Показники офтальмологічного дослідження - гіпертонічний криз
Відео: Відгуки, Інфаркт міокарда, Результат як підняли на ногі.заказ 0672965546
Сторінка 13 з 24
Частими клінічними проявами гіпертонічних кризів є зорові розлади, які виникають внаслідок судинних порушень в сітківці і різних відділах мозку, що мають відношення до зорового аналізатора. Офтальмологічне дослідження хворих, які перебувають в стані гіпертонічного кризу, особливо проведене в динаміці, не тільки доповнює клінічний опис виникають синдромів, але має також істотне значення для характеристики кризів, яка ґрунтується на що виникли в цей період зміни кровообігу в системі центральної очноямковуартерії, що відображають общесосудістие зрушення і стан мозкової гемодинаміки (М. А. ДУХІН, 1961). Більшість авторів (3. Д. Кізельман, 1967- М. А. ДУХІН, 1969- Н. К. Боголєпов, 1971- G. Tibblin, 1967, і ін.) Вказують, що для офтальмологічної більш детальної оцінки потрібно комплексне дослідження функціонального стану судин сітківки: їх калібру, тиску, враховуючи при цьому рівень артеріального тиску в плечовій артерії і офтальмотонус. Суттєвим є те обставина, що регіональна система не тільки тонко реагує на будь-які країни, що розвиваються розлади мозкового кровообігу, але і відображає різний характер цих порушень. За функціональним станом судин сітківки можна судити про розвиток, ослабленні або дезорганізації мозкового кровообігу і про стан скороченої кровообігу.
Отже, дані офтальмологічного дослідження мають диференційно-діагностичне значення, хоча вони не завжди пояснюють наступаючі зорові розлади і в ряді випадків при наявності тільки незначних функціональних судинних змін в сітківці або при нормальному очному дні хворі скаржилися на порушення зору.
Судинно-мозкові порушення, що виникають в період гіпертонічного кризу, можуть протікати зі змінами очного дна, з різними формами ураження зорового нерва або при интактном його стані. Циркуляторні судинні розлади при цьому можуть бути подібні за характером, але різні в кількісному відношенні за калібром судин сітківки і артеріального тиску (3. Д. Кізельман, 1969). Характерно, що ті чи інші зміни судин і інших тканин очного дна при офтальмологічному дослідженні виявляються, як правило, у всіх хворих на гіпертонічну хворобу, тому вони є одним з найбільш достовірних ознак оцінки вираженості перебігу гіпертонічної хвороби. Е. М. Тареев (1948) вважає, що угруповання хворих за ступенем зміни очного дна більш обгрунтована, ніж по висоті артеріального тиску, яке в залежності від фізичного напруження або хвилювання може змінюватися в момент його вимірювання.
В. Н. Архангельський (1941, 1946) запропонував ступінь ураження стінок судин очного дна ділити на три стадії. Г. Ф. Ланг (1950) також вважав, що дослідження очей дає більш точне уявлення про темп і характер розвитку гіпертонічної хвороби.
Більш докладну класифікацію змін очного дна при гіпертонічній хворобі запропонував Г. Я. Сабуров (1948), який виділив чотири групи-1) короткочасний спазм артерій сітківки- 2) порушення в співвідношенні калібру артерій і вен, звивистість їх, ущільнення і нерівномірність стенок- 3 ) різке стоншення і навіть застій в дрібних венах, який виражався штопорообразной їх формою, симптомами перекреста- 4) нейроретініт.
Запропонована класифікація заснована на прогресивно наростаючих зміни очного дна, починаючи з функціонально-динамічних змін в судинах і закінчуючи подальшим розвитком органічно-деструктивних явищ з залученням тканини сітківки і диска зорового нерва.
За таким же принципом прогресивного наростання патології очного дна і переходу функціонально-динамічних змін в морфологічні побудована найбільш прийнятна класифікація Краснова, яка згодом набула найбільшого поширення. За класифікацією Краснова зміни очного дна діляться на три стадії: гіпертонічна ангіопатія сітківки, тобто функціональні зміни судин сітківки- гіпертонічний ангиосклероз сітківки, що характеризується поєднанням динамічних і склеротичних змін судин очного дна- гіпертонічна ангіопатія, коли він є зміни в судинах, тканини сітківки і в диску зорового нерва.
Найбільш часто при дослідженні очного дна на тлі рівномірного звуження артеріол спостерігаються осередкові порушення, в результаті чого судини набувають форму чоток. Така патологія пов`язана з тонічним скороченням судин, схильністю їх до спазмів, а також з атеросклеротичними структурними змінами, що зазвичай спостерігається при пізніх стадіях захворювання.
