих наступало суб`єктивне поліпшення самопочуття: зменшувалася або зовсім зникало запаморочення, припинялися головний біль і нудота, хоча артеріальний тиск при цьому знижувався незначно - на 1,33- 2,0 кПа (10-15 мм рт. ст.). За даними РЕГ, у цих хворих наступала нормалізація кровонаповнення мозку, про що свідчило збільшення амплітуди пульсових хвиль, більш чітке контурування додаткових зубців (у 17 з 30). Інші показники РЕГ-кривих, що характеризують судинний тонус, також наближалися до нормальних і тільки у 9 осіб вони залишалися колишніми.
30 хворим в період гіпертонічного кризу внутрішньовенно вводили 2 мл 2% розчину но-шпи в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
Після введення ліків, крім зникнення клінічних симптомів, що вказують на порушення мозкового кровообігу, зазначалося також короткочасне і незначне зниження артеріального тиску: систолічного - на 1,33-2,00 кПа (10-20 мм рт. Ст.), Діастолічного - на 0,667 -1,33 кПа (5 10 мм рт. ст.).
Поряд з клінічним поліпшенням відповідно нормалізувалася форма РЕГ-кривих, збільшилася їх амплітуда, додаткові зубці стали чіткими. Більш значне збільшення амплітуди хвиль ми спостерігали у хворих з легким і короткочасним перебігом кріза- терапевтичний ефект залежав від вихідного стану тонусу мозкових судин. У хворих з низьким судинним тонусом після введення но-шпи лікувального ефекту не
настало. У 19 з 30 хворих, які отримували но-шпу, ознаки порушення мозкового кровообігу зникли, у 8 - змінювалися мало і у 3 - залишилися без зміни.

Парентеральне введення 1 мл 0,2% розчину платифиллина гидротартрата супроводжувалося більш швидким, але більш короткочасним зниженням артеріального тиску, ніж при впливі папаверину гідрохлориду або но-шпи. За даними РЕГ, кровонаповнення при цьому поліпшувався вже через 1 хв і зберігалося до 15 хв. З усіх компонентів РЕГ найбільш виражено збільшувалася амплітуда хвиль, тоді як інші складові частини кривої майже не змінювалися.
Таким чином, результати дослідження показали, що вплив зазначених препаратів при лікуванні гіпертонічних кризів виявлялося по різному. Платифіліну гидротартрат покращує кровонаповнення мозку в перші хвилини після ін`єкції, однак, його дія є короткочасним. Папаверину гідрохлорид підсилює мозковий кровотік дещо пізніше, і дія його триваліше. Як правило, препарат надавав хороше спазмолітичну вплив при вихідному підвищенні судинного тонусу. Проте, для купірування гіпертонічного кризу папаверину гідрохлорид, платифіліну гідротартрат і но-шпу можна застосовувати тільки як допоміжні лікарські засоби в комплексі з іншими гіпотензивними препаратами і транквілізаторами.

Виходячи з того, що у більшості хворих, особливо середнього віку, у другій стадії захворювання гіпертонічні кризи протікають з гіпоталамічним порушеннями, для їх купірування доцільно внутрішньом`язово вводити рауседил (1 мл 0,1% розчину). Цей препарат у таких хворих найбільш адекватний, так як гальмує підкірковіцентри і сприяє руйнуванню катехоламінів, рівень яких при кризі підвищується. Він проникає через гематоенцефалічний бар`єр, здатний шляхом порушення депонування норадреналіну стимулювати альфа-адренорецептори довгастого мозку з подальшим зменшенням тонусу симпатичної частини вегетативної нервової системи. Рауседіл впливає і на інші ділянки мозку, зменшуючи вміст серотоніну, який здатний при кризі порушувати механізм регуляції артеріального тиску (М. С. Кушаковский, 1978- R. Juchems, 1968).

Медіаторами симпатичної частини вегетативної нервової системи є норадреналін, парасимпатичної частини - ацетилхолін, в вузлах передавачем служить норадреналін, в інших - ацетилхолін, по-третє - можливо, серотонін та інші біогенні аміни.

так, резерпін витісняє серотонін з клітки, порушує його зв`язування не тільки нервової клітиною, але навіть тромбоцитами.
Препарат може впливати на затримку катехоламінів клітинами. Витісненням серотоніну і норадреналіну з рецепторів гіпоталамуса (особливо заднього) пояснюється седативну, гіпотензивну і ваготропное дію резерпіну. Крім того, він надає Симпатолітичні вплив.
При застосуванні резерпіну ортостатичний колапс зазвичай не виникає, що пояснюється його переважно центральну дію (Б. Є. Вотчал, 1965). У малих дозах препарат знижує рівень катехоламінів в м`язі серця і судинах, у великих - в мозку і надниркових. Він може зменшити вміст катехоламінів настільки, що судини перестають відповідати скороченням на нервові впливу (Е. В. Еріна, 1973).
Володіючи симпатолитическим дією, резерпін значно зменшує запаси норадреналіну в тканинах протягом 12-24 ч-нормальне його зміст відновлюється протягом декількох днів (С. В. Анічков, 1974).
Зменшуючи ОПС, резерпін сприяє поліпшенню ниркового кровотоку і клубочкової фільтрації не тільки в ранній, але і в пізній стадії захворювання. При тривалому застосуванні він може зменшувати і величину серцевого викиду (Е. В. Еріна, 1977).
Препарат уповільнює ритм серця, тому він особливо показаний при гіпертонічного кризу, протікає з явищами тахікардії.

Препарати раувольфії знижують основний обмін, надають протигіпоксичну, гіпотензивну і седативну дію, завдяки чому їх застосування ефективно при гіпертонічних кризах. Так, при внутрішньом`язовому введенні 1 мл 0,1% розчину рауседил надає гальмує вплив на підкіркові центри мозку і сприяє зниженню рівня катехоламінов- введення 1 мл 0,1% розчину рауседила вже через 30-50 хв знижує артеріальний тиск, викликає виражений седативний ефект, іноді сон. Одночасно спостерігаються деякі ознаки поліпшення мозкової гемодинаміки. При відсутності достатнього терапевтичного ефекту ін`єкції рауседила можна повторювати через 6-8 год і одночасно призначати всередину гіпотензивні препарати.
Однак навіть найнадійніше купірування мозкових кризів у хворих на гіпертонічну хворобу резерпином не попереджає їх повторного виникнення.
Клінічні і експериментальні дані ряду авторів (В. Н. Хаютін, 1964- І. Е. Кісін, 1966- Е. В. Еріна, 1973, і ін.) Свідчать, що в природних умовах неврогенниі тонус судин підтримується импульсацией з центрів до судин з частотою до 1 Гц. У період гіпертонічного кризу для розвитку максимального спазму судин пульсація з центру доходить до 10 Гц-встановлено також, що резерпін блокує імпульси з симпатичних нервів тільки в межах 0,5-2 Гц. Отже, мабуть, цим можна пояснити випадки недостатнього терапевтичного дії резерпіну при гіпертонічних кризах.
При введенні великих доз (2,5 мг) препарату можуть виникнути побічні явища: сонливість, апатія, ознаки паркінсонізму, які частіше спостерігаються в осіб похилого та старечого віку. Ін`єкції рауседила можуть загострити перебіг виразкової хвороби, підвищуючи кислотність шлункового вмісту. При лікуванні резерпіном може розвинутися депресія, аж до спроб до самогубства. Іноді депресію знімають невеликі дози кофеїну або стакан міцного чаю, але краще в таких випадках відмовитися від прийому препарату.
