Порушення кровообігу спинного мозку - неврологічні прояви остеохондрозу хребта
Відео: Синицький - Неврологічні прояви остеохондрозу - BioTrEM на кожен день (3/15)
Загальні відомості
Існувало уявлення, що передня і задні спінальні артерії, які отримують кров від хребетних артерій, підкріплюються на рівні кожного сегмента спинного мозку корінцевими артеріями. Насправді передня і задні спінальні артерії є продовженням вгору і вниз нечисленних корінцевих артерій, які досягають речовини спинного мозку і забезпечують його кров`ю. Особливе становище і роль корінцевих артерій в харчуванні спинного мозку відзначені в ряді великих досліджень, виконаних ще в кінці минулого століття [Тонке В. В., 1898 Adamkicwitz А., 1882 Kadyi Н., 1886, 1889]. Н. Kadyi вказав на нерівномірний участь в кровопостачанні спинного мозку передніх і задніх корінцевих артерій- передніх корінцевих артерій, що мають основне значення в кровопостачанні мозку, в 2-3 рази менше, ніж задніх- їх калібр набагато більше, ніж задніх. L. Та- поп (1908), який підтвердив нерівномірне участь перед- лих і задніх корінцевих артерій в кровопостачанні спинного мозку, зазначив, що у більшості людей в кровопостачанні спинного мозку бере участь 5-8 передніх корінцевих артерій. Т. Н. Sun, L. Alexander (1939) ще раз підкреслили, що передня спинальна артерія являє собою ланцюг анастомозів корінцевих артерій, і вказали, що кровотік відбувається в ній в різних напрямках: в шийному і верхнегрудном відділах - зверху вниз, в крижовому , поперековому, нижньо-і среднегрудном відділах - від низу до верху. Кровопостачання спинного мозку здійснюється корінцевими артеріями, що утворюють на поверхні мозку дві артеріальні системи: систему передньої спінальної артерії і систему задньої спінальної артерії. Більш потужна система передньої спінальної артерії є безперервний ланцюг анастомозів висхідних і низхідних гілок передніх корінцевих артерій. З 62 корінцевих артерій, що проникають в хребетний канал, лише 6-8 безпосередньо беруть участь в утворенні передньої спінальної артерії, в кровопостачанні спинного мозку. Ці артерії непарні, вступають в хребетний канал через ліві або праві міжхребцеві отвори. У шийному відділі вони беруть початок від хребетної артерії, в грудному і поперековому - з сегментних гілок аорти.
G. Lazorthcs (1957) виділив 3 основні території артеріального кровопостачання по довжині спинного мозку: 1) верхню (шийні і 2-3 грудних сегменти), снабжаемую 2-4 шийними корінцевими артеріями, що входять найчастіше на рівні Cvi - Cvm або Thu - Thni сегментов- 2) середню (Thiv - Thvm), снабжаемую однієї корешковой артерією, що входить на рівні Thvni сегмента- 3) нижню (4 нижніх грудних сегменти і попереково-крижовий відділ), снабжаемую однієї корешковой артерією, що входить з корінцем Thx - ThXn або з Li. Артерію, що постачає нижню територію спинного мозку, A. Adamkicwitz назвав «великою передній корешковой артерією». G. Lazorthes пропонує називати її артерією поперекового потовщення. Часто цю артерію називають артерією Адамкевича. Згідно зі спостереженнями G. Lazorthes, тільки у 1/4 людей в кровопостачанні каудального відділу спинного мозку, крім артерії поперекового потовщення, бере участь ще одна корешковая артерія, що вступає в хребетний канал найчастіше між Lv і Si. За даними Lazorthes (1957, 1958), артерія поперекового потовщення входить в хребетний канал через праве або ліве міжхребцевий отвір. При непрямому входження артерія повинна перетнути спереду хребет. На думку R. Lindenberg (1957), більш протяжні корінцеві артерії, котрі вступають в хребетний канал справа, більш вразливі. R. Desproges-Gotteron (1955) вказує на можливість кровопостачання найбільш низьких спінальних сегментів від корінцевих артерій, що йдуть з корінцями Lv - Si. Якщо цієї додаткової васкуляризації немає, то артерія поперекового потовщення одна постачає кров`ю спинний мозок до самого його кінця. Від внутрішньочерепної частини хребетної артерії відходить задня спінальна артерія. Вона значно менше за калібром і менш постійна, ніж передня спинальна артерія. В освіті артерії беруть участь 11-23 дрібних корінцевих артерій, що утворюють на задній поверхні мозку анастомотіческіе ланцюжка, що лежать поблизу задніх корінців. Внутрішньомозкова артеріальна мережа ділиться на 3 території.
