Диференціальна діагностика уражень нервової системи, обумовлених дегенеративними змінами міжхребцевих дисків грудного відділу - неврологічні прояви остеохондрозу хребта
Диференціальна діагностика при ураженнях нервової системи, обумовлених дегенеративними змінами міжхребцевих дисків грудного відділу, повинна проводитися в першу чергу з екстрамедулярне пухлиною спинного мозку. Про великий частоті пухлин спинного мозку в грудному відділі пишуть І. Я. Раздольскні (1956), Л. І. Арутюнов, М. К. Бротман (1960), І. М. Іргср, Д. Р. Штульман (1965), С . Arseni, F. Nach (1963) та ін.
У однієї хворої, спрямованої в лікарню з діагнозом «деформуючий спондильоз грудного відділу», ми діагностували пухлину спинного мозку.
Наводимо це спостереження.
Хвора С., Г 54 лог, офіціантка, спрямована в лікарню для обстеження з діагнозом: деформуючий спондильоз грудного відділу.
Хвора скаржиться на біль в правій половині грудної клітини, підсилюється при русі, піднятті тяжкості, кашлі. Біль у грудній клітці справа (в області правої лопатки, під правою молочною залозою), з`явилася за 10 міс. до надходження п лікарню і поступово посилювалася При рентгенографії хребта виявлено деформуючий спондильоз грудного відділу При обстеженні - слабопозитивний симптом Брудзинського (нижній) з двох сторін, гіперестезія шкіри справа на рівні Thv-Thvni, гіпестезія по проводниковому типу зліва від Thvi-Thvni, підвищення колійного і ахіллового рефлексів, відсутність черевних рефлексів справа, позитивний рефлекс Бабинського справа. Спинномозкова рідина злегка ксантохромия, тиск 190 мм під. ст., білок 1,65%, цитоз 4.
Поступове розвинене захворювання, клінічна картина прогресуючої компресії спинного мозку з елементами синдрому Броун-Сскара, ксантохромия спинномозкової рідини і белковоклеточная дисоціація говорили про екстрамедулярне пухлини спинного мозку на рівні Thiv-Thv.
Хвора переведена в нейрохірургічне відділення Московської клінічної лікарні ім С. П. Боткіна. При ламінектомії Thiv- Thvn на рівні Thvi виявлена менінгіома об`ємом 2x4X2 см. Пухлина повністю видалена. Післяопераційний перебіг гладке. Після операції поступове відновлення порушених функцій. Через 5 років після операції стан задовільний. Протягом останніх 2 років до невропатолога не зверталася.
J тенденції переоцінювати значення остеохондрозу грудного відділу хребта при ураженні нервової системи на цьому рівні свідчить наступне спостереження.
Хвора С., 49 років, економіст, перебувала на лікуванні в неврологічному відділенні однієї з лікарень Московському області в листопаді - грудні 1981 р де був діагностований розповсюджений остеохондроз з явищами мієлопатії на рівні нижнегрудного відділу хребта. У тому 1981 р з`явилися відчуття оніміння пальців ніг, слабкість ніг.
При обстеженні: зниження м`язовому сили в правій нозі, позитивна проба Барре нижня справа, гіпестезія шкіри по проводниковому типу з рівня Thvn зліва. Спинномозкова рідина безбарвна, прозора, білок 0,153%, цитоз 5/3. На рентгенограмах хребта - поширений остеохондроз, деформуючий спондильоз. Консультація нейрохірурга: остеохондроз і спондильоз хребта, найбільш виражений в нижнегрудном відділі з явищами мієлопатії. Лікування - загальнозміцнюючі засоби, вітаміни, масаж. Покращення стану не спостерігалося.
У грудні 1981 р діагностовано нижній спастичний парапарез, порушення чутливості з рівня Thv зліва і Thvn справа, високі колінні і ахіллове рефлекси, Dgt; S. Патологічні рефлекси Бабинського і Оппенгейма справа.
З діагнозом екстрамедулярних пухлина в грудному відділі (на рівні Thiv-Thv) переведена в нейрохірургічне відділення клініки нервових хвороб і нейрохірургії 1 Московського медичного інституту ім. І. М. Сеченова. При мієлографії виявлена повна блокада субарахноїдального простору на рівні верхнього краю тіла Thvi.
30.12.1981 р проведена ламінектомій Thiv-Thvi з видаленням екстрадуральние пухлини (ангіоми) обсягом 3x4X2 см. Після операції порушені функції відновилися
При огляді через 6 міс. після виписки з нейрохірургічного відділення парезів і порушень чутливості немає. Продовжує роботу за фахом.