На тлі наступаючої брадикардії іноді виникають неприємні відчуття і навіть біль в області серця.
Побічна дія резерпіну більшою мірою проявляється у хворих на гіпертонічну хворобу з надмірною масою тіла. Підшкірна основа акумулює резерпін, але стійко (на 4-6-й годині), в результаті чого він накопичується в організмі в надлишковій кількості. Важливим є його виборче накопичення в мозковій тканині.
Резерпін проникає через плаценту, впливаючи на метаболізм печінки і кишок плода. У дорослих він покращує антитоксичну функцію печінки і володіє антіатероматозним властивістю (G. Grass, 1977).
В даний час, за наявності досить великого арсеналу лікарських речовин, ефективно застосовуються при лікуванні гіпертонічних кризів, магнію сульфат все ж зберігає певну популярність серед практичних лікарів. Не слід забувати, що магнію сульфат надає заспокійливу дію на центральну нервову систему, знижує збудливість рухового центру, особливо у хворих на гіпертонічну хворобу (М. Д. Машковський, 1977).
Зниження артеріального тиску при введенні цього препарату є результатом пригнічення не тільки судинного центру, а й безпосереднім спазмолітичну впливом на гладкі м`язи судин, поліпшенням ниркового і мозкового кровотоку (Е. В. Еріна, 1973- J. Romankiewiez, 1977). Велике значення іноді набуває дегідратаційні властивість магнію сульфату, особливо при лікуванні гіпертонічних кризів, що протікають з явищами енцефалопатії, що супроводжується вираженим головним болем (Е. В. Еріна, 1973). Вводять магнію сульфат у вигляді 20-25% розчину по 5 10-20 мл внутрішньом`язово і внутрішньовенно (М. Д. Машковський, 1977). При внутрішньовенному введенні препарат більш ефективний, ніж при внутрішньом`язовому. При цьому потрібно пам`ятати, що внутрішньовенне введення магнію сульфату створює в крові високу концентрацію магнію, іноді приводить до хвилеподібний диханню, дихальним паузам і навіть зупинки дихання. Тому завжди слід мати напоготові його антидот - розчин кальцію хлориду, щоб при перших проявах порушень такого типу негайно ввести його через ту ж голку. Магнію сульфат має перевагу перед папаверину гідрохлоридом і дибазолом в тих випадках, коли відзначаються прояви лікворної гіпертензії, що супроводжується болісною головним болем. При гіпертонічних кризах магнію сульфат благотворно впливає на електролітний баланс, зменшуючи виділення іонів калію (А. А. Фоміна, 1969). Якщо після введення магнію сульфату гіпотензивний ефект недостатній, рекомендується додатково призначати салуретики, препарати раувольфії (Е. В. Еріна, 1973).

Відео: Симптоми гіпертонічного кризу!

При внутрішньом`язовому застосуванні магнію сульфату нерідко бувають абсцеси. У зв`язку з цим запропонований ректальний метод введення 100 мл 5% розчину (Б. Є. Вотчал, 1965). При такому способі введення відзначається зниження тиску спинно-мозкової рідини, що пояснюється рефлекторним його впливом. Ректальне введення магнію сульфату більш ефективно, ніж внутрішньом`язове.

У випадках, коли гіпертонічні кризи супроводжуються порушенням гіпоталамуса і вегетативні пароксизми травмують психіку хворих, при появі страху, тривоги і занепокоєння, велике лікувальне значення має заспокійливу слово лікаря. Таким хворим показані ін`єкції аміназину (2,5% розчин 1 - 2 мл внутрішньом`язово або внутрішньовенно з 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Препарат ефективний при гіпертонічних кризах I і II виду. При цьому слід пам`ятати, що аміназин, різко знижуючи артеріальний тиск, може викликати гіпотензію, яка важко піддається корекції. Препарат має адренолитическими властивостями, зменшує або навіть повністю усуває підвищення артеріального тиску, викликане адреналіном і адреноміметичними речовинами, зменшує проникність капілярів (М. Д. Машковський, 1977).
При застосуванні аміназину достовірно знижуються ОПС і середній артеріальний тиск з одночасним підвищенням ударного і хвилинного обсягу, причому останній підвищується достовірно у хворих з гіпертонічним кризом (А. П. Голіков і співавт., 1976). Після внутрішньовенного введення аміназину зазначалося статистично недостовірне збільшення частоти пульсу. За спостереженнями авторів, гіпотензивний ефект при внутрішньовенному введенні аміназину проявляється ступенеобразно зниженням артеріального тиску. Його дія починалося відразу після надходження в кров і досягало максимуму через 10-15 хв. Протягом наступних 10 хв артеріальний тиск зберігався на певному рівні, потім наступало повторне, незначне його зниження.
При внутрішньом`язовому введенні аміназину максимальне зниження підвищеного вихідного артеріального тиску зазначалося через 30-40 хв. Гіпотензивний ефект тривав протягом кількох годин.
Для купірування гіпертонічних кризів В. М. Тарнакін (1972) рекомендує внутрішньовенне введення лікарської суміші: дибазола - 4 мл 0,5% розчину, платифиллина гидротартрата - 1 мл 0,2% розчину і аміназину - 0,5-1 мл 2,5 % розчину. Лікувальний ефект наступав після введення 12-20 мл лікарської суміші, через 10-15 хв досягалося виразне зниження артеріального тиску, такої його рівень зберігався протягом 12 год. Дана методика лікування гіпертонічних кризів не вимагає застосування великих доз гіпотензивних препаратів, доступна для застосування в будь-яких умовах.
Разом з тим аміназин погіршує різні функції печінки. При вживанні препарату можуть виникати лейкопенія та агранулоцитоз, алергічні реакції і дерматит. Тому тривалий час його застосовувати не рекомендується.

У патогенезі гіпертонічного кризу велике значення має підвищення функціональної активності адренергічної системи (Т. Д. Большакова, 1973- Е. В. Еріна, 1975- І. К. Шхвацабая, 1982, і ін.). Для купірування гіпертонічних кризів та гіпертензивних реакцій деякі автори (Ю. В. Аншелевіч, 1973- Е. В. Еріна, 1975- Н. С. Селюжіцкій, 1977- Ф. І. Комаров і співавт., 1978- М. Fernandes, К . Kim, 1974, і ін.) застосовували медикаментозні засоби, які знижують підвищену активність симпатико-адреналової системи. До таких препаратів відноситься дроперидол, володіє нейролептическим і альфа-адреноблокирующим ефектом. В даний час він широко застосовується в кардіологічній клініці при лікуванні кардіогенного шоку, набряку легенів (Е. І. Чазов, 1970 А. С. Сметнев, 1971- Н. В. Лебедєва і співавт., 1978- Е. В. Еріна, 1981, і ін.). Дроперидол є, за даними P. Janssen (1963), більш сильним нейролептическим засобом, ніж аміназин (хлорпромазин). На центральну нервову систему він надає психомоторне-седативну і протиблювотну дію. Дроперидол навіть в малих дозах знімає викликається апоморфіном і амфетаміном занепокоєння, рухове збудження, затримує блювотний дію апоморфіну в 1000 разів інтенсивніше, ніж аміназин, і в 20 разів інтенсивніше галоперидолу (P. Janssen, 1965).

Нейролептическое властивість дроперидола, що володіє також болезаспокійливу властивість (P. Admiral і співавт., 1965 Н. Aranson і співавт., 1970), відсутність при цьому несприятливої реакції серця і дихальної системи робить його придатним для проведення нейролептической аналгезії.
