Відомості про аналоги інсуліну - рекомендації з лікування аналогами інсуліну дітей і підлітків

3. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО аналоги інсуліну

3.1. ОБГРУНТУВАННЯ ТЕРАПІЇ аналоги інсуліну

Добре відомо, що належний контроль глікемії відстрочує виникнення і уповільнює розвиток пізніх ускладнень діабету у дорослих і молодих хворих на діабет 1 і 2 типу.⁴`<sup>5</sup>`⁹. Це може бути досягнуто за допомогою інсулінотерапії, однак розчинні людські інсуліни, в тому числі двофазний людський інсулін (ДЧІ) слід вводити, щонайменше, за 20-30 хв до прийому їжі, чого більшість хворих не дотримується. У той же час, аналоги інсуліну ультракороткої дії всмоктуються значно швидше, ніж звичайний інсулін, їх можна вводити безпосередньо перед їжею або навіть відразу після прийому їжі, що дозволяє наблизитися до фізіологічної норми ближче, ніж при використанні традиційних розчинних людських інсулінів.

3.2. НОВОРАПІД® - АНАЛОГ швидкодії ИНСУЛИНА

Аналоги інсуліну є варіанти природного інсуліну, отримані методом хімічної інженерії. Вони призначені для більш ефективного підтримання відповідного фізіологічним потребам рівня інсуліну, зменшуючи тим самим деякі обмеження, властиві препаратам звичайних інсулінів. Інсулін аспарт (НовоРапід®) - це оригінальний аналог інсуліну ультракороткої дії, який має структуру практично аналогічну природному інсуліну, що відрізняється тільки однією модифікацією - залишок проліну в 28 положенні амінокислотної ланцюга замінений на залишок аспарагінової кислоти (рис. 1). Ця заміна зменшує самоаггрегацію молекул інсуліну в димери і гексамери, що прискорює його всмоктування. При цьому взаємодія інсуліну з рецепторами не змінюється (рис. 2, стор. 6)¹⁰ Модифікована молекула інсуліну повністю зберігає біологічні цукрознижувальні властивості природного інсуліну, при цьому всмоктується швидше і має очікувану фармакокінетику¹¹.

Мал. 1. НовоРапід® (інсулін аспарт) - молекулярна структура.

Мал. 2. Схема процесів, що відбуваються в підшкірній клітковині.

Гексамерние структури аналога інсуліну ультракороткої дії розщеплюються до мономерів значно швидше, ніж гексамери розчинної традиційного інсуліну, що зумовлює більш швидке їх всмоктування з місць ін`єкції і надходження в кровотік.

Аналог інсуліну ультракороткої дії НовоРапід® швидше всмоктується з місць ін`єкцій, ніж розчинний людський інсулін, досягає більш високого піку концентрації за більш короткий час<sup>12</sup> і має більш короткий період напіввиведення (рис. 3). Завдяки цьому початок його дії настає швидше<sup>13</sup> (Через 10-20 хв після ін`єкції), а тривалість дії коротша, ніж розчинного інсуліну (3-5 годин по порівняння з 6-8 годинами).

Ці відмінності зумовлюють наступні три переваги препарату НовоРапід® в порівнянні з розчинним інсуліном:

• його можна вводити безпосередньо перед їжею, а не за 30 хв до прийому їжі;

• короткий період дії створює зручність для хворого, який тепер не повинен приймати додаткову їжу в проміжках між основними прийомами їжі;

• введення безпосередньо перед їжею, короткий проміжок дії потенційно знижують ризик виникнення гіпоглікемії і не вимагають проведення контролю глікемії¹³`¹⁴.

У спеціальних клінічних дослідженнях показано, що переклад 850 дорослих хворих на діабет 1 типу з розчинного інсуліну на інсулін аспарт, що вводиться перед їжею, знизило частоту випадків нічної гіпоглікемії на 50% (р = 0,005), при цьому рівень HbA1с достовірно знизився на 0,12 0,15%. У нещодавно проведених дослідженнях було показано зменшення випадків гіпоглікемії більш ніж на 70% у хворих на діабет 1 типу, які отримували НовоРапід®¹⁵.