У двох хворих, спрямованих в лікарню експертизи з діагнозом деформуючого спондильозу грудного відділу, був діагностований туберкульозний спондиліт.
Хворий 3., 47 років, начальник цеху, спрямований в лікарню з діагнозом: остеохондроз грудного відділу з вторинним радикулітом. Скаржиться на постійний біль в лівій половині грудної клітини в області XI-XII ребер, загальну слабкість, швидку стомлюваність, підвищення температури тіла вечорами до 37,5 ° С, схуднення. При обстеженні - деяке посилення грудного кіфозу, невелика згладжена поперекового лордозу, нерезкое обмеження обсягу рухів в поперековому відділі хребта, нерезкое напруження довгих м`язів спини і прямих м`язів живота в верхньому відділі, легка гіперестезія шкіри на рівні Thx-Thxn з двох сторін, підвищення колінних рефлексів , асиметрія ахіллове рефлексів, Dgt; S, зниження черевних рефлексів. На рентгенограмі виявлено помітне звуження міжхребцевої щілини Thx-Thxi, вогнище деструкції в нижньому відділі тіла Thx ШОЕ - 40 мм / год, лейкоцитоз -1.10 + 9 / л, різко позитивна проба Пірке.
Мал. 24. Пряма рентгенограма грудного відділу хребта. Гемангіома Thxii хребця. Рентгенограма після курсу рентгенотерапії. Хвора Н.
Діагноз: туберкульозний спондиліт Thx-Thxi. Хворий тимчасово нетрудоспособен- переведений для лікування в спеціальний лікувальний заклад, де перебував протягом року. Хворому встановлено інвалідність I групи, потім II групи. Надалі він приступив до роботи за фахом.
Підставою для діагностики туберкульозного спондиліту є характерна рентгенологічна картина (вогнище деструкції, звуження міжхребцевої щілини), болючість при осьової навантаженні на хребет, запальні зміни крові, підвищення температури тіла.
Мал. 25. Профільна рентгенограма тієї ж хворий.
Ураження нервової системи, обумовлені дегенеративним процесом в міжхребцевих дисках, необхідно відрізняти від змін, викликаних гемангіомами хребта - утвореннями, що відбуваються з судин кісткового мозку. С. А. Рейнберг (1955) виділяє швидко зростаючі гемангіоми, що поширюються на весь хребець і за його межі, що супроводжуються компресією спинного мозку, і своєрідні телсапгіектазіі в атрофованої порізно губчастої кістки у людей похилого віку, які не мають клінічного значення. Гемангіоми не мають капсул. При зростанні вони розсовують елементи кістки, викликають їх розсмоктування з невеликими реактивними явищами і компенсаторним освітою кісткових балок. Міжхребцеві диски при цьому не страждають. За даними літератури, гемангіоми хребта нерідко помилково діагностуються як туберкульозний спондиліт, розсіяний склероз, менінгорадікуліг, обмежений серозний менінгіт і ін.
Здавлення спинного мозку гемангіомами грудних хребців ми спостерігали у двох хворих.
Хвора Н., 48 років, отделивальщіца фабрики «Шкіргалантерея», спрямована з діагнозом: попереково-крижовий радикуліт. Скаржиться на постійний біль в попереку і ногах, що посилюється при русі, кашлі, чханні, відчуття печіння, слабкість в ногах, особливо в стопах. При обстеженні - позитивний симптом керинги з двох сторін, напруження м`язів поперекової області, обмеження обсягу рухів а поперековому відділі хребта, різко позитивний симптом посадки, виражене обмеження активного тильного згинання обох стоп, помітне зниження м`язової сили в тильних згиначів стоп, паретическая хода, виражена гіпотрофія м`язів гомілок, гіпестезія шкіри зовнішньої поверхні стегон і гомілок, виражена гіпестезія шкіри стоп. М`язово-суглобовий почуття в пальцях ніг збережено. Позитивні симптоми Ласега і Мацкевича з двох сторін, симптом Нері. Підвищення колінних рефлексів, Dgt; S, помірне підвищення ахіллове рефлексів `, клонус стоп. Спинномозкова рідина безбарвна, прозора, тиск 190 мм вод. ст., при пробі Квекенштедта підйом до 210 мм-білок 1,98%, цитоз 5.
На рентгенограмі поперекового відділу хребта змін не виявлено, Thx і сплощений внаслідок патологічної компресії. У його структурі кілька порожнин, оточених ущільненими кістковими трабекулами. Порожнини розташовуються в спинному і вентральном відділах тіла хребця, утворюючи здуття наперед і назад. У суглобових відростках і дужки грубо-трабекулярная структура. Діагноз: гемангіома Thxn з патологічною компресією хребця, різко вираженим больовим синдромом і здавленням спинного мозку. Рекомендований курс рентгенотерапії. Хвора непрацездатна на період лікування-переведена в неврологічний стаціонар.
Через 2 міс. встановлена інвалідність I групи. Після рентгенотерапії стан покращився, зменшилися болі, на рентгенограмі спостерігався добре виражений склероз Thxn, його тіло стало більш щільним (рис. 24, 25). Через 2 роки після обстеження в лікарні стан задовільний, ходить самостійно (в шкіряному корсеті). Є деяке посилення поперекового лордозу, обмеження обсягу русі в поперековому відділі хребта. Парезів, порушення ходи немає, симптоми керинги і Ласега негативні, колінні і ахіллове рефлекси підвищені, 1) gt; S, розладів чутливості, патологічних рефлексів немає.
В даному випадку після рентгенотерапії спостерігалося виразне поліпшення стану. Сприятливий ефект рентгенотерапії у хворих з гемангіомою хребта відзначають О. І. Кондратенко (1952), D. L. Reeves (1964).
Характер больових відчуттів, виражені вегетативні порушення, нерідко спостерігається при сімпаталгіческіе синдромі внаслідок змін міжхребцевих дисків грудного відділу гіпестезія шкіри змушують проводити диференційну діагностику з сирингомиелией. Проти сирингомиелии свідчать відсутність м`язових атрофії, поєднання гипестезии шкіри з гиперпатией, порушення всіх видів чутливості на відміну від диссоційованих порушень чутливості при сирингомиелии, відсутність провідникових порушень, обмеження рухів і болючість в грудному відділі хребта.
При сімпаталгіческіе синдромі, обумовленому дегенеративними змінами міжхребцевих дисків грудного відділу, в випадках лівосторонньої локалізації диференціальну діагностику слід проводити (як і при сімпаталгіческіе плечелопаточном синдромі) зі стенокардією. При сімпаталгіческіе синдромі біль тривала, що не зменшується при прийомі нітрогліцерину, що не стихає в спокої, обмежені руху в грудному відділі хребта, порушена чутливість в області декількох грудних сегментів, немає змін на ЕКГ.
Зміни нервової системи, обумовлені остеохондрозом грудного відділу хребта, потрібно відрізняти від оперізуючого лишаю. У половині випадків оперізуючий лишай локалізується в грудних сегментах, частіше на рівні Thy. Інтенсивна оперізуючий біль до появи бульбашкових висипань, а іноді після їх зникнення може бути помилково розцінена як прояв остеохондрозу грудного відділу хребта. Поява бульбашкових висипань дозволяє діагностувати оперізуючий лишай.
Г. І. Маркелов (1948) зазначив, що больові синдроми в грудній клітці можуть бути наслідком ракового процесу, запальних захворювань легенів і плеври, аневризми аорти, що впливають на прикордонний симпатичний стовбур і дають привід до розвитку симптомів подразнення або випадіння. Н. А. Попова (1967) звертає увагу на можливість синдромів, характерних для пошкодження прикордонного симпатичного стовбура, при раку легені з локалізацією поблизу від його заднемедиальной поверхні.
Л. Г. Єрохіна (1967) спостерігала сімпаталгіческіе синдром при пухлинах середостіння.
Поряд з такими серйозними, часто небезпечними для життя, захворюваннями у хворих можливі і дегенеративні зміни міжхребцевих дисків грудного відділу, і больовий синдром у таких хворих може бути помилково віднесено до поразки міжхребцевих дисків. У всіх випадках сімпаталгіческіе синдрому у хворих з дегенеративними змінами міжхребцевих дисків грудного відділу, особливо без обмеження рухів і хворобливості під час руху в грудному відділі хребта, необхідно проводити ретельне повторне соматичне обстеження.
Диференціальна діагностика неврологічних ускладнень торакального остеохондрозу і спондильозу особливо актуальна тому, що подібні ускладнення рідкісні. При ураженні нервової системи на цьому рівні слід в першу чергу думати про інший етіології процесу в хребті (пухлина, туберкульозний спондиліт, хвороба Бехтєрєва, гемангіома п ін.), А також про захворювання серця, легенів, шлунка, печінки. Лише при виключенні зазначених захворювань можна запідозрити зв`язок неврологічних порушень з патологією міжхребцевих дисків.