Дроперидол помірно знижує ОПС, має виражену протиаритмічних властивістю, пригнічує судинозвужувальнудію катехоламінів, благотворно впливає на функцію вегетативної нервової системи, зменшує психомоторне збудження. Він ефективний у комплексі з серцевими глікозидами при гіпертонічного кризу, що супроводжується нападами серцевої астми (Г. Ковач, 1977). Препарат не впливає на функцію паренхіматозних органів (нирки, печінка), чим вигідно відрізняється від аміназину.
З метою купірування гіпертонічного кризу ми застосовували внутрішньовенно 26 хворим дроперидол в дозі 5 мг в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Вік хворих коливався від 30 до 55 років, жінок було 17, чоловіків - 9. Напередодні застосовуються лікарями швидкої медичної допомоги ін`єкції папаверину гідрохлориду, резерпіну (рауседила) та інших засобів достатнього терапевтичного ефекту не чинили.
При надходженні хворих у стаціонар спостерігалася характерна клінічна симптоматика: високий артеріальний тиск - 24,0 / 14,7-32,0 / 17,3 кПа (180 / 110-240 / 130 мм рт. Ст.), Головний біль, запаморочення, почуття страху, тахікардія, оніміння кінцівок, часте і рясне сечовипускання. Пульс прискорений, іноді виникали напади пароксизмальної тахікардії.
Після внутрішньовенного введення 5 мг дроперидола в перші 10 хв артеріальний тиск вимірювався на 2, 3, 5 і 10-й хвилині і потім протягом 30 хв-вимірювання проводили через кожні 5 хв, постійно перевіряли ЧСС і динаміку клінічних симптомів.
Під впливом одноразового внутрішньовенного введення 5 мг дроперидола у хворих, що знаходяться в стані кризи, достовірно знижувався систолічний та діастолічний артеріальний тиск, ЧСС зменшувалася на 10-20 уд. / Хв.
Дані РЕГ також вказували на зниження тонусу мозкових судин і нормалізацію мозкового кровонаповнення.
Якщо дроперидол купировал гострий гіпертонічний криз, продовжували подальше лікування гіпертонічної хвороби за допомогою препаратів зміїної, або метилдофа (допегита), або їх комбінацій, в окремих випадках при лікуванні використовували інші гіпотензивні препарати (адренергічні блокатори, симпатолітики). У 4 хворих зниження артеріального тиску було короткочасним і вже через 15-25 хв воно починало знову підвищуватися.
Особливо виразне ефективну дію дроперидол надавав на хворих, які перебувають в стані несвідомого страху, тривоги. Спостерігалося також його протинудотну і протиблювотну дію. Паралельно зниження артеріального тиску у хворих зменшувалися або зникали головний біль, запаморочення, тахікардія.
У 7 хворих артеріальний тиск знизився недостатньо, клінічна симптоматика також змінювалася мало. Неефективність проведеного лікування дроперидолом, з найбільшою ймовірністю, пов`язана з вираженим атеросклерозом у цих хворих, недостатністю кровообігу, порушенням функції нирок і т. Д.
При лікуванні дроперидолом ми рідко спостерігали побічні його явища. Тільки 8 хворих скаржилися на млявість, сонливість, пригніченість. Препарат не викликав алергічного побічної дії.
Таким чином, дроперидол є ефективним, швидкодіючим засобом для купірування різних варіантів перебігу гіпертонічних кризів, особливо протікають з чіткими явищами симпатикотонии.
Препарат можна широко використовувати в умовах швидкої допомоги для лікування гіпертонічних кризів, що має значення для профілактики мозкових, серцевих і ниркових ускладнень.
У терапії гіпертонічних кризів, що супроводжуються гипоталамическими розладами, особливе місце займають антиадренергические речовини, які здатні зменшувати або повністю блокувати вплив симпатичної іннервації на ефекторні органи (Н. А. Кудрін, 1977).
Вперше R. Ahlquis (1948) описав адренотропние рецептори, під якими розуміються структури, що знаходяться в м`язових і секреторних клітинах, порушувані норадреналином і адреналіном. Розрізняють альфа- і бета-адренорецептори. В одному і тому ж органі вони виконують протилежні функції. Порушення альфа-адренотропних рецепторів викликає скорочення кругових м`язів і звуження просвіту судин, розширення зіниці і розслаблення кишок. Порушення бета-адренотропних рецепторів призводить до розширення судин, розслаблення сечоводів і м`язів бронхів, стимулює функцію міокарда. Завдяки механізму взаємних протилежних впливів в межах блокатори однієї тканини можлива регуляція її функції. У серці і бронхах бета-адренорецептори виконують збудливу функцію, в результаті чого можлива струнка регуляція і мобілізація діяльності цілого організму. Наприклад, при бігу, завдяки виділенню норадреналіну і адреналіну, серцевий м`яз скорочується швидше, артеріальний тиск підвищується, розширюється просвіт бронхів, посилюється обмін речовин. Норадреналін збуджує переважно альфа-адренорецептори, изадрин-бета-адренорецептори- адреналін - одночасно альфа- і бета-адренорецептори.
Після наукового обгрунтування існування адренотропних рецепторів успішними виявилися пошуки адреноблокуючу речовин, які вибірково могли б пригнічувати чутливість цих утворень до норадреналіну і адреналіну. Були отримані сполуки, які блокують альфа-адренорецептори. (Фентоламін, тропафен, дигідроерготамін та ін.). Блокатори альфа-адренорецепторів зменшують або усувають судинозвужувальний ефект, що виникає при подразненні симпатичних нервів або в результаті впливу катехоламінів. У зв`язку з цим вони знайшли застосування в якості судинорозширювальних і гіпотензивних засобів.

Більш широке застосування отримав фентоламин (регітін, дібазін). Як адреномиметик, він володіє блокуючим властивістю, вибірково впливає на альфа-адренорецептори, в результаті чого нівелюється збудливий ефект адреналіну. Блокада судинозвужувальних адренергічних імпульсів веде до зняття спазмів, розширенню периферичних судин і в більшій мірі - артеріол і прекапилляров, завдяки чому поліпшується кровопостачання органів.
Хоча артеріальний тиск під впливом фентоламина знижується швидко і на значну величину, проте, для лікування гіпертонічної хвороби альфа-адреноблокатори виявилися непридатними через стислості гіпотензивної дії. Найбільш доцільно для купірування гіпертонічного кризу застосовувати метансульфонат фентоламина (Е. В. Еріна, 1973- В. С. Смілянський, 1973, і ін.). В цьому випадку його вводять внутрішньом`язово або внутрішньовенно по 1 мл 0,5% розчину, після чого артеріальний тиск швидко знижується, поліпшується самопочуття хворих.
Введення фентоламина для купірування гіпертонічного кризу або з метою діагностики феохромоцитоми завжди таїть в собі загрозу надмірного зниження артеріального тиску. Тому завжди необхідно мати в готовому вигляді такі препарати, як мезатон і норадреналін, що підвищують артеріальний тиск.
Фентоламин протипоказаний при виражених органічних змінах серця і судин, а також при інфаркті міокарда.
При лікуванні фентоламіном можуть виникати тахікардія, запаморочення, іноді - нудота, блювота, пронос, почервоніння шкіри, набряк слизової оболонки порожнини носа, зрідка - ортостатичний колапс. У цих випадках необхідно зменшити дозу препарату або відмінити його.
Для встановлення індивідуальної реакції та переносимості фентоламина слід попередньо виявити дію малих доз його на організм. Після ін`єкції препарату хворий повинен лежати в ліжку не менше 2 год.
