Деформуючий спондильоз грудного відділу з миелопатией - неврологічні прояви остеохондрозу хребта
НЕВРОЛОГІЧНІ ПРОЯВИ ГРУДНОГО ОСТЕОХОНДРОЗУ
У ряду хворих шийним остеохондрозом виявлені дегенеративні зміни міжхребцевих дисків і грудного відділу, але провідними в клінічній картині захворювання були зміни нервової системи, зумовлені шийним остеохондрозом. Тут ми розглянемо ураження нервової системи при остеохондрозі грудного відділу хребта. Задніх гриж міжхребцевих дисків грудного відділу у наших хворих не спостерігалося. У 8 хворих відзначений деформуючий спондильоз грудного відділу з миелопатией, у 19 - сімпаталгіческіе синдром, у 2 - порушення спинального кровообігу, у 51 - торакалгий (деформуючий спондильоз грудного відділу без мієлопатії). Крім того, розглянемо ще б хворих з іншими захворюваннями, спрямованих в лікарню з діагнозом «деформуючий спондильоз грудного відділу» або «грудний радикуліт». Одна хвора була направлена на консультацію з діагнозом «грудної остеохондроз з явищами мієлопатії».
Деформуючий спондильоз грудного ВІДДІЛУ З міелопатії
Загальні відомості
Деформуючий спондильоз грудного відділу з миелопатией діагностований у 8 хворих (2 чоловіків і 6 жінок). У віці від 30 до 40 років було б людина, 2 хворим було відповідно 48 і 49 років. У 2 осіб захворювання виникло після травми, у 2 воно було пов`язане з фізичним перенапруженням, у 4 осіб виникло без видимої причини. Розвиток захворювання у ряду хворих після значного фізичного напруження або травми дозволяє вважати, що у виникненні ураження нервової системи, обумовленого змінами міжхребцевих дисків грудного відділу, велике значення мають зазначені фактори.
У 4 осіб робота була пов`язана зі значним фізичним напругою (шофер, слюсар, маляр, механік), 4 виконували легку фізичну роботу (електромонтер, контролер, телефоністка, продавець). Хворі були направлені до лікарні з діагнозами деформуючого спондильозу грудного відділу з вторинним грудним радикулітом (4), міжреберної невралгії (1), стенокардії (1), травматичного грудного радикуліту (1), 1 людина поступила в лікарню без діагнозу. Тривалість хвороби до 6 міс. була у 2 осіб, від 6 міс. до 1 року-у 1, від 1 року до 2 років - у 5 осіб. Непрацездатними були від 1 до 2 міс. 4 хворих, від 2 до 3 міс-2, від 3 до 4 міс. - 2 хворих. Лікувалися амбулаторно 6 хворих, амбулаторно і в стаціонарі - 2 людини. Лікування включало ін`єкції вітамінів B1 і B12, електрофорез з новокаїном. Поліпшення після проведеного лікування відзначено лише у одного.
симптоматика
Хворі пред`являли скарги на біль в грудному відділі хребта (4), болі в грудній клітці (1), біль у хребті і грудній клітці, більше зліва (2), в грудній клітці, більше справа (1). Один хворий відзначав слабкість в нозі, 2-швидке стомлення ніг при ходьбе- 1 - оніміння ноги. У 4 хворих був слабо позитивний симптом Брудзинського (нижній) з двох сторін. У 4 хворих відзначено обмеження рухів в грудному відділі хребта, у 4 - хворобливість при рухах в цьому відділі. У 1 людини спостерігалося зниження м`язової сили в нозі. У 5 хворих виявлено порушення чутливості (у 4 по сегментарному типу в області Thv - Thyn, Thrv - Thvin, Thix - Thxn, у 1 - по проводниковому типу від Thix - Thx. В 2 випадках спостерігалася гіпестезія, у 1 - гіпестезія з відтінком гиперпатии , у 2 - гіперестезія. у 7 хворих відзначена болючість при тиску на остисті відростки грудних хребців.
23. Рентгенограма грудного відділу хребта. Профільний знімок.
Грижа в тілах Dx-Dxi, на цьому рівні задній остеофіт.
У 2 хворих спостерігалося підвищення колінних рефлексів з їх асиметрією, у 5 - підвищення колінних і ахіллових рефлексів, у 3 - зниження і асиметрія черевних рефлексів, у 5 хворих - патологічні пірамідні рефлекси Бабинського, Оппенгеіма, Россолімо. У 6 хворих відзначений деформуючий спондильоз грудного відділу, у 5 хворих поряд з деформуючим спондилезом виявлені хрящові грижі в тілах грудних хребців Thvm-Thix, Thx-Thxi, Thvlll-Ttiix-Thx-Thxii, у однієї хворої - звапніння драглистого ядра дисків Thix - Thx і Thx - Thxi. У 1 хворого поряд з хрящової грижею в тілах Thx - Thxi був задній остеофіт (рис. 23). У однієї хворої виявлено остеохондроз Thvn - Thvm- Підставою для діагностики миелопатии послужило поєднання порушень чутливості по корінцево-сегментарному або проводниковому типу з високими колінними і ахіллове рефлексами і патологічними пірамідними рефлексами.
Вище вказувалося, що на думку R. W. Gerard (1951), R. Teng (1960), В. В. Міхєєва з співавт. (1963), І. М. Ір- гера з співавт. (1963), зміни спинного мозку при ураженні міжхребцевих дисків у шийному відділі часто обумовлені арахноїдитом. R. W. Gerard (1951) вважає, що більшість слипчивого і кістозних спінальних арахноідітів пов`язано з патологією міжхребцевих дисків. За нашими даними, мієлопатія при деформуючому спондилезе грудного відділу також багато в чому обумовлена арахноїдитом. Про існування у наших хворих з деформуючим спондилезом грудного відділу і миелопатией спинального арахноїдиту свідчать позитивний оболончатий симптом Брудзинського (нижній) в 4 випадках, а також збільшення тиску рідини при пункції. Спинномозкова рідина, досліджена у 3 хворих, виявилася нормальною при деякому підвищенні її тиску.
Н. М. Маджид, М. Д. Дусмуратов (1982) відзначають, що спинномозкова рідина у хворих з грудним остеохондрозом при відсутності грижовоговипинання завжди нормальна. За даними К. Геннера і Я. Іроута (1964), склад спинномозкової рідини при спинальному арахноидите рідко буває нормальним, в більшості випадків відзначаються збільшення клітинних елементів лімфоїдного типу і підвищення білка (вище 0,4%), неповна блокада субарахноїдального простору. Д. Г. Шефер (1957) вказує, що при спинальному арахноидите спинномозкова рідина змінена за типом білково-клітинної дисоціації. На думку І. Я. Роздольського (1956), при спинальному арахноидите спинномозкова рідина має зазвичай помірні запальні зміни, білково-клітинна дисоціація спостерігається рідко, блокада субарахноїдального простору буває неповної або відсутній. М. С. Маргулнс (1934), писав, що в деяких випадках спинального арахноїдиту спинномозкова рідина не змінена.
Прикладом слипчивого спинального арахноїдиту у хворої з остеохондрозом грудного відділу хребта з миелопатией, веріфіцированного на операції, може бути наступне спостереження.
Відео: ревматоїдний артрит кистей | протрузии хребців шийного відділу
Хвора Т., 34 років, шофер, направлена до лікарні з діагнозом: деформуючий спондильоз, вторинний грудний радикуліт. Пред`являла скарги на біль в грудному відділі хребта, в грудній клітці зліва. Біль в грудному відділі хребта з`явилася без видимої причини. Діагностували міжреберної невралгії. Лікування анальгетиками, електрофорезом з новокаїном, ультразвуком було неефективним. Біль поступово посилювалася. Через рік після початку захворювання лікувалася в бальнеологічної лікарні, де був діагностований вторинний грудний радикуліт на грунті деформуючого спондильозу. Покращення після лікування не відзначала. Лікування грязями, ін`єкціями вітаміну В, в ортопедичному відділенні міської лікарні також було неефективним. Після лікування бутадионом, преднізалона, радоновими ваннами поліпшення не відзначалося. У нашу лікарню спрямована як довго хворіє.
Рухи в грудному відділі хребта обмежені і болючі, хворобливість при тиску на остисті відростки Thvi-Thvni, нечітка гіпестезія шкіри в області сегментів Thvi-Thx справа високі колійні і ахіллове рефлекси, вище справа, зниження черевних рефлексів, більш виразне справа. При зміні положення тулуба, перехід з горизонтального положення (на спині) в вертикальне хвора поверталася на бік. На рентгенограмі виявлено хрящові грижі в тілах Thvin-Thix, деформуючий спондильоз нижніх грудних хребців. Спинномозкова рідина безбарвна, прозора, тиск 230 мм вод. ст., блокади субарахнондального простору немає. Склад рідини нормальний.
Діагноз: деформуючий спондильоз грудного відділу, хрящові грижі в тілах Thvni-Thix, мієлопатія, спинальний арахноїдит. У зв`язку з виразністю больового синдрому, відсутністю ефекту після повторних тривалих курсів лікування, включаючи і бальнеологічне, рекомендовано оперативне лікування.
У зв`язку з тривалою тимчасовою непрацездатністю, сумнівним трудовим прогнозом хвора непридатна до професійної праці, встановлена інвалідність II групи Через 4 міс. оперирована в нейрохірургічному відділенні Московської клінічної лікарні ім. С. П. Боткіна. Ламінектомії Thvn-Thix з розкриттям твердої мозкової оболонки. Спинний мозок атрофічен, зменшений в об`ємі, блідий, що не пульсує, виявлені арахнондальние спайки в області Thvn -Thvni. Павутинна оболонка потовщена, каламутна, При ревізії спинномозкового каналу зонд вільно йшов догори і донизу на відстань 2 хребців. Спайки розсічені.
Виразного поліпшення після оперативного лікування не спостерігалося. Через 1/2 року після операції проведено курс ріггеногерапіі (300 Р). Через 2 1/2 року після операції стан задовільний. Зберігалася нерезкая оперізуючий біль в грудній клітці, більше зліва, ужілівающаяся при рухах. Кілька посилений грудний кіфоз, обмежені руху в грудному відділі хребта. Гіперстезія по проводниковому типу від 111 yin з двох сторін помірне підвищення колінних і ахіллових рефлексів, Dgt; S, зниження черевних рефлексів, D
Розвиток арахноидита внаслідок дегенеративних змін міжхребцевих дисків у грудному, як і в шийному відділі, слід вважати результатом хронічного травмування оболонок остеофітами. Відносна рідкість арахноідітів, обумовлених дегенеративними змінами міжхребцевих дисків грудного відділу, пов`язана, по видимому, з тим, що в грудному відділі остеофіти утворюються переважно в передніх частинах тіл хребців.
Хворі миелопатией і спінальних арахноїдитом, зумовленими дегенеративними змінами міжхребцевих дисків грудного відділу хребта, при вираженому больовому синдромі тимчасово непрацездатні. Про вираженість больового синдрому свідчать обмеження обсягу рухів в грудному відділі хребта, деяка напруга довгих м`язів спини. При важкому больовому синдромі хворі при рухах, ходьбі щадять хребет, при зміні положення тіла, перехід з горизонтального (на спині) положення в вертикальне, або навпаки, вони повертаються на бік. Невелике збільшення кількості білка або нормальний склад спинномозкової рідини не виключає у хворого больовий синдром.
Лікування. експертиза працездатності
Хворі миелопатией і спінальних арахноїдитом, зумовленими грудним остеохондрозом, потребують лікування електрофорезом з новокаїном і подпет сполуками, сірководневими ваннами, ін`єкціями вітамінів B1 і В12 .. П. М. Маджид, М. Д. Дусмуратов (1982) рекомендують електрофорез лідази (лидаза вводиться з анода при силі струму 15 -20 мА, тривалість сеансу 15-20 мні, на курс 10 - 15 сеансів) в поєднанні з її підшкірним введенням по 64 од. щодня, на курс 12- 15 ін`єкцій.
X. Г. Ходос (1948), І. Я. Роздольський (1956), Д. Г. Шефер (1957), К. Гсііер і Я. Іроут (1964) відзначають позитивний ефект рентгенотерапії. Що стосується оперативного лікування, то слід помститися, що, на думку X. Г. Ходоса (1948), оперативне лікування дає малоудовлетворяющіе результати. К. Геннер і Я. Іроут (1964) вважають, що оперативне лікування дає хороші результати при кістозної формі. При слипчивом арахноидите досить звільнити кілька спайок, які фіксують спинний мозок, перетнути кілька волокон зубчастої зв`язки, щоб відновити фізичні процеси спинного мозку. Спайки з м`якою мозковою оболонкою, на думку авторів, необхідно щадити. У разі недотримання зазначених умов можливе утворення нових спайок.
A. Fluekigcr (1970) зазначає, що при спинальному арахноидите паілучшій ефект дає комбіноване лікування (ламінектомій, яка звільняє від спайок, з подальшою рентгенотерапією в ранньому післяопераційному періоді). У цій групі хворих поліпшення відзначено в 60% випадків, а при одному тільки хірургічному лікуванні - в 40% випадків.
При поліпшенні стану, зникнення або значне зменшення болю хворим можна дозволити роботу без підняття тяжкості, значного фізичного напруження, тривалого вимушеного положення тулуба. У разі втрати або зниження кваліфікації при перекладі на роботу, яка виключає зазначені фактори, хворих слід направляти на ЛТЕК. Особи, які займаються розумовою працею, можуть працювати за фахом, проте їх слід звільняти від роз`їздів, відряджень, додаткових навантажень.
Паші рекомендації щодо визначення працездатності і працевлаштування хворих миелопатией і спінальних арахноїдитом, зумовленими дегенеративними змінами міжхребцевих дисків грудного відділу, відповідають рекомендаціям по експертизі працездатності при спинальному арахноидите інший етнології [Боголєпов Н. До ,. Арбатська Ю. Д., 1960 Геннер К., Іроут Я., 1964].
Після обстеження в лікарні у 5 осіб встановлена тимчасова непрацездатність, 1 був працездатний на своїй роботі, 1 хвора була непридатною до професійної праці, 1 хвору ми рекомендували направити на МСЕК.
Через 1-4 роки після обстеження в лікарні хворий, визнаний працездатним на своїй роботі (слюсар з ремонту приладів), продовжує свою роботу-хвора, визнана непридатною до професійної праці, залишається інвалідом II групи, одна хвора має інвалідність III групи. З 5 тимчасово непрацездатних хворих 2 людини повернулися після лікування до своєї роботи, 2 людини були влаштовані на роботу в полегшених умовах без втрати кваліфікації (по лінії ЛКК), 1 хвора (маляр) має інвалідність III групи (через 2 роки в зв`язку з освоєнням нової спеціальності інвалідність була знята). В одному випадку проводилася рентгенотерапія (сумарна доза 500 Р), після чого настав Очевидне поліпшення стану. При огляді через
року після рентгенотерапії стан хворої задовільний, болю в спині з`являються лише при перевтомі. У неврологічному статусі, за винятком зниження і асиметрії черевних рефлексів, патології не спостерігалося. У 1 хворий проведено оперативне лікування (розсічення арахноідальних спайок) без виразного поліпшення. Подальша рентгенотерапія дещо поліпшила стан.
