Роль гуморальних факторів - гіпертонічний криз
За сучасними уявленнями, гіпертонічний криз є одним з найбільш частих і важких ускладнень гіпертонічної хвороби у вигляді порушення коронарного і мозкового кровообігу. Однак патогенетичні механізми, що лежать в основі цих порушень при кризових станах, остаточно не з`ясовані. Певне значення в реалізації судинно-мозкових і кардіальних змін відводиться гуморальним факторам (І. К. Шхвацабая, 1971- Л. А. Ламберг, 1973- І. В. Ганнушкіна і співавт., 1977- Е. В. Шмідт, 1979- Л . Т. Мала, 1982, і ін.). Участі різних біологічно активних речовин, зокрема пресорних катехоламінів, депресорних кининов і простаглан-динов, надають активну дію на судини при розвитку і клінічному оформленні гіпертонічних кризів, присвячено чимало досліджень (Т. Д. Большакова, 1973- 3. Е. Григор`єва, 1977 - 3. М. Кисельова, 1978- І. К. Шхвацабая, 1980 G. Roth, 1962- S. Shyder і співавт., 1968 Т. Rosenthal і співавт., 1978- М. Manasia, G. Spanu, 1984 , та ін.).
Для розуміння патогенезу гіпертонічних кризів та біологічної ролі в цьому процесі катехоламінів необхідно коротко зупинитися на анатомо-фізіологічні особливості органів, які продукують дана речовина.
Мозкова речовина надниркових залоз виробляє гормони, які надають прессорное і вазоконстрикторное дію, - адреналін і норадреналін. Фактично мозкову речовину надниркових залоз є еквівалентом симпатичного вузла, функціонально пов`язаного з симпатичної частиною вегетативної нервової системи, і тим самим являє собою як би симпатико-адреналової систему. Однак і в цій системі є окремі відмінності. Зокрема, в симпатичних нервах і вузлах відбувається біосинтез катехоламінів тільки до норадреналіну, тоді як в мозковій речовині надниркових залоз одна частина клітин виділяє норадреналін, а інша - забезпечує перетворення норадреналіну в адреналін завдяки наявності особливого ферменту N-метилтрансферази.
Поряд з цим, катехоламіни, що утворюються в симпатичних вузлах, нервах, в окремих зонах головного мозку (гіпоталамус, клітини ретикулярної формації мозкового стовбура, базальні ядра), в більшій мірі надають локальна дія, в той час як гормони надниркових залоз надходять у кров`яне русло і можуть впливати на всі органи і системи, за винятком центральної нервової системи, куди катехоламіни не проникають завдяки наявності гематоенцефалічного бар`єру.
Норадреналін, як основний адренергический медіатор, збуджує альфа-адренорецептори. В основному він викликає скорочення периферичних артеріол, що супроводжується підвищенням систолічного і діастолічного кров`яного тиску. Норадреналін надає менш сильний інгібуючий дію на гладкі м`язи та лише в деякій мірі імітує симпатическое стимулювання, яке викликається адреналіном. Він відносно слабко діє на вуглеводний обмін і споживання кисню, що не розслабляє м`язові волокна бронхіол і не робить на серці впливу, подібного адреналіну.
Адреналін впливає на структуру симпатичної частини вегетативної нервової системи, що знаходиться під контролем, збуджує альфа- і бета-адренорецептори вельми інтенсивно, але коротко, підвищує артеріальний тиск, хоча і менш постійно, ніж норадреналін, збільшує вміст цукру в крові, посилює тканинний обмін і потреба організму в кисні, призводить до почастішання серцевих скорочень. Цей гормон швидко окислюється, тоді як норадреналін залишається в тканинах і крові більш тривалий час. Адреналін викликає скорочення ниркових артеріол, розслаблення гладких м`язів кишок, за винятком пилорического і илеоцекального сфінктерів, які скорочуються під впливом норадреналіну, підвищує фосфоролітіческій розпад глікогену в м`язах, що призводить до збільшення концентрації молочної кислоти в крові, сприяє гіперглікемії, яка є результатом розпаду глікогену в печінки, активізує фосфокінази, збільшує вміст кортикотропіну і тиреотропного гормону гіпофіза, підвищує температуру тіла.
Активні катехоламіни виробляються з фенілаланіну, тирозину, дофаміну, які з кров`ю надходять до функціональних клітин-продуцентів. Адреналін руйнується швидко, норадреналін - повільніше. Тому пароксизм підвищення артеріального тиску, викликаний викидом адреналіну, як це спостерігається при гіпертонічного кризу I виду (по Н. А. Ратнер і співавт.), Триває недовго, в той час як при гіпернорадреналінеміі (II вид кризу) - триває годинами і цілодобово.
Тривалість активності катехоламінів, їх концентрація в організмі залежать від змісту інгібітору моноаміноксидази, катехолортометилтрансферазой та інших ферментів. Найбільше значення в клініці з продуктів розпаду катехоламінів має ваніліл-мигдальна кислота, за змістом якої у сечі хворого можна судити про кількість зазнали руйнування катехоламінів. Встановлено, що вміст в сечі ваніліл-мигдальної кислоти в j 000 раз більше, ніж адреналіну, і в 100 разів вище, ніж норадреналіну, є самим доказовим лабораторним тестом підвищення секреції катехоламінів.
Таким чином, вивчення механізму дії катехоламінів може допомогти лікарю-клініцисту легко і всебічно розібратися в патогенезі та клінічному перебігу гіпертонічних кризів і тим самим своєчасно вжити необхідних заходів для їх лікування.
Н. А. Ратнер і співавтори (1958), визначаючи зміст вільного адреналіну і норадреналіну в крові під час криза у хворих на гіпертонічну хворобу, виділили два види кризів. За спостереженнями авторів, при короткочасних кризах I виду, зустрічаються головним чином в початкових стадіях гіпертонічної хвороби, відзначається збільшення виділення адреналіну і нормальне або зменшена кількість норадреналіну. При тривалих кризах II виду, характерних для більш пізній стадії гіпертонічної хвороби, рівень катехоламінів підвищується за рахунок вмісту норадреналіну. Ю. Я. Вишнепольскій (1965), досліджуючи годинну екскрецію катехоламінів при кризах в ранніх стадіях захворювання, що протікають з особливо бурхливої вегетативної симптоматикою, спостерігав підвищене виділення як адреналіну, так і норадреналіну, а при кризах в пізніх стадіях захворювання, які не супроводжувалися вираженими вегетативними розладами , збільшувалася тільки вміст адреналіну в сечі. При незначному підвищенні артеріального тиску, що не супроводжується клінічними симптомами, виділення гормонів залишалося без змін.
Ряд авторів (3. М. Кисельова, 1978- А. В. Вальдман, 1978- Е. Е. Гогин і співавт., 1983 U. Euler, 1962- J. Axelrot, 1976, і ін.) Встановили закономірне зниження екскреції катехоламінів з сечею, що відбувається в зв`язку з прогресуванням гіпертонічної хвороби. Виділення норадреналіну зменшується послідовно в міру прогресування хвороби. Проте, у хворих при зниженому рівні гормону спостерігаються важкі гіпертонічні кризи. І. К. Шхвацабая (1980) пояснює це підвищеною чутливістю судинних адренорецепторів у хворих на гіпертонічну хворобу до норадреналіну, яка спостерігається навіть при пониженому вмісті цього медіатора в нервово-м`язових синапсах.
Переконливими, на наш погляд, здаються дослідження 3. Е. Григор`євої (1977), що свідчать про збільшення добової екскреції катехоламінів при гіпертонічного кризу. При цьому відзначалося значне підвищення активності симпатико-адреналової системи за рахунок медиаторного її ланки. Активність моноаміноксидази (МАО) була знижена у всіх хворих при гіпертонічного кризу. Як зазначає автор, зниження активності МАО, що каталізує розпад моноамінів, створює умови для збільшення вмісту катехоламінів навіть при нормальному їх синтезі. Активація симпатико-адреналової системи, що володіє потужним вазопресорних дією, викликає активацію депрессорной кінінової системи. Будучи компенсаторними ланками при гіпертонічній хворобі, кініни в той же час беруть участь у зриві компенсації: накопичення катехоламінів в міокарді виявляє кардіотонічну дію. Надлишок кінінів сприяє збільшенню проникності судинної стінки, набряклості тканин і призводить до їх ішемії, а при ішемії нирок активується юкста-гломерулярний апарат, що ускладнює перебіг гіпертонічної хвороби.
Таким чином, дані, отримані 3. Е. Григор`євої (1977), показують, що при гіпертонічній хворобі підвищується активність симпатико-адреналової і кінінової систем крові, особливо при гіпертонічних кризах.
Поряд з неврогенної теорією, що розглядає гіпертонічну хворобу як форму артеріальної гіпертензії, при якій порушуються функції ( «невроз») вищих кіркових і гіпоталамічних центрів, що регулюють артеріальний тиск (Г. Ф. Ланг, 1950), визнається патогенетична роль ниркового депрессорного фактора в закріпленні і подальшому розвитку гіпертонічної хвороби. При гіпертонічній хворобі саме ниркові фактори на певному етапі стають головним (повременівторим) двігателемпатологіческогопроцесса (Е. Е. Гогин і співавт., 1983). Під впливом-ангіотензин-альдостеронової системи здійснюється нефрогенна стабілізація підвищеного артеріального тиску. Причинно-наслідкові взаємини змінюються і нейрогенний механізм виявляється потім лише додатковим в розвитку того захворювання, у формуванні якого він відіграв провідну роль (Е. Е. Гогин і співавт., 1983 A. Rockel, 1979).
В даний час не тільки експериментально, але і клінічно встановлено, що певні зміни ренін-ангіотензин-альдостеронової системи можуть стати причиною підвищення артеріального тиску і розвитку кризового стану у хворих з артеріальною гіпертензією.
Зміна концентрації натрію в сечі може свідчити про активність реніну і його ставлення до об`ємного фактору (внутрисосудистому і позаклітинного об`єму рідини). Ренін сам по собі не має прямого впливу на рівень артеріального тиску, а ензиматичні розщеплює в кров`яному руслі плазмовий білок - ангиотензиноген, що відноситься до альфа-2-глобулінів, що синтезується в печінці. В результаті реакції утворюється декапептид-ангіотензин I, який також є неактивним. Надалі під впливом ферменту при проходженні через легені ангіотензин I переходить в октапептид - ангіотензин II, який є одним з найбільш сильних пресорних агентів. Значне пресорну дію ангіотензину II може бути причиною розвитку криза у хворих на гіпертонічну хворобу.
І. К. Шхвацабая, О. А. Коздоба (1975), А. П. Голіков і співавтори (1975), Г. П. Шульцев (1979), J. Laragh і співавтори (1972), I. Baer, H. Brunner (1972), A. Distler і співавтори (1974) показали, що реніновою система призначена підтримувати артеріальний тиск і баланс натрію в організмі, відповідно реагуючи на зміну ниркового кровотоку. Ренін, що утворюється в результаті ряду ферментних реакцій, підвищує кров`яний тиск, звужуючи артеріоли. У той же час ангіотензин стимулює секрецію альдостерону, який затримує натрій в організмі і підсилює виділення калію. Накопичення натрію в організмі вдруге призводить до затримки рідини, збільшуючи об`ємний статус і кров`яний тиск. При спільній дії ангіотензину та альдостерону підтримується постійний системний і нирковий кровообіг. При зниженні останнього стимулюється секреція реніну. Обумовлене ренином підвищення артеріального тиску і збільшення ниркового кровотоку викликає, за типом зворотного зв`язку, гальмування секреції реніну, що здійснюється переважно через баро і хеморецептори (F. Buhler, J. Laragh, I. Baer, 1972). Хворі з низькою активністю реніну в меншій мірі схильні до гіпертонічних кризів, ніж хворі з високим або нормальним його рівнем. І, навпаки, різні гострі життєві ситуації у хворих, пов`язані з високим вмістом реніну, приводили, як правило, до розвитку гіпертонічного кризу з подальшим ускладненням - розладом мозкового кровообігу або інфарктом міокарда (Н. Keim, J. Drayer, D. Case, 1976 ).
Останнім часом широко вивчається група вазоактивних речовин - простагландинів (назва пов`язана з простатою, в якій вперше вони були виявлені), що пригнічують скорочення гладких м`язів (U. Euler, 1935). Простагландини (ПГ) є циклічними ненасиченими жирними кислотами, які розкладаються у воді і жирах. Розрізняють близько 30 активних простагландинів, що становлять чотири групи: А, В, Е, F. ПГА і ПГЕ мають депресорні впливом на сосуди- найбільш потужним з них є ПГЕ1 ПГЕ викликає пресорний ефект-міститься майже у всіх тканинах і секретах, синтез і розпад відбувається з великою швидкістю. П1Т викликає спазм, особливо великих судин, а ПГЕ і ПГА - їх розширення, включаючи артеріоли, прекапіляри і венули, що сприяє збільшенню ударного об`єму і серцевого викиду в зв`язку зі зростанням системного венозного повернення крові до серця і ЧСС. ПГЕ зменшує пресорну дію катехоламінів, вазопресину і ангіотензину і тому знижує ОПС судин.
У відповідь на збільшення в крові концентрації ангіотензину II виділяється ПГЕ2, який викликає дилатацію ниркових артерій- брадикинин сприяє виділенню ПГ з ряду органів, включаючи легені, нирки і селезінку, вони знижують рівень норадреналіну і зменшують вміст іонів натрію в організмі (S. Van, S . Giff, 1975). При внутрішньовенному введенні тваринам ПГЕ1 і ПГА спостерігалося збільшення коронарного кровотоку (на 35-62%), серцевого викиду (на 8-14%) і зменшення ОПС (G. Rowe, S. Alonsa, 1974- Е. К. Chiu, JS Richandson , 1983- H. Groene, M. Duss, 1985).
3. А. Суслина (1978), вивчаючи зміст депресорних і пресорних ПГ в плазмі крові у хворих з церебральними гіпертонічними кризами, встановила зниження рівня депресорних і значне збільшення вмісту пресорних ПГ. При аналізі співвідношення суми депресорних ПГ до кількості пресорних ПГ виявлено переважання останніх у хворих в момент гіпертонічного кризу.
У патогенезі гіпертонічної хвороби певну роль відіграють гуморальні фактори прессорного і депрессорного дії (А. А. Некрасова, Н. А. Чернова, 1977- І. К. Шхвацабая, Н. М. Чихладзе, 1984). Численні дослідження показали, що увага, яка приділяється факторам депрессорного дії, зокрема калікреїн-кінінової системи, обумовлене
наявністю високої біологічної активності кінінів, участю їх в регуляції судинного тонусу коронарного кровообігу і мікроциркуляції (Б. В. Цвейхфах, 1964- О. А. Гомазков, 1973- G. Rurch і співавт., 1963- W. Lochner, J. Pazatt, 1966- Т. Emerson, 1967, і ін.), а також змінами калікреїн- кінііовой системи нирок у хворих на гіпертонічну хворобу (А. Д. Візир і співавт., 1975- О. П. Петрий і співавт., 1985 Н. В. Коміссарова і співавт., 1985 К. Mizuno, 1983, і ін.) - Як відомо, при гіпертонічному кризі, крім різкого підвищення артеріального тиску, порушення центральної та регіонарної гемодинаміки, спостерігаються зміни ряду гуморальних чинників (Ю. Я. Вишнепольскій , 1967- Т. В. Стоскова, 1967- В. Г. Кавтарадзе, 1977- J, Buckley, 1977- D. Ganten, G. Stock, 1978, і ін.).