З метою купірування гіпертонічних кризів можна також іноді користуватися тропафеном, який активніше фентоламина, блокує альфа-адренореактівниє системи, знімає пресорну дію норадреналіну, адреналіну і мезатона, розширює периферичні судини і знижує артеріальний тиск. Для зняття гіпертонічного кризу внутрішньом`язово вводять 1-2 мл 2% розчину тропафена, після чого артеріальний тиск швидко знижується на 5,3 / 2,7 кПа (40/20 мм рт. Ст.) І більше.
Побічні явища: ортостатична артеріальна гіпотензія, тахікардія, запаморочення, сухість у роті, запор, порушення гостроти зору.
З протівоадренергіческіх коштів певне місце в лікуванні гіпертонічних кризів займає вітчизняний альфа-адреноблокатор пирроксан, гіпотензивний ефект якого пов`язаний з вираженим зниженням ПС судин і зменшенням активності симпатико-адреналової системи (М. Д. Машковський, 1977- Е. В. Еріна, 1981- І . К. Шхвацабая, 1982, і ін.). Пірроксан пригнічує надмірне збудження ядер заднього відділу подбугровой області. Відомо, що гіпоталамус регулює функції вегетативної нервової системи і інтеграцію вегетативної і соматичної діяльності під впливом впливу факторів зовнішнього середовища. Крім того, ядерні освіти гіпоталамуса забезпечують симпатичний і парасимпатичний характер відповідних реакцій організму, тому при їх ураженні можуть виникати гипоталамические кризи. Залежно від того, які освіти гіпоталамуса найбільше уражаються, криз може носити вагоінсулярние або симпатоадреналову спрямованість.
Вазодилататорного реакція на пирроксан в експерименті обумовлена як його безпосереднім впливом на перфузованої судини, так і через механізми регуляції судинного тонусу (М. Д. Гайовий, 1980).
За свідченням Д. І. Панченко (1962), Н. І. Гращенкова (1964), Д. Г. Шефера (1971), Е. В. Ерін (1977) та інших дослідників, при гіпертонічній хворобі різке збудження гіпоталамічних структур і декомпенсація механізмів, що регулюють діяльність серцево-судинної системи, обумовлюється неспроможністю захисно-пристосувальних відділів центральної нервової системи. Постійна дисфункція діенцефальних-вегетативних центрів створює особливо сприятливі умови для розвитку гіпертонічного кризу, так як поразку вищих вегетативних центрів адаптації різко знижує пристосувальні можливості організму до різних змін зовнішнього середовища. Гіпертонічний криз у таких хворих завжди підсилює вже наявні гіпоталамічні порушення і проявляється типовою картиною діенцефального пароксизму. Пірроксан здатний пригнічувати перезбудження ядерних структур гіпоталамуса і тим самим купірувати розвиток церебрального гипоталамического кризу.
У випадках, коли гіпертонічний криз супроводжується психічними порушеннями, що перебігають з тривожно-депресивним синдромом, пирроксан може бути препаратом вибору.
Препарат призначають всередину, під шкіру, внутрішньом`язово і внутрішньовенно. При важких приступах парентерально вводять 10-20 мг препарату 1-2 рази на добу. Одночасно дають 1-2 таблетки всередину. Термін лікування - 5-6 днів. Внутрішньовенно вводять 2 мл 1% розчину препарату в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду повільно протягом 3-5 хв. При цьому контролюють артеріальний тиск на іншій руці, а також після закінчення введення, через 10-20-30 хв. Про ефективність препарату ми судили на підставі динаміки клінічної картини гіпертонічного кризу, зниження систолічного і діастолічного артеріального тиску до оптимальних для кожного хворого величин, визначали ЧСС.
В умовах стаціонару ми спостерігали 36 хворих, які були доставлені каретою швидкої медичної допомоги- жінок було 27, чоловіків - 9, вік коливався від 28 до 60 років, гіпертонічний криз виник на тлі гіпертонічної хвороби I стадії у 11 хворих, II стадії - у 25 , III стадії - у 1 хворого-тривалість кризу до початку надання невідкладної допомоги була у 26 хворих до 5 ч, у 10 хворих - до 8 год.
Хворі скаржилися на головний біль, запаморочення, серцебиття, біль в області серця стискає характеру, відчуття нестачі повітря, похолодання кінцівок, тремтіння, збудження, відчуття страху, нудоту, іноді - блювання. Артеріальний тиск коливалося від 21,3 / 13,3 до 34,7 / 18,7 кПа (160 / 100- 260/140 мм рт. Ст.). Спостережувані кризи можна було віднести до вегетативно-судинним (I виду, по Н. В. Ратнер і співавт.), У 4 осіб криз супроводжувався транзиторним порушенням мозкового кровообігу (криз II виду).
У більшості хворих вже при введенні 1/3 дози пирроксана внутрішньовенно стан покращився, знизилося систолічний та діастолічний артеріальний тиск, зменшилася ЧСС. У 31 з 36 хворих вже через 5-10 хв спостерігалося купірування гіпертонічного кризу, у 5 хворих гіпотензивний ефект був незначним, що викликало необхідність додаткового введення інших лікарських засобів.
Внутрішньом`язові і внутрішньовенні ін`єкції пирроксана не тільки знижували артеріальний тиск, але і припиняли вегетативно-судинні пароксизмальні реакції. Великі дози препарату здатні викликати ортостатичну гіпотензію, тому краще невеликі дози його поєднувати з іншими гіпотензивними препаратами. При цьому необхідно враховувати, що раптова відміна пирроксана може спровокувати повторне розвиток гіпертонічного кризу.
Не рекомендується спільний прийом пирроксана з резерпіном і його аналогами, метилдофа, так як це може посилити стенокардію, брадикардию, привести до почастішання гіпоталамічних нападів і погіршення мозкового кровообігу. У окремих хворих спостерігаються індивідуальна непереносимість препарату та розвиток побічних явищ навіть від прийому мінімальної дози. Пірроксан протипоказаний при важких формах атеросклерозу з вираженою стенокардією, явищами серцевої недостатності, а також порушенням мозкового кровообігу.
Таким чином, пирроксан, особливо при внутрішньовенному введенні, є ефективним засобом лікування гіпертонічних кризів, він добре переноситься хворими. Лікарі, проте, повинні завжди стежити за появою можливих побічних реакцій, поєднувати препарат з іншими лікарськими засобами з метою попередження непередбачених ускладнень.
В даний час бета-адреноблокатори (анаприлін і його аналоги) широко застосовуються як гіпотензивні засоби і ефективні препарати для лікування ішемічної хвороби серця (ІХС). За даними літератури (А. А. Дубинський, С. В. Лебедєва, 1970 А. А. Михайлов, 1975- А. П. Голіков і співавт., 1975- А. Н. Кудрін, 1977- В. К Бобков , 1977- L. Wolf, 1974 Н. Waol-Manning, 1975- В. Prichard, С. Owens, 1980, і ін.), вони пригнічують функцію бета-блокаторів та гальмують дію адреналіну, пов`язане з порушенням бета-адреноблокатори ( почастішання і посилення серцевих скорочень, розслаблення гладких м`язів судин і бронхів). Зменшуючи збудливий вплив симпатичної стимуляції на серце, ці препарати урежают пульс і знижують потребу кисню міокардом. Дослідження (І. К. Шхвацабая і співавт., 1973- Ф. Е. Остапюк, М. Б. Бегунова, 1974- Ю. А. Се-ребровская і співавт., 1974 В. Н. Орлов і співавт., 1975 - А. А. Михайлов, 1975- Ю. Д. Шульга та співавт., 1981- Е. Andersson і співавт., 1979- CI. Seben і співавт., 1980, і ін.) показали, що блокатори бета-блокатори володіють вираженим протівогіпертензівного дією, причому, як правило, не викликають ортостатичноїгіпотензії. Терапевтична ефективність бета-блокаторів пов`язана головним чином з різноспрямованим впливом їх на різні органи і системи, які прямо чи опосередковано беруть участь в патогенезі гіпертонічної хвороби та сприяють стабілізації артеріальної гіпертензії.
