Використання аналогів інсуліну для вирішення проблем - рекомендації з лікування аналогами інсуліну дітей і підлітків
6. ВИКОРИСТАННЯ АНАЛОГІВ ИНСУЛИНА ДЛЯ ВИРІШЕННЯ ПРОБЛЕМ. ПОВ`ЯЗАНИХ З ЛІКУВАННЯМ ДИАБЕТА
6.1. ПЕРЕВАГИ АНАЛОГІВ ИНСУЛИНА ультракороткої дії
Аналоги інсуліну ультракороткої дії все ширше застосовуються для лікування діабету. У порівнянні з розчинним людським інсуліном, вони забезпечують більш надійний контроль постпрандіальної глікемії і зменшують ризик розвитку гіпоглікемії. Інсулін аспарт також більш ефективний при довготривалому контролі глікемії, ніж людський інсулін13`14.
Швидкий початок дії цих аналогів усуває необхідність робити перерву між введенням препарату і прийомом їжі, а їх короткий період дії дозволяє зменшити обсяг додаткових прийомів їжі протягом дня або взагалі виключити їх.
Аналоги інсуліну ультракороткої дії рекомендуються всім хворим, яким показана інсулінотерапія і при всіх режимах, які використовують розчинний людський інсулін. Безпека наявних аналогів інсуліну ретельно досліджується і не є фактором занепокоєння для клініцистів.
6.1.1. постпрандиальная гіперглікемія
Постпрандиальная гіперглікемія часто стає проблемою у хворих на діабет, в тому числі і дітей. Дослідження показали, що у дітей і підлітків, хворих на діабет, рівень постпрандіальної глюкози в крові при використанні препарату НовоРапід® нижче, в порівнянні з групою дітей, які використовували розчинний традиційний людський інсулін12. Ось чому дітей і підлітків, які мають високі показники постпрандіальної глікемії, доцільно переводити на лікування аналогами інсуліну ультракороткої дії.
6.1.2. Гіпоглікемія в нічний час і період «медового місяця»
Гіпоглікемія в нічний час є важливою проблемою у хворих на діабет і, як було показано в дослідженні DCCT, вона виникає частіше у підлітків, ніж у дорослих31.
Було показано, що у 47% хворих на діабет дітей і підлітків виникає нічна гіпоглікемія, частота якої вірогідно корелює з віком хворого (тобто молодим віком) і дозою інсуліну32.
Найбільш частою причиною нічної гіпоглікемії є залишкова дія ( «хвіст») введеного перед вечерею розчинного інсуліну. Заміна такого розчинного інсуліну на аналог інсуліну ультракороткої дії НовоРапід® (має більш коротку тривалість дії) кілька підвищить рівень глюкози в крові в нічний час, що запобіжить розвитку гіпоглікемії. Додаткова коригування дози інсуліну НПХ, що вводиться перед вечерею, також може допомогти в цих випадках. У подвійному сліпому перехресному дослідженні на 14 підлітків показано, що після введення аналога інсуліну ультракороткої дії пік концентрації інсуліну в крові був достовірно вище, досягався раніше і тривав коротше в порівнянні з людським інсуліном33. Це призводило до того, що при введенні препарату перед вечерею рівень глюкози в проміжку між вечерею і другим вечерею був достовірно нижче. У той же час рівень глюкози в крові перед сном був вище і до 3 години ночі залишався більш високим у хворих, які отримували аналог інсуліну в порівнянні з дітьми, які отримували традиційний розчинний людський інсулін. У групі, що отримувала аналог інсуліну, зареєстрований тільки один випадок нічної гіпоглікемії, тоді як в групі, що отримувала людський інсулін, - 4 випадки. Дані цього дослідження свідчать про те, що заміна людського інсуліну аналогом інсуліну ультракороткої дії може знизити ризик виникнення нічної гіпоглікемії, а перерозподіл вечірнього споживання вуглеводів сприятиме досягненню бажаного ефекту.
Ризик виникнення нічної гіпоглікемії заслуговує на особливу увагу в період після діагностування діабету, так званого медового місяця. У дитини в цей період все ще може утворюватися достатня кількість інсуліну, яке в поєднанні з триваючим дією введеного вранці інсуліну НПХ може в кінці дня настільки знизити рівень глюкози в крові, що викликає гіпоглікемію. Ведення таких хворих ускладнюється тим, що в багатьох випадках у них перед нічним сном спостерігається високий рівень глюкози в крові. Введення вранці інсуліну НПХ в поєднанні з інсуліном короткої дії, а перед обідом ще кількох одиниць інсуліну короткої дії забезпечує адекватний контроль глікемії в другу половину дня. Деякі клініцисти при такому режимі скасовують введення інсуліну ввечері. Дослідження про особливості застосування інсулінових насосів у дітей показали, що підключення дитини до насоса на ніч може зробити істотний позитивний вплив на контроль нічний глікемії. В інших випадках інсулінові насоси у дітей можна використовувати тільки під постійним наглядом дорослих34-35. Оскільки аналоги інсуліну ультракороткої дії можна використовувати в інсулінових насосах і, як відомо, знижують гіпоглікемію і улучают постпрандіальний контроль концентрації глюкози в крові у дорослих хворих (див. Вище)29, логічно припустити, що використання цих препаратів у дітей надасть такий же позитивний ефект.
6.1.3. Необхідність введення інсуліну за 30 хв до прийому їжі
У маленьких дітей 30-хвилинний інтервал між введенням розчинного інсуліну та прийомом їжі дотримується більш строго, ніж у дорослих хворих, оскільки ін`єкції дітям зазвичай виконують батьки. Однак необхідність подати їжу через 30 хв після ін`єкції створює напруженість і незручності для осіб, що доглядають за хворими на діабет дітьми і для самих дітей. Маленьким дітям важко витримувати ритуал очікування між ін`єкцією та початком прийому їжі. Відповідно, дорослим необхідно координувати час ін`єкції з часом подачі їжі. При використанні аналога інсуліну ультракороткої дії (напр., Препарату НовоРапід®) ці обмеження, які є джерелом напруженості, виключаються. Аналог інсуліну ультракороткої дії вводиться безпосередньо перед або ж відразу після прийому їжі для того, щоб максимально ефективно знизити рівень Поспрандіальние глікемії і запобігти розвитку гіпоглікемії.
6.1.4. Додаткові прийоми їжі в проміжках між сніданком і обідом, обідом і вечерею.
Після введення традиційного розчинного інсуліну перед сніданком, обідом або перед вечерею хворим на цукровий діабет рекомендується крім основних прийомів їжі мати додаткові в проміжках між основними, щоб уникнути розвитку гіпогліке- мій, так як тривалість дії розчинного інсуліну в середньому становить 6-8 годин. Це стосується всіх хворих на цукровий діабет, а особливо дітей, з огляду на згубний вплив гіпоглікемії на мозок дитини. У реальному житті не завжди виходить виконати таку рекомендацію: дитина заграється, забуде, у дитини може не бути можливості перекусити на уроці, просто не буде чого перекусити і т.д. Все це, звичайно ж, погіршує контроль діабету.
Завдяки унікальній фармакокінетики аналога інсуліну ультракороткої дії, його рівень в проміжках між основними прийомами їжі нижче, ніж після введення розчинного інсуліну. Це дозволяє, як у дорослих людей, так і у дітей, зменшити обсяг або повністю скасувати додаткові прийоми їжі в проміжках між сніданком і обідом, обідом і вечерею, вечерею і сном. Однак цей висновок випливає підтвердити тривалими дослідженнями в педіатричній клініці.
6.1.5. Рясні додаткові прийоми їжі ускладнюють препрандіально контроль рівня глюкози в крові
Багато дітей шкільного віку та підлітки, які в школі рано чи мало їдять, повернувшись додому, з`їдають на вечерю значний (особливо підлітки) обсяг їжі, що може викликати істотний підйом рівня постпрандиальной глюкози. Збільшення доз інсуліну НПХ перед сніданком або розчинного інсуліну перед обідом не вирішує цю проблему, тому що таке підвищення може привести до гіпоглікемії перед обідом або за кілька годин до вечері.
Введення аналога інсуліну ультракороткої дії (напр., Препарату НовоРапід®) безпосередньо перед цим прийомом їжі компенсує пов`язаний з ним пік глюкози і знизить її рівень до необхідного рівня. Дозу аналога інсуліну ультракороткої дії слід підбирати індивідуально з урахуванням калорійності споживаної їжі та фізичної активності. До початку введення цієї додаткової дози інсуліну хворому протягом кількох днів необхідно визначати концентрацію глюкози в крові перед прийомом їжі і через 1 і 2 години після нього з метою оптимізації всіх доз інсуліну. Оскільки препарат НовоРапід® має ультракоротку тривалість дії, його дозу підбирають до певного прийому їжі так, щоб нормалізувати постпрандиальную гликемию після кожного основного прийому їжі.
6.1.6. Варіабельність і важка передбачуваність кількості споживаної їжі
Харчові звички або обсяг порцій у дітей практично завжди важко передбачувані, особливо це виражено в наступних випадках:
• новонароджені і однорічні діти примхливі і непередбачувані в їжі,
• шкільні сніданки,
• діти і підлітки в ресторані,
• діти, які страждають частими рвотами;
• діти, які страждають супутніми захворюваннями, особливо шлунково-кишкового тракту;
У таких ситуаціях ідеальним є введення дози інсуліну, що відповідає кількості реально спожитої їжі (хвора дитина, вередлива дитина) або кількості замовленої їжі (шкільна їдальня або ресторан). Було показано, що при введенні аналога інсуліну ультракороткої дії НовоРапід® безпосередньо перед прийомом їжі можна досягти навіть кращого контролю діабету, ніж при введенні традиційного розчинного людського інсуліну за 30 хвилин до прийому їжі. При введенні аналога інсуліну ультракороткої дії НовоРапід® безпосередньо після їжі (до 30 хв) у дітей і підлітків можна досягти такого ж контролю глікемії, як і при введенні традиційного інсуліну перед прийомом їжі36`37. Можливість підбирати дозу аналогів інсуліну ультракороткої дії відповідно до об`єму і складу їжі значно покращує результат лікування38.
6.1.7. Лікування в період загострень
Коли у дитини розвиваються кетонурия або гіпоглікемія зазвичай рекомендують вводити додатково розчинний інсулін кожні 4 6 годин. Більш короткий період дії аналогів інсуліну в порівнянні з традиційним розчинним людським інсуліном дозволить частіше робити ін`єкції в таких ситуаціях. Це, в свою чергу, дозволить більш точно контролювати глікемію, що скоротить тривалість періоду кетонурии. У проспективному дослідженні 75 дітей з ке- тонуріі, які лікуються амбулаторно, порівнювали ефективність застосування швидкодіючого аналога інсуліну лізпро та розчинного людського інсуліну39. Дози обох препаратів для лікування помірної і важкої кетонурии, як і тривалість виведення з цього стану виявилися однаковими.
6.1.8. Запрограмовані фізичні навантаження
Дітям, регулярно займаються фізичною культурою вечорами, часто рекомендують більш щільно поїсти, для профілактики гіпоглікемії, зумовленої комбінованим впливом фізичного навантаження і дією введеного перед обідом розчинного інсуліну. Звичайно, займатися фізичними вправами з повним шлунком не дуже приємно. Після ін`єкції перед обідом аналога інсуліну ультракороткої дії замість розчинного людського інсуліну рівень його в крові ввечері буде нижче, що зменшить ризик виникнення гіпоглікемії і, можливо, не зажадає додаткового прийняття їжі безпосереднього перед фізичним навантаженням.