Вивчаючи гемодинамічні і гуморальні показники при гіпертонічних кризах, В. М. Жолоб зі співавторами (1984) встановили, що активність калікреїну збільшена незначно (Рlt; 0,05), вміст кининогена знаходилося на нижній межі норми, а активність кінінів була майже в 2 рази більше контрольного значення (Рlt; 0,05). Після купірування гіпертонічного кризу активність калікреїну і зміст кининогена не змінювалися, однак активність кініназу достовірно знижувалася (Рlt; 0,05).
У хворих з еукінетичним типом циркуляції при гіпертонічного кризу активність калікреїну була приблизно такою ж, як і в осіб контрольної групи, зміст кининогена дещо знизилося (Рlt; 00,01), а активність калікреїну незначно збільшилася (Рlt; 0,05), рівень кининогена істотно не змінився, достовірно зменшилася лише активність кініназу (Рlt; 0,01).
У хворих з гіпертонічним кризом активність калікреїну і зміст кининогена як в період кризи, так і після його купірування достовірно не відрізнялися від нормальних показників. Активність кініназу так само, як і у хворих з гіперкінетичним і еукінетичним варіантами кровообігу при кризі, була істотно підвищеною в період кризи (Рlt; lt; 0,01) і знижувалася після його купірування. Отже, закономірним для всіх хворих гіпертонічним кризом було різке підвищення активності кініназферментов, що руйнують кініни.
Одним з важливих ланок патогенезу гіпертонічних кризів є зміна антидіуретичній активності крові. Відомо, що регуляція водного обміну здійснюється під впливом антидіуретичного гормону (АДГ), який продукується паравентрікулярних і супраоптіческіе клітинами ядер гіпоталамуса- активація їх у хворих на гіпертонічну хворобу супроводжується збільшенням вмісту даного гормону в кров »(Ю. В. Постнов і співавт., 1973- Е. В. Еріна і співавт., 1980, і ін.).
Найбільш переконливо і детально досліджено участь АДГ у виникненні і під кінець гіпертонічного кризу Л. П. Першикова з співавторами (1974, 1977), Е. В. Ерін з співавторами (1980). Автори показали, що збільшення нейросекреторної активності супраоптичних і паравентрікулярних ядер призводить до підвищення антидіуретичній активності крові з подальшим підвищенням проникності клітинних мембран, що збільшує об`єм рідини. При цьому потенціюється дія катехоламінів, які під впливом внутрішніх і зовнішніх подразників сприяють виникненню гіпертонічної кризи. Значне підвищення артеріального тиску в період кризи, в свою чергу, дратує рецептори серцево-судинної системи, що в подальшому гальмує відповідні ядра гіпоталамуса, викликаючи при цьому роздратування волюмо- і барорецепторів, - призводить до зниження концентрації АДГ в крові і виділенню води з сечею. Такий процес спостерігається в клініці у хворих з гіпертонічним кризом у вигляді поліурії, якої зазвичай закінчується гіпертонічний криз. Ці дані дозволили Л. П. Першакова і співавторам (1977) зробити висновок, що АДГ бере участь у розвитку і кінець гіпертонічного кризу. Гиперволемия, розвивається під впливом АДГ, посилює дію катехоламінів, сприяє розвитку спастичних судинних реакцій, що виражається в більш тривалому і важкому перебігу гіпертонічних кризів. При наявності супутніх атеросклеротичних змін мозкових судин нерідко виникають очагово-дисциркуляторні розлади (Е. В. Еріна і співавт., 1980).
Таким чином, вивчення діуретичної активності крові у хворих на гіпертонічну хворобу має велике значення не тільки для вдосконалення діагностики, але і для своєчасного прийняття цілеспрямованих лікувальних заходів з метою попередження розвитку гіпертонічних кризів та їх ускладнень.
В останні роки відзначено значне почастішання гіпертонічних кризів у хворих на гіпертонічну хворобу, що протікає з порушенням глюкокортикоїдної функції надниркових залоз (Е. В. Еріна, 1973- Е. І. Чазов, 1973- І. К. Шхвацабая, 1976, і ін.). На думку Н. К. Фуркало (1977), подальше вивчення нейрогуморальних порушень, синтезу, секреції і метаболізму деяких гормонів в розвитку різних форм артеріальної гіпертензії може сприяти розробці ефективних методів їх лікування.
При становленні гіпертонічної хвороби, її загострення або кризі відбувається збудження гіпоталамо-гіпофізарної системи і активація глюкокортикоїдної функції надниркових залоз (Е. В. Еріна, 1973).
Досліджуючи екскрецію і метаболізм глюкокортикоїдів під час гіпертонічного кризу, В. Г. Кавтарадзе і співавтори (1976), Н. М. Шелигіна і співавтори (1979) показали, що у хворих на гіпертонічну хворобу I і II стадії поза загостренням процесу кількість глюкокортикоїдів знаходилося в межах норми. Значне збільшення вмісту метаболітів глюкокортикоїдів відзначено при кризах II виду і різке підвищення їх рівня - у хворих на гіпертонічну хворобу, у яких криз супроводжувався транзиторним порушенням мозкового кровообігу. Механізм збільшення секреторної активності надниркових залоз у хворих на гіпертонічну хворобу в період кризи і підвищення екскреції метаболітів глюкокортикоїдів можуть бути пов`язані зі збільшенням виділення кортикотропіну (як реакція на стрес). Крім того, виходячи з даних Ю. Я. Вишнепольскій (1967), при гіпертонічній хворобі в період кризи підвищується вміст катехоламінів, що може з`явитися стимулятором викиду кортикотропина. Останній, в свою чергу, призводить до збільшення виділення глюкокортикоїдів. Однак J. Seley (1950) вказував, що посилення секреції глюкокортикоїдів не є патогенетичним фактором хвороби, а сприяє захисно-пристосувальної реакції організму і, зокрема, серцево-судинної системи в період підвищення артеріального тиску.
Зміст в організмі обмінного натрію регулюється альдостероном і натрійуретічеським гормоном. Клітини канальців нефрона з великою точністю реагують на кількість Na +, що пов`язано з виділенням реніну. Утворений при цьому ангіотензин II, в свою чергу, впливає на секрецію альдостерону. Підвищений вміст альдостерону збільшує обсяг позаклітинної рідини, що веде до збільшення секреції натрійуретичного гормону, який знижує вміст в організмі Na + і тим самим сприяє нормалізації артеріального тиску. При поломці такого стабілізованого взаіморегулірующіх процесу можуть значно підвищитися артеріальний тиск і розвинутися гіпертонічний криз.
Нервова система також регулює обмін натрію в організмі завдяки наявності центрів, розташованих в гіпоталамусі, які визначають зміст або виділення Na + шляхом секреції альдостерону або натрійуретичного гормону (Ю. В. Постнов, С. Н. Орлов, 1980 І. І. Ісаков, 1983 ). Регуляція обміну натрію нервовою системою здійснюється не тільки за принципом зворотного зв`язку, але і з деяким вибором реагування - стосовно діяльності інших органів і систем при тій або іншій ситуації в організмі.
Однак, згідно з положеннями Г. Ф. Ланга (1950), в генезі гіпертонічної хвороби лежить насамперед порушення функції нервових механізмів, що відають регулюванням діяльності серцево-судинної системи. Певне значення мають патологія рецепторів, або провідників депрессорного апарату, або тривала ирритация інших рецепторов- розлад нервових центрів, що регулюють артеріальний тиск-патологія еферентних шляхів і, перш за все, симпатичної частини вегетативної нервової системи. Всі ці процеси виникають насамперед у гіпоталамусі. Отже, при такій патології страждають і ті центри, які регулюють обмін натрію, в результаті чого, мабуть, посилюється перебіг гіпертонічної хвороби, що може привести до розвитку гіпертонічного кризу.