Виходячи з даних літератури (Е. Б. Берхін, 1972- Л. Г. Геліс, 1983- К. Duck і співавт., 1973, і ін.), Можна зробити висновок, що гіпотензивну дію бета-блокаторів інтерпретується зменшенням серцевого викиду.
Дія бета-блокаторів направлено в основному на пресорний механізм нирок, зниження активності реніну в плазмі в результаті блокади бета-адренорецепторами юкстагломерулярного апарату (Н. А. Ратнер і співавт., 1968 Ю. Д. Шульга та співавт., 1976- L. Wolf, 1974, і ін.). Морфологічні і фізіологічні дані свідчать про наявність безпосереднього зв`язку юкстагломерулярних клітин з симпатичною нервовою системою. Від ступеня розтягування судин і роздратування механорецепторів, розташованих в стінках ниркових артеріол, залежить посилення секреції реніну. Під впливом анаприлина (Ю. Д. Шульга та співавт., 1976- С. Wening, 1973- A. Slaby і співавт., 1976- R. Ргаmond, P. Ralph, 1976- J. Laragh, 1979, і ін.) посилюється залежність між зменшенням активності реніну в плазмі та зниженням артеріального тиску. За даними L. Hansson (1973), Е. Laham (1979), у хворих з нормальним і зниженим вмістом реніну в плазмі крові артеріальний тиск під впливом анаприлина також знижується. У цих випадках препарат, можливо, блокує в центральній нервовій системі бета-адренорецептори, підсилює дію ендогенного норадреналіну на альфа-рецептори зони nucleus tractus solitarius довгастого мозку з подальшим гальмуванням активності симпатичної частини вегетативної нервової системи. Секреція реніну зменшується при гальмуванні центральних симпатичних імпульсів, а також за рахунок місцевої блокади юкстагломерулярних клітин.
Отже, основними показаннями до застосування бета-блокаторів, як протівогіпертензівного засобів, є гіпертонічний криз, що протікають зі схильністю до збільшення серцевого викиду (гіперкінетичний тип кровообігу), а також з підвищеною активністю реніну в плазмі. Поряд з цим, препарати бета-блокаторів особливо показані хворим з високою активністю симпатичної частини вегетативної нервової системи, гіпертонічний криз яких поєднується зі стенокардією або тахікардією, порушенням серцевого ритму, а також у випадках, коли застосування інших протівогіпертензівного препаратів викликає ортостатичну гіпотонію.
При наданні невідкладної допомоги хворим, у яких гіпертонічний криз супроводжується тахікардією або різними порушеннями ритму, необхідно ввести анаприлин (обзидан) внутрішньовенно, струменево, в дозі 5 мг в 10-15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Ін`єкцію слід робити повільно - 1 мг в 1 хв-в разі потреби після 5-хвилинної паузи - повторне введення 1 мг препарату до настання ефекту під пильним контролем артеріального тиску і, по можливості, одночасного запису ЕКГ. Максимальна доза анаприлина 5 мг. Передозування, що виражається сильною брадикардією і артеріальною гіпотензією, виникає в зв`язку з переважанням функції блукаючого нерва і усувається внутрішньовенною ін`єкцією 1 мг атропіну сульфату.
Як показали наші дослідження, бета-адреноблокатори мають гіпотензивний ефект вже в перші хвилини внутрішньовенного введення. Максимум дії настає через 30 хв і зберігається від декількох годин до однієї доби. Найбільш значно знижується систолічний артеріальний тиск і в меншій мірі - діастолічний. Для попередження виникнення повторних кризів відразу після купірування його призначають анаприлін усередину до 0,06-0,12 г в день.
З метою купірування гіпертонічного кризу нерідко застосовують окспренолол (тразикор, коретал), який надає специфічне гальмівну дію на симпатичні бета-адренорецептори серця аналогічно анаприліну, але на відміну від нього не має негативну інотропну впливом на серце. Відомо, що серцеві бета-адренорецептори симпатичної частини вегетативної нервової системи мають стимулюючий вплив на серце. Гальмування їх призводить до уповільнення серцевого ритму, зменшення споживання кисню міокардом, до зниження артеріального тиску. Окспренолол найбільш ефективний при синусової і пароксизмальної надшлуночкової тахікардії, він чинить менший вплив при екстрасистолії. Тому препарат з успіхом можна застосовувати у хворих гіпертонічним кризом з супутніми тахікардією або пароксизмальної тахиаритмией, больовим синдромом в області серця.
Дозу окспренолона слід встановлювати індивідуально. Лікування починають з 1 таблетки (0,02 г) 2-4 рази на день. У хворих гіпертонічним кризом гіпотензивний ефект досягають при призначенні 0,1-0,12 г препарату в день.
При лікуванні хворих гіпертонічним кризом, що супроводжується стенокардією, бажано окспренолол комбінувати з іншими протівогіпертензівного препаратами і, в першу чергу, з Діхлотіазід, метилдофа, які в комплексі покращують мозковий кровообіг, обмінні процеси в міокарді і знижують ОПС, приводячи до вираженого гіпотензивним ефекту.
Блокатор адренергічних бета-рецепторів пиндолол (віскі) - один з найбільш ефективних гіпотензивних препаратів, що застосовуються при гіпертонічній хворобі (І. П. Замотаєв і співавт., 1975- Е. В. Еріна, Н. 3. Басішвілі, 1978- A. Blowers , W. Maelay, 1977- G. Frithz, 1977- J. Marphy, 1977, і ін.), використовується також для купірування гіпертонічних кризів (А. П. Голіков і співавт., 1978). Препарат блокує стимуляцію бета-адреноблокатори серця і не впливає на периферичний кровообіг.
Для купірування гіпертонічного кризу внутрішньовенно вводять 1 міліграм пиндолола в 20 мл 5% розчину глюкози. Вже через 5 хв спостерігається достовірне зниження артеріального тиску, причому максимальне систолічний тиск знижується на 2,67 10,7 кПа (20-80 мм рт. Ст.) - Діастолічний - на 1,33-5,33 кПа (10-40 мм рт. ст.- А. А. Горбаченко та співавт., 1979). Клінічно майже у всіх хворих поліпшується самопочуття, зникають головний біль, запаморочення, нудота, збудження.
У порівнянні з анаприліном пиндолол кілька меншою мірою урежаєт пульс, що, можливо, пов`язано з фармакодинамическими особливостями препарату. Згідно зі спостереженнями А. П. Голікова з співавторами (1976), помітне уражень пульсу після введення анаприлина при кризі наступало в 1-у хвилину, тоді як після введення пиндолола - через 2-5 хв.
Механізм лікувальної дії пиндолола при гіпертонічного кризу, очевидно, аналогічний такому обзидана і пов`язаний зі зменшенням серцевого викиду. Швидкий гіпотензивний ефект внутрішньовенного введення пиндолола особливо помітний, якщо криз протікає на тлі підвищеної симпатико-адреналової активності зі значним збільшенням серцевого викиду, тобто при гіперкінетичному типі кризу, що найбільш характерно для ранніх стадій гіпертонічної хвороби (Е. В. Еріна, Н. 3 . Басішвілі, 1978).