Введення препарату НовоРапід® безпосередньо перед їжею забезпечує належний контроль постпрандіальної глікемії і глікемії протягом доби, а також створює зручності для хворих.

Відео: Відгук Діабет 2 типу, гідроцефалія у дитини, джерельце закрився Миля Хаметшіна

Рис 3 :. Схема кінетики різних інсулінів.

3.3. НОВОМІКС® 30 - АНАЛОГ двофазним ИНСУЛИНА

НовоМікс® 30 (двофазний інсулін аспарт) складається з 30% аналога інсуліну ультракороткої дії аспарту і 70% кристалічного протамін - інсуліну аспарту. У двофазних препаратах зберігається швидке всмоктування розчинної компонента, що забезпечує швидкий початок дії і швидку його елімінацію¹⁶. Повільне всмоктування протамінірованной форми (подібно до інсуліну НПХ) є компонентом базальної інсулінотерапії. В результаті двофазний інсулін забезпечує потребу як в базальному, так і пов`язаному з прийомом їжі інсуліні (рис. 4).

3.3.1. Переваги двофазних інсулінів

Двофазні (попередньо змішані) інсуліни дають можливість хворим витримувати графік введення інсуліну, що включає в себе компоненти швидкого і середньо-тривалої дії (що необхідно для задоволення як базальних потреб, так і потреб, пов`язаних з прийомом їжі), при цьому зменшується число добових ін`єкцій. Використання аналогів інсуліну ультракороткої дії дозволяє більш чітко розділити задоволення базальних і пов`язаних з прийомом їжі потреб в інсуліні (концепція «подвійного всмоктування» двухфазного інсуліну аспарт). Це дає можливість значно поліпшити постпрандіальний контроль глікемії, а також має інші переваги швидкодіючих аналогів, наприклад, відсутність необхідності дотримуватися інтервалу між ін`єкцією та прийомом їжі. Графік введення двофазних інсулінів є найпростішим з усіх можливих. Крім того, застосування двофазних інсулінів дає можливість хворому відмовитися від флаконів і шприців і перейти на сучасні системи введення препаратів. Використання двофазних інсулінів виключає необхідність займатися змішуванням різних препаратів, що не тільки спрощує процес введення, а й запобігає ризику можливих помилок при змішуванні.

При використанні двофазного інсуліну відпадає необхідність у великій кількості ін`єкцій, коли швидкодіючий інсулін і препарат середньої тривалості дії вводяться в один і той же час. Хоча використання двофазного інсуліну звужує можливості індивідуального підбору доз, немає підстав вважати, що самостійне змішування ефективніше покращує контроль глікемії у хворих дітей препубертатного віку<sup>12</sup>`¹⁷. У препаратах двофазних інсулінів співвідношення швидкодіючого інсуліну та інсуліну середньої тривалості дії фіксоване. Найпоширеніше співвідношення 30% аналога ультракороткої дії і 70% середньої тривалості дії підходить багатьом хворим.

Двофазні інсуліни широко використовуються хворими на діабет, в тому числі і дітьми і підлітками в усьому світі. При обстеженні 2873 дітей з Європи, Японії та Північної Америки з`ясувалося, що 60% (п = 1707) робили по дві ін`єкції на добу. Із загальної кількості хворих, які роблять по дві або три ін`єкції, 37% використовували попередньо приготовані суміші інсулінів окремо або в комбінації з іншим інсуліном¹⁸.

Використання двофазних препаратів доцільно для дітей і підлітків, для яких зменшення кількості ін`єкцій і вільний спосіб життя є пріоритетними. Батькам і вчителям досить складно контролювати виконання ін`єкцій дітьми в шкільні роки. З настанням підліткового віку, коли особиста свобода, автономність і визнання стають провідними чинниками, необхідність виконання багаторазових ін`єкцій протягом дня може викликати почуття образи і протесту, при цьому деякі пацієнти просто пропускають ін`єкції інсуліну. Якщо лікування обмежує активність в години дозвілля і порушує звички в їжі необхідно вдаватися до певних компромісів. Діти раннього віку, хворі, які мають труднощі в навчанні, а також ті, хто важко пристосовуються до складнішого режиму або ті, у яких лікування знижує якість життя, повинні оцінити простоту використання двофазних інсулінів.