Зона кровопостачання передньої спінальної артерії, яка займає 4/5 поперечника спинного мозку. Від передньої спінальної артерії відходять глибинні гілки, які занурюються в передню поздовжню щілину. A. Adamkiewitz назвав їх артеріями борозни a. sulci, а Н. Kadyi - передніми центральними артеріями. Їх близько 200. Продовження цих артерій в масі речовини спинного мозку одержало назву Сулько-комісуральних артерій, аа. sulcoconunissurali A. Adamkiewitz, Н. Kadyi (1886), Т. Н. Sun, L. Alexander (Ш6) відзначають, що ці гілки постачають кров`ю тільки одну сторону поперечника спинного мозку, праву або ліву. Вони васкулярізіруют передні роги, стовпи Кларка, переднебоковая стовпи. У бічних стовпах вони живлять і пірамідні пучки. G. Lazortes (1962) підкреслює Особливу роль в походженні мієломаляція Сулько-комісуральних артерій, облітерація яких не компенсується колатеральних кровообігом. На думку М. К. Бротмана (1964), є підстави припускати, що при вентральній компресії спинного мозку переважно страждають Сулько-комісуральні гілки передньої спінальної артерії. Ця зона спинного мозку найбільш ранима при ішемічних процесах.
Зона, до якої підведений артерією задньої борозни - гілкою задньої спінальної артерії, що включає задні відділи (верхівку і перешийок) задніх рогів і більшу частину задніх стовпів. Є відмінності в кровопостачанні пучків Голля і Бурдаха. Пучок Голля, крім гілки задньої корешковой артерії свого боку, отримує кров з однойменної артерії протилежної сторони, тоді як пучок Бурдаха отримує кров лише з артерії одного боку.
Зона, до якої підведений крайовими артеріями, що виходять з перімедуллярной корони, утвореної колатералями передньої і задньої спінальних артерій. Зона включає поверхневі шари білої речовини.
Напружений метаболізм нервових клітин на рівні шийного та поперекового потовщень вимагає сприятливих умов кровопостачання. На цих рівнях речовина спинного мозку найбільш чутливо до ішемічним впливів. К. J. Ziilch (1954) вважає особливо вразливими сегменти, що знаходяться на стику сусідніх територій, зокрема сегмент Thiv, розташований між верхньою і нижньою артеріальної зоною. J. L. Corbin (1961) вважає, що метаболізм цієї зони значно нижче, ніж потовщень, і значно менше потреби в кровопостачанні, тому можливість ішемічних розм`якшень на цьому рівні не настільки велика. Відня хребта розташовуються уздовж пего у вигляді зовнішніх і внутрішніх сплетінь. Венозні сплетення своїми задніми гілками з`єднуються з верхньої та нижньої порожніми венами допомогою
поперекових і міжреберних вен. Внутрішні венозні сплетення залягають в епідуральний простір уздовж всього хребетного каналу і збирають кров від хребців і спинного мозку. Від спинного мозку венозний відтік здійснюється по дрібним внутрішньомозковим венах, що несе кров на поверхню мозку в переднє і заднє венозні сплетення. Передні внутрішні сплетення утворюються з двох добре виражених вен, супроводжуючих передню спинальну артерію (Льовантовський М. І., 1957]. Задні внутрішні сплетення розташовуються на передній поверхні дуг хребців і жовтих зв`язок. З цих венозних сплетінь кров відтікає в корінцеві вени. Передні корінцеві вени (їх 6-11) асиметричні, нерівномірно розподілені по довжині спинного мозку. В поперековому відділі часто зустрічається лише одна корешковая вена. Задні корінцеві вени, як і артерії, більш численні. Зовнішні та внутрішні венозні сплетення пов`язані між собою безліччю анастомозів. корінцеві вени виходять через міжхребцеві отвори разом зі спинномозковими нервами і впадають в поперекові, міжреберні і хребетні вени.
Перший опис порушення кровообігу спинного мозку належить російському військовому лікарю Бобровському і відноситься до 1851 р Він спостерігав у 4Ь-річного солдата кавалериста з поперековим прострілом і ішіасом в анамнезі при різкому посиленні болю розвиток нижньої параплегії, анестезії, порушення функцій тазових органів. Через 17 днів після розвитку параплегії руху в ногах стали вільними, ще через 10 днів хворий міг ходити, порушення функції тазових органів зникли. Бобровський діагностував захворювання як місцеву апоплексію спинного мозку. Земський лікар В. Лоскутов (1881) опублікував випадок крововиливу в спинний мозок після травми (падіння з воза), під час якої відбулася різка флексія голови ( «голова сильно пригнулась до грудей»). Негайно ж після травми розвинулася тетраплегия, свідомість було збережено. Відзначалися анестезія з рівня III ребра, тазові розлади (затримка сечі та калу). Через добу хворий помер. На розтині в області спинного мозку на рівні Civ - Cv в правій половині сірої речовини виявлена ділянка крововиливу завбільшки з сочевицю, в лівій половині - більше велике вогнище (близько 2 см) в сірому і білій речовині. В. В. Муравйов (1899) на засіданні Московського товариства невропатологів і психіатрів демонстрував хворого 39 років, у якого гостро виник парез рук ( «руки ослабли і обидві кисті повисли»). Спостерігалися повний параліч розгиначів рук і пальців, значний парез дрібних м`язів кистей, особливо справа, незначне зниження чутливості на кистях рук, підвищення сухожильних рефлексів на руках, колінного рефлексу зліва. Діагностовано крововилив в спинний мозок на рівні Cv - Thi, має трубчасту форму і захоплююче головному чином передню і внутрішню групи клітин передніх рогів. Виступили на засіданні з приводу цього повідомлення А. Я. Кожевников, Г. І. Россолімо, Л. С. Мінор підтвердили судинну природу ураження спинного мозку (порушення кровообігу в передній спінальної артерії, в артерії борозни).
На тому ж засіданні суспільства виступив Л. С. Мінор з повідомленням «Перонеальная група спінальних поразок», заснованим на 5 спостереженнях. У 3 випадках він вважав причиною поразки крововилив в каудальні відділи спинного мозку.
Найбільш відомою клінічною формою судинного ураження спинного мозку є синдром ураження передньої спінальної артерії, вперше виділений П. А. Преображенським (1904) і здобув популярність як синдром Преображенського. Це спастическая нижня параплегія, диссоційовані розлади чутливості (втрата больової і температурної чутливості при збереженні тактильної і м`язово-суглобового відчуття) і тазові порушення. П. А. Преображенський розцінював захворювання як тромбоз передньої спінальної артерії переважно в нижнегрудном або поперековому відділі спинного мозку, мабуть, внаслідок сифілісу. Він вказав, однак, що тромботические процеси в спинному мозку можуть мати і не сифилитическое походження.
Наведені дані свідчать про пріоритет вітчизняних лікарів в описі судинних уражень спинного мозку. Як справедливо вказує С. Н. Давиденков, про можливий розвиток судинних уражень спинного мозку на грунті дегенеративних змін міжхребцевих дисків в той період ще ніхто не думав.
Іншим симптомокомплексом ураження передньої спінальної артерії є так званий синдром Таннона (1908), який полягає в нижній млявою параплегії з арефлексією, розладі чутливості і мінливому порушенні функції сфінктерів.