Побічні явища, які виникають при застосуванні пиндолола, не відрізняються від таких, що зустрічаються при прийомі інших бета-блокаторів.
В період лікування Піндолол хворих з гіпертонічним кризом, що протікає з серцевою недостатністю, необхідно додатково застосовувати препарати наперстянки. При призначенні більш високих доз препарату слід часто контролювати артеріальний тиск, пульс. Хворим з такими супутніми захворюваннями, як бронхіальна астма або цукровий діабет, пиндолол протипоказаний.
Гіпертонічний криз, які поєднуються з бронхіальною астмою, серцевою недостатністю, вираженою брадикардією, з порушенням передсердно-шлуночкової провідності або повної поперечної блокадою серця, не підлягають лікуванню бета-адреноблокаторами.
Таким чином, сучасне лікування хворих на гіпертонічну хворобу, в тому числі гіпертонічних кризів, бета-адреноблокаторами ефективно і його потрібно розглядати як значне досягнення медичної науки. Разом з тим нерідко виникають побічні явища і зміни в окремих органах і системах, що вимагає від лікаря ретельного аналізу всієї клініки і симптоматики, виявленої при обстеженні хворих з гіпертонічними кризами.
Для лікування гіпертонічної хвороби та гіпертонічних кризів застосовуються і прямі вазодилататори - апрессин (гідралазин, апресолін, непрасол, депрессан, біназін). Спочатку велике значення надавали центральному його дії, проте
виявилося, що основним фармакодинамическим властивістю препарату є вплив на м`язовий тонус судин.
За даними Е. В. Ерін (1973), Е. Freis (1969), апрессин при внутрішньовенному введенні викликає повільне (через 20-60 хв) зниження артеріального тиску, що триває близько 6 ч. Поряд зі зниженням ОПС підвищується серцевий викид за рахунок збільшення його УО і ЧСС, зменшується тонус судин нирок. Збільшення ниркового кровотоку, як правило, відповідає зростанню серцевого викиду, що пояснюється активацією симпатичної частини вегетативної нервової системи і носить рефлекторний характер. Безпосереднє розслаблюючий вплив апрессина на гладкі м`язи судин викликає розширення просвіту артеріол і прекапілляров- зниження тонусу посткапілярних вен виражена слабше. Підвищення гідростатичного тиску в капілярах, збільшення їх проникності і вихід частини рідини з судинного русла в тканини зменшує об`єм циркулюючої плазми.
Володіючи міотропною дією, апрессин у хворих на гіпертонічну хворобу знижує ОПС, значно покращує нирковий і мозковий кровообіг (Б. Є. Вотчал, 1965).
За даними Р. А. Чарчоголян (1980), після внутрішньовенного введення непрессола хворим в період гіпертонічного кризу (зі швидкістю 1 мг / хв) гіпотензивний ефект виникає на 5-10-й хвилині і досягає максимуму на 20-25-й хвилині, а після внутрішньом`язового введення такої ж кількості препарату - відповідно: на 15-20-й і 40-50-й хвилинах.
Найбільш виразний терапевтичний ефект від застосування непрессола спостерігається при неускладненому гіпертонічному кризі з гіпо- та еукінетіческій типами центральної гемодинаміки. Зниження артеріального тиску після введення препарату хворим з гіпо- та еукінетичним типами кризів супроводжувалося підвищенням показників скоротливості міокарда.
Побічні дії препарату, як правило, оборотні, найменш проявляються при внутрішньом`язовому способі введення і залежать від дози і способу застосування.
Серед наявних лікарських засобів, що застосовуються для купірування гіпертонічних кризів, використовується диазоксид, або гіперстат (А. П. Голіков і співавт., 1972, 1978- К. Arens, 1968 Th. Phillip, H. Nast, 1974- W. Sigenthaler і співавт., 1974 J. Cocemba, 1979, і ін.) - Препарат належить до похідним тіазидового ряду. Впливає на гладкі м`язи артеріол, але без діуретичної дії. Він відноситься до групи периферичних вазоділата-торів. Під впливом диазоксида швидко і значно знижується ПС кровотоку, що зменшує навантаження опором на серце, збільшуються серцевий викид і ЧСС. Терапевтична активність препарату залежить від способу його введення. При швидкому внутрішньовенному введенні диазоксида в дозі 0,3 г (за 10-30 с) артеріальний тиск знижується вже на 1-й хвилині і досягає максимуму через 4-5 хв, при введенні такої ж дози за 30 з гіпотензивний ефект затримується на 2 3 хв. Якщо до 10-й хвилині належний ефект відсутній, повторно вводять таку ж дозу препарату з більшою швидкістю. Гіпотензивну дію діазоксиду становить 2-6 ч. При повільному внутрішньовенному введенні 0,3 г препарату лікувальний ефект може взагалі не виявитися на увазі швидкого зв`язування його білками плазми.
З перших хвилин введення препарату поліпшується загальний стан хворих, зменшуються головний біль, запаморочення, зникають нудота і біль в області серця, поліпшується коронарний кровообіг.
За спостереженнями А. П. Голікова з співавторами (1978), при введенні диазоксида хворим з ЕУ і гипокинетическим типами кризу відбуваються виражене зниження артеріального тиску і майже повна нормалізація показників центральної гемодинаміки. Препарат знижує підвищений ПС і підвищує знижений в період кризи ударний і хвилинний об`єм крові, нормалізує вміст адреналіну і знижує активність калікреїн-кінінової системи крові.
Отже, діазоксид є високоефективним засобом для купірування гіпертонічного кризу.
Відзначено також істотні побічні явища при лікуванні хворих діазоксидом: нудота, блювота, ортостатичнагіпотензія. Рідше спостерігаються підвищення цукру в крові і розвиток флебіту на місці введення препарату або стенокардія з відповідними змінами ЕКГ. Препарат застосовується з обережністю у хворих з вираженим коронарним атеросклерозом (В. П. Жмуркін, 1982).
В даний час як гіпотензивний засіб використовуються препарати, які відносяться до групи антагоністів кальцію, зокрема, верапаміл (изоптин, іпроваратріл) - застосовується і при гіпертонічних кризах (Н. А. Ратнер, Ф. М. Палеева, 1973- Н. С. Селюжіцкій, 1980).
Верапаміл (изоптин) має специфічний антагонізмом по відношенню до кальцію і завдяки цьому здатний зменшувати потребу міокарда в кисні. Перешкоджаючи проникненню Са 2+ в міофібрили, він гальмує його активність. Це призводить до зниження рівня окислювально-відновних процесів в міокарді, менше енергії трансформується в механічну роботу. На відміну від бета-блокаторів, антагоністи кальцію зменшують тонус гладких м`язів в вінцевих і системних судинах. Це призводить до коронарної вазодилатації і поліпшенню постачання міокарда киснем (В. І. Метелиця, 1980).
Для купірування гіпертонічного кризу внутрішньовенно вводять 5 мг (2 мл 0,25% розчину) верапамілу в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, струменевий, протягом 2-3 хв.
Виражений гіпотензивний ефект настає вже на 1-й хвилині введення препарату. Значно знижується систолічний артеріальний тиск. Зниження артеріального тиску супроводжується урежением серцевих скорочень. У більшості хворих через 5-10 хв після введення препарату спостерігається рясне виділення сечі (Н. А. Ратнер, Ф. М. Палеева, 1973). Застосування изоптина хворим в період розвитку гіпертонічного кризу значно покращує загальне їх стан, істотно знижує систолічний та діастолічний артеріальний тиск до рівня, що наближається до звичайних цифр для кожного хворого. Поряд з цим, за спостереженнями Н. С. Селюжіцкого (1980), після введення изоптина зменшується або зникає головний біль, нормалізується гострота зору, частково або повністю купіруються стенокардичні біль, серцебиття.
Дія препарату проявляється як при гіпертонічних кризах, так і при стабільному високому артеріальному тиску. Особливо наочний терапевтичний ефект від застосування верапамілу спостерігається при гіпертонічних кризах, що протікають на тлі ІХС зі стенокардичної болем, порушенням ритму серцевої діяльності. Цінним лікувальним властивістю препарату при терапії гіпертонічних кризів є його використання при наявності супутніх явищ гострої лівошлуночкової недостатності та кризах на тлі реноваскулярной гіпертензії.
Необхідно уникати комбінації верапамілу з бета-адрено-блокаторами через небезпеку потенціювання негативного інотропного ефекту та розвитку гострої серцевої недостатності (при внутрішньовенному введенні). З обережністю потрібно його застосовувати в гострій стадії інфаркту міокарда. Не слід призначати препарат при синдромі слабкості синусового вузла.
За останні роки для купірування гіпертонічних кризів все частіше використовується фенігідін (ніфедипін, коринфар). Препарат відноситься до антагоністів кальцію, основним властивістю його є гальмування збудження і скорочення м`язів судин і міокарда. Згідно з даними ряду авторів (В. С. Гасилин, Н. М. Куликова, 1984- Е. Wolff, F. Neubauer, В. Schikora і співавт., 1985 К Schefer, R. Nowak, 1985, і ін.) , основним механізмом дії фенігідіна є блокування струму Са2 + через мембрану гладких клітин артерій. Антагоністи кальцію, як передбачається, здатні вибірково гальмувати входження його всередину клітини міокарда і м`язів судин, перешкоджати вивільненню кальцію з внутрішньоклітинних депо. Крім того, фенігідін розширює периферійні судини, знижує ПС, зменшує артеріальний тиск і збільшує УО серця. При цьому рефлекторно підвищується ЧСС, що, поряд зі збільшенням УО, сприяє підвищенню МО серця. Те, що відбувається при цьому селективне розслаблення м`язів артерій є основою антігіпотензівного дії антагоністів кальцію. Разом з тим допускається субтильна інтерференція з скороченням судин, якому сприяє послесінаптіческіе альфа-2-адренорецептори. Внаслідок цього, антагоністи кальцію послаблюють альфа-2-скорочувач-ний компонент судин ендогенних катехоламінів.
Для купірування гіпертонічного кризу фенігідін призначали під язик по 10 мг до повного його розчинення. Отримані нагий ми клінічні дані підтвердили результати досліджень інших авторів (І. П. Бондаренко та співавт., 1985 Е. Wolff і співавт., 1985 F. Mazza і співавт., 1985, і ін.). Виражене зниження артеріального тиску спостерігалося вже через 15-30 хв і гіпотензивний ефект реєструвався, як правило, протягом 6-8 ч. У більшості хворих артеріальний тиск знижувався до нормальних величин і спостерігалося виразне зникнення суб`єктивних проявів гіпертонічного кризу. Одночасно зникали або помітно зменшувалися головний біль, нудота, блювота, серцебиття і біль в області серця. Після лікування фенігідін помітно поліпшувалося мозковий кровообіг.
Позитивною властивістю препарату є швидкий початок дії з порівняно тривалим терапевтичним лікувальним ефектом, при відсутності в подальшому гіпотензії.
У випадках, коли в період гіпертонічного кризу виникає життєва необхідність в швидкому зниженні артеріального тиску, застосовується натрію нітропрусид (ніпрід).
Гіпотензивний ефект натрію нітропрусиду при внутрішньовенному введенні обумовлений розширенням периферичних судин і зниженням ПС, а також прямою дією на судинну стінку артеріол і судини венозної системи (В. І. Метелиця, 1980 R. Wilbrand і співавт., 1970 J. Nemen і співавт ., 1980). При тривалій інфузії (прийом препарату всередину не надає гіпотензивної дії) артеріальний тиск знижується в перші 2-5 хв, однак через 5-15 хв після введення воно повертається до вихідного рівня. Ступінь зниження артеріального тиску залежить від швидкості введення і концентрації натрію нітропрусиду в крові. Керована гіпотензія при гіпертонічного кризу досягається при внутрішньовенної ін`єкції препарату зі швидкістю 60-120 мкг в 1 хв. Дуже важливим є витримування сталості швидкості введення, так як найменші відхилення ведуть до коливань артеріального тиску, що загрожує колапсом. Тому бажано вводити препарат в підключичну вену, а при ін`єкції в ліктьову вену повинна бути забезпечена нерухомість руки (В. П. Жмуркін, 1980). Розчин натрію нітропрусиду готують з розрахунку 0,05 г препарату в 250 мл 5% розчину глюкози. Початкова швидкість введення - 5 кап / хв, це кількість є пробним і недостатнім для зниження артеріального тиску, потім швидкість введення препарату підвищують до 7-15 кап / хв при безперервному контролі за артеріальним тиском. Перевищення швидкості введення ліків викликає різке зниження артеріального тиску, серцебиття, жар в тілі, біль за грудиною, слабкість, збудження і навіть блювоту.
Натрію нітропрусид нерідко порушує тонус мозкових судин, який буває змінений в період кризи (про що свідчать дані РЕГ-дослідження), аналогічно нітрогліцерину, що характеризується патологічним розвитком артеріовенозних анастомозів, зниженням ефективного капілярного кровотоку, перерастяжением внутрішньочерепних вен, підвищенням тиску спинномозкової рідини, зниженням опору кровотоку в судинах мозку, розвитком розпирала головного болю.
Таким чином, якщо при попередньому дослідженні виявлено клінічні симптоми, які свідчать про венозний, застої головного мозку, або, за даними РЕГ, - порушення венозного відтоку, то таким хворим з гіпертонічним кризом натрію нітропрусид протипоказаний.
Гіпертонічний криз з тяжким клінічним перебігом (кризи II виду), які проявляються порушенням мозкового або коронарного кровообігу, купіруються за допомогою транквілізаторів і гіпотензивних засобів, вазоактивних препаратів регіонарного дії. У таких випадках терапія транквілізаторами спрямована на відновлення регуляторних функцій центральної нервової системи, на усунення зриву вищої нервової діяльності і становить найважливішу частину загальної тактики невідкладного лікування гіпертонічних кризів.
Вибір гіпотензивних засобів вирішується з урахуванням швидкості досягнення ефекту, способу введення і можливого розвитку побічних явищ.
Основними лікарськими засобами при такій формі перебігу гіпертонічного кризу є: клофелін (клонідин, катапрессан, гемитон), діазоксид (гіперстат), фуросемід (лазикс). Засобами запасу є: гангліоблокатори, натрію нітропрусид, що відрізняються вираженим швидким гіпотензивний ефект (з ризиком різкого зниження артеріального тиску).
В даний час в лікуванні гіпертонічних кризів певне місце займає клофелін, який є похідним імідазоліну. Препарат проникає через гематоенцефалічний бар`єр, з чим в основному пов`язують його центральне і седативну дію, надає гальмує вплив на симпатичну частину вегетативної нервової системи (В. С. Смоленський і співавт., 1976- Е. В. Еріна, 1977- М. С. Кушаковский, 1977- Ю. Д. Шульга,
Л. П. Белінська, 1977- М. Д. Гаєв, 1980 L. Isaas, 1980, і ін.). Вважають, що гіпотензивну дію клофеліну пов`язано з впливом його на супрабульбарние структури, що здійснюють зв`язок емоційних проявів з вегетативними компонентами (А. В. Вальдман та співавт., 1978).