Препарати двофазних інсулінів, до складу яких входить розчинна людський інсулін, мають недоліки, характерні для розчинного інсуліну: необхідність введення за 30 хв до їди, тимчасової профіль дії, недостатньо відповідний фізіологічної секреції інсуліну, високий ризик гіпоглікемії. У той же час, двофазні аналоги, наприклад НовоМікс® 30, позбавлені цих недоліків і дають можливість багатьом хворим досягти належного контролю глікемії тільки двома ін`єкціями на добу.

Мал. 4. Подвійний профіль концентрації інсуліну в крові після ін`єкції препарату НовоМікс® 30.

Дійсно, ці прості і зручні схеми лікування у багатьох хворих сприяють досягненню ефективного метаболічного контролю, в порівнянні з більш складними (і теоретично більш ефективними) режимами проведення ін`єкцій. У дорослих подвійний профіль всмоктування НовоМікс® 30 компенсує базальні і прандіальние потреби в інсуліні більш точно, ніж ДНІ<sup>16</sup>`¹⁹`<sup>20</sup>. Крім того, НовоМікс® 30 зменшує як загальну, так і постпрандиальную концентрацію глюкози в крові більшою мірою, ніж ДНІ<sup>1</sup>`^{20 23}. Дані про лікування дітей препаратом НовоМікс® 30, як і іншими двофазними аналогами інсуліну, обмежені, але в даний час проводиться ряд досліджень по використанню препарату НовоМікс® 30 в педіатрії. Двофазні аналоги інсуліну можуть бути використані замість звичайних двофазних інсулінів у всіх випадках, де останні застосовуються в даний час.

НовоМікс® 30, двофазний аналог інсуліну, створює двофазний профіль концентрації інсуліну з більш фізіологічним, ніж у звичайного двухфазного інсуліну, з поділом на пік, пов`язаний з прийомом їжі, і базальний компонент

3.4. АНАЛОГИ ТРИВАЛОГО ДІЇ

В даний час на ринку є один препарат аналога інсуліну тривалої дії (інсулін гларгин), інші, в тому числі інсулін детемір, знаходяться в стадії розробки. Можна сподіватися, що в майбутньому за допомогою аналогів тривалої дії вдасться подолати недоліки звичайних інсулінів тривалої дії, такі, як менш передбачуваний профіль цинк-інсулінів (ультраленте, монотард). В даний час дані по ефективності і безпеки аналога інсуліну тривалої дії залишаються обмеженими.

3.5. БЕЗПЕКА АНАЛОГІВ ИНСУЛИНА

Питання безпеки мають обговорюватися перед початком лікування аналогами інсуліну. Компанія Ново Нордіск була першою, хто почав працювати в напрямку створення аналогів інсуліну з заданими фармакокінетичними властивостями. Ранні дослідження Ново Нордіск в 80х роках аналогів інсуліну включали в себе розробку В10Асп. Однак високу спорідненість до рецепторів інсуліноподібного чинника росту 1 (ІФР-1) і високий мітогенетичні потенціал В10Асп змусили дослідників зосередити свої зусилля на розробці і пошуку аналогів інсуліну, які мали б більш безпечні характеристики. Так був створений аналог інсуліну ультракороткої дії аспарт (НовоРапід®).

Доклінічні та клінічні дослідження аналога інсуліну аспарт свідчать про те, що за своєю ефективністю він еквівалентний людському інсуліну, з такою ж малою вірогідністю виникнення небажаних або незвичайних біологічних ефектів. Це підтверджується порівняльними даними, представленими на рис. 5.

Мал. 5. Відносна аффинность до ІФР-1-рецепторів і мітогенетичні потенціал деяких аналогів інсуліну.