При дослідженні очного дна нерідко видно окремі відсвічує вузькі блискучі смужки (симптом срібного дроту) або широкі і жовтуваті смуги (симптом мідного дроту). Як вказує А. Л. Мясников (1965), симптом срібного дроту - посилене скорочення артеріол- симптом мідного дроту - витончення стінок судин і просвічування в них крові. Симптом срібного дроту зустрічається в більш ранніх стадіях хвороби, тоді як симптом мідного дроту характерний для більш пізнього періоду захворювання.
Суттєве значення для оцінки характеру перебігу гіпертонічної хвороби має виявлення на очному дні штопороподібних звивистих вен сітківки навколо жовтої плями (симптом Гвіста). Дуже характерним є вдавлення артерії сітківки в просвіт розширеної вени вище або нижче місця її перехрещення - симптом Салюс. Останній за своєю вираженості підрозділяється на три ступені: I - розширення вен по обидва боки перекреста- II - утворення дуги в області перекреста- III - наявність дугообразного вигину в результаті догляду вени вглиб сітківки на місці перехрещення. Як з`ясовано, симптом перехрещення пов`язаний зі здатністю розширення вен сітківки і ригідністю артерій.
При гіпертонічному кризі розширення вен сітківки обумовлено звуженням артеріол, гіпоксією їх стінок, а також нерідко застоєм, що розвивається при підвищенні внутрішньочерепного тиску.
У разі подальшого прогресування гіпертонічної хвороби і особливо при повторюваних гіпертонічних кризах з`являються більш важкі зміни на очному дні: набряклість сітківки і дисків зорових нервів, крововиливи в сітківку і утворення білих і жовтих плям, що діагностується як гіпертонічна ретинопатія (А. Л. Мясников, 1965 - Н. К. Боголєпов, 1971- Ю. С. Астахов і співавт., 1979- В. П. Жмуркін, 1982, і ін.). Такі зміни особливо характерні для хворих з швидко прогресуючим перебігом хвороби, проте зустрічаються випадки, коли явища ретинопатії фіксуються у хворих з повільним розвитком її і в пізніх стадіях. Проте чим гостріше протікають гіпертонічний криз, тим частіше зустрічається ретинопатія, яка викликається спазмами та посиленням проникності судин, а також некротичними змінами судин сітківки. При цьому слід враховувати, що набряк сітківки розпізнається по розпливчастості кордонів дисків зорових нервів, більш чітко визначається з скроневої сторони, а також за ознакою помутніння сітківки. Щоб визначити наявність крововиливів в сітківку, потрібно пильно дивитися по радіусах навколо диска і по ходу судин, де вони можуть бути дрібними, але множинними або великими, як результат тромбозу центральної вени сітківки.
Як вказує А. І. Грузин (1952), у хворих на гіпертонічну хворобу нерідко спостерігаються крововиливи в склеру.
Діагностичний інтерес представляє дослідження сліпої плями, величина якого залежить від ступеня набряклості сітківки (А. Я. Самойлов, 1952). В очній клініці розрізняють «справжнє» сліпа пляма, відповідне диску зорового нерва і «функціональний», відповідне зоні сітківки навколо диска зорового нерва, форма і розміри якого можуть звужуватися або розширюватися. І. П. Меркулов та М. Л. Калькутіна (1950) показали, що при гіпертонічній хворобі розміри сліпої плями збільшуються відповідно до рівня артеріального тиску, хоча таке відповідність не завжди підтверджується клінічним обстеженням хворих.
За даними М. А. ДУХІН (1961), в період гіпертонічного кризу виникають різноманітні типи реакцій судин сітківки з переважанням в одних випадках крововиливів, набряку, в інших - тромбозу вен, що свідчить про різноманіття патофізіологічних зрушень, які можуть спостерігатися при гіпертонічного кризу, супроводжуючи або обумовлюючи його. Переважання в кожному окремому випадку того чи іншого типу судинної реакції, яка встановлюється при офтальмологічному дослідженні, може мати суттєве значення для патогенетичної оцінки кризу і рекомендації лікування.
Велике практичне значення має вимір артеріального тиску в артеріях сітківки, яке також підвищується, як і загальне артеріальний. За Баяра, нормальний рівень систолічного тиску в центральній артерії сітківки - 8,00 ^ 9,33 кПа (60-70 мм рт. Ст.), Діастолічного - 4,00-4,67 кПа (30- 35 мм рт. Ст .). За даними М. А. ДУХІН, в період загострення гіпертонічної хвороби систолічний артеріальний тиск в артеріях сітківки набагато перевищує нормальні величини, досягаючи іноді 18,7 кПа (140 мм рт. Ст.), І діастолічний - 14,7 кПа (110 мм рт . ст.). Виявлені кампіметріческіе порушення вказують на прогресування патологічного процесу в період кризи, що призводить до розладу кровообігу і обміну речовин в центральній артерії сітківки, залежними головним чином від морфологічного і функціонального стану міжклітинної тканини сітківки (В. Н. Архангельський, 1941). У свою чергу останнім тісно пов`язане з судинною стінкою і може швидко реагувати на зміну її тонусу. У той же час під впливом нервово-рефлекторних впливів відбуваються функціональні порушення кровообігу в сітківці, які призводять до зміни морфології міжклітинної тканини і проникності судинних стінок.