Існує також думка, що клофелін, впливаючи на довгастий мозок, активує барорецепторної систему організму, що викликає гіпотензивний ефект (W. Kibinder, 1977- P. Kincaid-Smith, 1980).
Клофелін належить до групи альфа-адреностимуляторов, тому його вплив на артеріальний тиск відбувається у дві фази. При швидкому (0,5-2 хв) внутрішньовенному введенні препарату підвищується артеріальний тиск (на 5-12% від вихідного рівня), виникає брадикардія, венозний тиск не змінюється.
Друга фаза характеризується поступовим зниженням артеріального тиску, яке досягає найнижчого рівня через 1-1,5 год після ін`єкції. Гіпотензивна реакція триває 2-3 ч.
При прийомі клофеліну всередину перша (гіпертензивна) фаза відсутня, тиск починає знижуватися через 30 хв, максимально знижується на 2-4-й годині, тривалість дії - 6-10 ч, середня гемодинамічнутиск тиск знижується на 29% в положенні хворого стоячи і на 22 % - в положенні лежачи.
Клофелін має слабо виражену гангліоблокірующімдією, але не порушує рефлекторної регуляції кровообігу при фізичному навантаженні, пригнічує продукцію реніну, альдостерону і катехоламінів, пригнічує перистальтику кишок і секрецію шлунка, викликає відчуття сухості в роті, іноді порушення акомодації. Обсяг циркулюючої крові, кровопостачання нирок і клубочкова фільтрація в процесі лікування суттєво не змінюються (Ю. Д. Шульга, Л. П. Белінська, 1977), що пояснюють зменшенням секреції альдостерону (G. Franklin і співавт., 1977- A. Salvetti і співавт., 1980).
Зміни гемодинаміки залежать від дози клофеліну та тривалості лікування. При введенні препарату у вену або короткочасному прийомі всередину зменшується серцевий викид, а при тривалому безперервному його застосуванні знижується ОПС (М. С. Кушаковский, 1977- W. Koniger, 1977). Виникає при цьому брадикардія пояснюється не тільки зменшенням симпатичних впливів, але і рефлекторним посиленням активності парасимпатичної частини вегетативної нервової системи (Е. В. Еріна, 1977).
При лікуванні клофеліном деякі автори спостерігали зменшення екскреції норадреналіну, адреналіну і альдостерону, а також активності реніну в плазмі (Е. В. Еріна, 1977). При гіпертонічних кризах препарат застосовують в дозі 0,075-0,15 мг.
Залежно від необхідності швидкого досягнення гіпотензивного ефекту його можна застосовувати всередину (початок дії через 30-60 хв, максимум - через 90-180 хв), внутрішньом`язово (початок ефекту через 15-20 хв, максимум - через 40- 60 хв) і внутрішньовенно з попереднім розведенням дози в 10-14 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (початок ефекту через 5-10 хв, максимум - через 30-50 хв). При швидкому внутрішньовенному введенні (за 30-60 с) гіпотензивну дію відзначається вже на 2-й хвилині. Ступінь зниження артеріального тиску залежить від дози, яка при швидкому введенні не повинна перевищувати 0,075 мг через небезпеку порушень регіонарного кровообігу на тлі різкого зниження артеріального тиску в поєднанні зі зменшенням серцевого викиду, що небажано при серцевому кризі в пізніх його фазах (Ю. В . Аншелевіч і співавт., 1978- Л. Н. Данилов, 1981- В. П. Жмуркін, 1982- D. Brand, 1980, і ін.).
За даними літератури і результатами наших досліджень, клофелін є високоефективним препаратом для купірування гіпертонічних кризів як при підвищеній симпатико-адреналової активності, так і при переважанні в клінічній картині дифузних мозкових явищ.
Для купірування кризу нерідко досить ввести 0,1 мг клофеліну повільно в вену або 0,1-0,15 мг внутрішньом`язово. При внутрішньовенному введенні препарату максимальне гіпотензивну дію настає через 10-20 хв, при внутрішньом`язовому введенні - через 20-30 хв.
Найбільш частим побічним дією клофеліну є можливість у деяких хворих додаткового зниження артеріального тиску - ортостатичнагіпотензія (в найближчі години після введення), сухість у роті, слабкість, помірна сонливість.
Не рекомендується застосовувати клофелін при важкому атеросклерозі церебральних судин, депресії, вираженої серцевої недостатності.
При всіх типах гіпертонічних кризів, особливо при загрозі розвитку набряку легенів або набряку мозку, з успіхом застосовують гангліоблокатори: бензогексоній (гексоній), пентамін, ізопрін, пірілен, дімеколін, арфонад, пахикарпин.
Бензогексоний блокує Н-холінореактівниє системи вегетативних вузлів, в результаті чого порушується проведення відцентрових нервових імпульсів з прегангліонарних на постгангліонарні нервове волокно. Одночасно пригнічує функцію клубочків нефрону і хромаффинной тканини наднирників. Порушення передачі відцентрової судинозвужувальний імпульсації на рівні вегетативних вузлів призводить до вираженого зниження артеріального тиску. Зниження тонусу вен супроводжується депонуванням крові і зменшенням навантаження на серце (Ф. П. Трінус, 1978).
Бензогексоний застосовується при стійкій прогресуючої артеріальної гіпертензії, яка не піддається лікуванню іншими гіпотензивними засобами, і особливо в період гіпертонічного кризу. Найбільш ефективний бензогексоній при лікуванні хворих гіпертонічним кризом з явищами серцевої астми, набряком легенів, а також недостатністю кровообігу і ретинопатію. При непереносимості або протипоказання до призначення інших гіпотензивних засобів він є препаратом вибору.
Ми з успіхом призначали бензогексоний 107 хворим зі стійкою артеріальною гіпертензією і змінами на очному дні, при гіпертонічному кризі, що протікає з порушеннями мозкового кровообігу минущого характеру, а також при явищах серцевої недостатності.
Препарат вводили по 1 -1,5 мл 2% розчину підшкірно або внутрішньом`язово. Після купіруваннякриза його призначали всередину по 0,1 г 3-4 рази на день. При необхідності добову дозу встановлювали за ступенем його гіпотензивної дії. Вона не перевищувала 0,6 м
При ін`єкціях бензогексоній вже через 20 хв, а при прийомі його всередину - через 40-60 хв систолічний артеріальний тиск у 55-65% хворих знижувався на 2,6-6,7 кПа (20- 50 мм рт. Ст.) І діастолічний - на 2,7-4,00 кПа (20-30 мм рт. ст.) - поліпшувалися і інші функції серцево-судинної системи.
Гіпотензивну дію бензогексоній проявляється зниженням тонусу артеріол і вен, ОПС, тиску спинно-мозкової рідини, в легеневої артерії і правому шлуночку, поліпшенням відтоку венозної крові від мозку. Отримані нами дані узгоджуються з результатами досліджень Е. В. Ерін (1973), Z. Wilson (1953) та інших вчених.
Препарат сприятливо впливає також на кровообіг у вінцевих судинах. Він може купірувати напад стенокардії та покращувати показники ЕКГ, особливо при гіпертонічних кризах.
При наявності вираженого атеросклерозу вінцевих судин слід утриматися від парентера