Дуже мало повідомлень є з приводу ураженні задніх спінальних артерій, коли вогнище розм`якшення розвивається в дорсальній половині поперечника спинного мозку. R. Т. Williamson (1895) вперше описав такий випадок. О. Pcrior з співавт. (1960) прийшли до висновку про існування кількох варіантів синдрому задньої спінальної артерії. Основними є симптоми ураження задніх стовпів з країни, що приєднується іноді сегментарной анестезією, зрідка пірамідні розлади. Одним з перших вказав на можливість розвитку судинних спінальних порушень при грижах міжхребцевих дисків поперекового відділу R. Desproges-Gotteron (1955). G. Lazorlhes (1958) наголошує на можливості судинного ураження спинного мозку при шийному остеохондрозі. На зв`язок судинного ураження спинного мозку зі змінами міжхребцевих дисків грудного і поперекового відділів звертають увагу R. Garsin з співавт. (1959).
На думку R. Garsin і співр., Для ішемічних змін спинного мозку в результаті остеохондрозу характерні похилий вік хворих, раптовий початок, відсутність інших причин спінальної компресії і регресує протягом. Зазначені автори відзначають також, що при грижах диска Liv - Lv або I.v - Si іноді можуть розвиватися ознаки ураження попереково-крижового відділу спинного мозку. Вони пояснюють це компресією артерії, що супроводжує корінці на цьому рівні і бере участь в васкуляризації спинного мозку. При порушенні спинального кровообігу нерідко спостерігається невідповідність між рівнем патологічного процесу в хребті і рівнем розвиваються в зв`язку з ним спінальних симптомів.
У вітчизняній літературі випадки судинного ураження спинного мозку за типом спінальних інсультів внаслідок дегенеративних змін в міжхребцевих дисках описані С. Н. Давиденкова, Г. В. Шамовой (1962), Д. К. Богородінскім з співавт. (1962), Н. К. Боголєпова, Л. Г. Єрохіної (1963), Д. Г. Германом (1964, 1972), Г. В. Шамовой (1964), М. І. Рябовой (1964), І. П. Коломейцевої, Е. В. Макарової (1965).
Відео: Вправи для шийного відділу хребта
симптоматика
У 2 спостережуваних нами хворих деформуючим спондилезом грудного відділу раптово вранці після сну виникли слабкість оніміння ноги. Хворі (чоловіки 50 і 56 років, автослюсар і майстер-будівельник) були направлені до лікарні в зв`язку з парезом ноги. Тривалість захворювання склала близько 1 1/2 міс.
Хворі пред`являли скарги на слабкість ноги. Болі їх не турбували.
У хворого І. був посилений грудний кіфоз, дещо обмежено активну тильне згинання лівої стопи, спостерігалася гіпестезія шкіри по проводниковому типу з рівня Thx зліва. Колінні рефлекси були живими, ахилові рефлекс справа знижений, ліворуч не викликався, черевні рефлекси були різко знижені. Патологічних пірамідних рефлексів не було. Па рентгенограмі виявлений деформуючий .спонділез грудного відділу, зміні в поперековому відділі хребта немає Звертали на себе увагу явища атеросклерозу: при рентгеноскопії тінь аорти розгорнута, периферичні артерії склерозіровани, на ЕКГ синусова брадикардія, порушення функції збудливості (поодинокі передсердні екстрасистоли). Реакція Вассермана в крові негативна.
В даному випадку ми вважали парез ноги наслідком спинального інсульту (порушення кровообігу в артерії поперекового потовщення), обумовленого змінами хребта і склеротичними змінами артерії.
У хворого А. був різко обмежений обсяг активних рухів в вдачею гомілковостопному суглобі і пальцях правої ноги, знижена м`язова сила в правій нозі, більше в дистальному відділі, підвищений правий колійний рефлекс. Пульс на артерії тилу стопи хорошого наповнення і напруги. Артеріальна гіпотонія (90/60 мм рт. Ст.), На ЕКГ помірні зміни міокарда. На рентгенограмі хребта - деформуючий спондильоз грудного відділу, незарощення дужки.
В даному спостереженні розвиток парезу після сну при відсутності болю у хворого з артеріальною гіпотонією також говорили про зв`язок парезу з порушенням кровообігу спинного мозку.
Лікування. експертиза працездатності
Хворі були непрацездатними на час лікування (ін`єкції вітамінів B6 і B12, масаж м`язів ураженої ноги). Надалі їм рекомендована робота, не пов`язана зі значним фізичним напругою і тривалої ходьбою. При виражених парезах хворих слід направляти на ЛТЕК.