Минущі скотоми і геміаноптіческіе порушення сприйняття, які проявляються в період кризи, носять функціональний характер і залежать від динамічних порушень кровообігу в судинах мозку. Розлади зору розвивалися в основному на тлі різкого головного болю, яка носила нападоподібний, пульсуючий характер, локалізувалася в лобно-орбітальної або скроневої області. Локалізація головного болю відповідає порушенню іннервації різних судин головного мозку, що становлять певну топографічну зону (А. М. Грін-штейн, 1945). Відчуття болю в очних яблуках, посилення її при русі їх відзначаються в результаті дистонічного стану очноямковуартерії, зона васкуляризації якої збігається з очній больовий зоною.
Рівномірний звуження калібру артерій сітківки, судячи за даними ряду авторів (М. А. ДУХІН, 1967- А. А. тряска, 1968, і ін.), При офтальмологічному дослідженні хворих на гіпертонічну хворобу і при кризах є частою зміною. Найбільш точним способом вивчення калібру судин сітківки є каліброметрія.
В даний час найбільш широке поширення отримав метод каліброметріі за допомогою стандартного гвинтового мікрометра, що застосовується в якості насадки до мікроскопа великого безрефлексного офтальмоскопа, запропонованого І. А. Велляром (1960). У хворих на гіпертонічну хворобу калібр артерій коливався від 60 до 134 мкм при середній величині - 95 мкм (при нормі від 80 до 107 мкм) - калібр вен - від 114 до 210 мкм, при середній величині-160 мкм (в нормі - від 114 до 160 мкм, при середній велічіне- 135 мкм).
Зорові розлади під час гіпертонічного кризу виражалися у вигляді різних фотопсий, випадання полів зору, метаморфопсій, іноді у вигляді зміни забарвлення навколишніх предметів. Найбільш часто хворі скаржилися на мелькання перед очима зірок, іскор, полум`я, диму, що рухаються фігур, іноді у хворих виникала сітка або «туман» перед очима, що заважають чіткому сприйняттю навколишніх предметів, або з`являлося відчуття розпливчастості контурів предметів (Р. А. Ткачов, 1960).
Як уже зазначалося, у окремих хворих під час гіпертонічного кризу спостерігається чітка картина застійних дисків зорових нервів, іноді з множинними крововиливами. У цих випадках велику скруту представляє диференціальна діагностика гіпертонічної кризи і пухлини мозку. При гіпертонічному кризі, крім значного підвищення артеріального тиску і симптому застійного диска, є цілий ряд інших ознак (підвищення внутрішньочерепного тиску, сильний головний біль, блювота, оглушення і ін.). При остаточному вирішенні діагностичної задачі, крім усього іншого, велику роль відіграє кваліфіковане офтальмологічне дослідження. Наявність артеріовенозних перекрестов і склеротичних змін в судинах вказує більше на наявність гіпертонічної хвороби.
Б. Н. Маньковський з співавторами (1960), зіставляючи зміни очного дна з іншою патологією при гіпертонічній хворобі, у багатьох хворих знаходили паралелізм між даними офтальмологічного дослідження і станом нервової системи. У більшості хворих на ранньому етапі розвитку гіпертонічної хвороби, поряд зі звуженням артеріол сітківки, звивистості їх і різниці в калібрі, інших змін очного дна автори не знаходили. Спостерігалося звуження артеріол носило тимчасовий характер і такі хворі вказували в скаргах на миготіння мушок перед очима, неясне зображення предметів, які зникали після лікування.
Н. С. Заноздра з співавторами (1973) стверджує, що клінічне дослідження гемодинаміки сітківки ока сприяє не тільки з`ясування характеру артеріальної гіпертензії, але дає також можливість прогнозувати перебіг гіпертонічної хвороби і контролювати ефективність проведеної терапії.
В результаті проведеного лікування знижувався артеріальний тиск, помітно поліпшувався стан очного дна і зорових функцій. Таке поліпшення від проведеного інтенсивного лікування в багатьох випадках спостерігалося навіть у пізній стадії патологічного процесу з розвитком гіалінозу артеріол і атеросклерозу сітківки.
-
Поділися в соц мережах:
