Попереково-крижовий корінцевий синдром, обсуловлсііий грижею міжхребцевого диска - неврологічні прояви остеохондрозу хребта

НЕВРОЛОГІЧНІ ПРОЯВИ ПОПЕРЕКОВОГО ОСТЕОХОНДРОЗУ
Найбільш частою формою остеохондрозу хребта, що викликає ураження нервової системи в поперековому відділі, є грижа міжхребцевого диска (задня, заднебоковая). При грижі міжхребцевого диска в поперековому відділі спостерігаються поперековий і попереково-крижовий корінцеві синдроми, синдром часткової або повної компресії корінців кінського хвоста, синдром порушення кровообігу в конусі або епіконуса спинного мозку, з яких найбільш часті поперековий і попереково-крижовий корінцеві синдроми.
Поперековийостеохондроз - постійна причина люмбаго. При деформуючому спондилезе поперекового відділу без ураження нервової системи можлива тупий, ниючий біль в попереку.
З 668 хворих з ураженням попереково-крижового відділу периферичної нервової системи або з больовим синдромом в поперековому відділі хребта, спрямованих в лікарню з діагнозом попереково-крижового радикуліту, у 420 (62,9%) була діагностована грижа міжхребцевого диска з поперековим або попереково-крижовий корінцевим синдромом. Так як попереково-крижовий корінцевий синдром, обумовлений грижею міжхребцевого диска, є найпоширенішим поразкою попереково-крижового відділу периферичної нервової системи, ми вважаємо за доцільне приділити цьому синдрому найбільшу увагу.

ПОПЕРЕКОВО-крижовий корінцевий синдром, обумовлений грижі міжхребцевих дисків

Загальні відомості
Серед 420 хворих з грижею поперекових міжхребцевих дисків з корінцевим синдромом чоловіків було 252, жінок - 168 (3: 2). Переважання чоловіків серед таких хворих відзначено багатьма авторами. Так, за зведеною статистикою, що наводиться В. О. Саруханяном (1955), а також за даними С. Arseni (1957), заснованим на вивченні 5021 хворого, співвідношення осіб чоловічої і жіночої статі склало 2: 1. Проведене нами [Лукачер Г. Я., Морозова Т. Г., 1970] вивчення матеріалів захворюваності в 65 містах показало, що попереково-крижовий радикуліт частіше спостерігається у чоловіків, ніж у жінок. Захворюваність попереково-крижовий радикуліт досягає максимуму у чоловіків у віці від 50 до 59 років, перевищуючи захворюваність у жінок в цій віковій групі, у жінок максимум захворюваності припадає на 40- 49 років.
Серед обстежених нами хворих у віці від 19 до 20 років було 3 людини, від 21 до 25 років-10, від 26 до 30 років - 31, від 31 до 40 років-151, від 41 до 50 років-149, від 51 до 58 років - 76 осіб. Таким чином, більшість хворих (78,9%) були 26-50 років.
Наші дані про вік хворих з грижами поперекових дисків відповідають наявним в літературі. Так, серед хворих, що спостерігалися Е. В. Макарової (1965), осіб у віці від 20 до 50 років було 89,4%. A. Naylor (1962) зазначає, що найбільш часто грижі диска виникають у віці 41-50 років.
Серед хворих переважали особи, що займаються важкою фізичною працею (вантажники, слюсарі-сантехніки, слюсарі-складальники, вальцювальники, формувальники, прокатники, прохідники метро, трубоукладачі, укладальники шпал, водії автотранспорту та ін.). Хворих подібних професій було 251 (59,8%). Осіб, що займаються легкою фізичною працею (електромонтери, швачки-мотористки, в`язальниці, мотальщіци і ін.) Було 92 (21.9%), осіб, зайнятих розумовою працею, - 77 (18,3%). Переважання серед хворих з грижею поперекових міжхребцевих дисків осіб, що займаються фізичною працею, відзначено багатьма авторами {Сараджішвілі П. М., 1959 Холоденко М. І., 1959 Есперо В. Н., 1962- Zirpel P., 1972J. Серед хворих, оперованих Б. Н. Есперова, осіб, що займалися фізичною працею, було 73,9%.
Виникнення захворювання 256 хворих пов`язували з фізичним напругою (підняття і переміщення тяжкості і т. П.), 30 - з травмою (забій), 17 - з переохолодженням, 5 - з психічною травмою, 1 хвора - з пологами. Чи не могли вказати причину захворювання 111 хворих.
Th. Alajouanine, D. Petit-Dutaillis (1930) виділяють форми грижі міжхребцевого диска: грижу драглистого ядра при незмінному диску, що виникла лише в результаті травми, і грижу дегенеративно зміненого диска. С. Arseni (1957) також вважає, що є 2 форми гриж диска: справжня грижа, що виникає в результаті безпосередньої травми або сильного фізичного напруження, і симптоматична грижа при дегенеративних змінах в диску або кістково-зв`язкового апарату. Л. С. Кадін (1952), Е. І. Злотник (1960), J. J. Herbert (1949) та інші автори вважають, що грижі міжхребцевих дисків не утворюються при їх неушкодженою структурі. Гістологічні дослідження показали, що випадає частина диска являє собою дегенеративно змінену хрящову тканину. А. І. Осна (1965) вивчив роль травми в походженні грижі диска в експериментах на трупах. Він зазначає, що важка одномоментна травма може викликати розрив не тільки дегенеративного, а й здорового диска, травма середньої тяжкості викликає розрив тільки дегенеративного диска, причому чим важче дегенеративний процес, тим менша травма викликає розрив диска.
Серед обстежених нами хворих тривалість захворювання до 1 року була у 87 чоловік, від 1 до 5 років у 123, від 5 до 10 років -у 90, від 10 до 20 років - у 95, від 20 до 30 років - у 25 чоловік . Більшість хворих надійшли в лікарню з листком непрацездатності великої тривалості. Так, непрацездатність до 1 міс. була у
хворих, від 1 до 3 міс. - У 206, від 3 до 4 міс. - У 114, від 4 до 5 міс. - У 57, від 5 до.6 міс. - У 18, від 6 до 7 міс. - У 14. Крім того, 2 людини до надходження в лікарню часто були непрацездатними, 3 хворих надійшли в лікарню без листка непрацездатності. Таким чином, тривалість останнього періоду непрацездатності до направлення в лікарню у 48,4% хворих перевищувала 3 міс.

симптоматика

Початок хвороби з болю в попереку і нозі або тільки з болю в нозі, т. Е. З виникнення корінцевого синдрому, відзначено у 84 хворих. У 3 хворих появі болю в нозі передувала непостійна тупий біль в попереку. У 333 хворих захворювання почалося з різкого гострого болю в попереку. Цю початкову стадію прийнято називати поперековим прострілом (люмбаго). Тривалість цієї стадії від першого нападу болю в попереку до появи корінцевого синдрому коливалася від 2 міс. до 15 років.
С. Arseni (1957) відзначає початок хвороби з поперекових болів у 80% хворих. А. І. Арутюнов, М. К. Бротман вказують, що в 80-90% випадків спочатку з`являється люмбаго, зазвичай рецидивуючий. Істотне значення мають причини корінцевого синдрому у хворих з люмбаго в анамнезі. У 139 хворих корінцевий синдром виник після значного фізичного напруження (підняття тяжкості, різкий рух і т. П.), У 16 хворих - після травми (забій при падінні), у 31 людини-після охолодження, у 19 - після інфекційного захворювання (грип , ангіна), у 4 осіб - після оперативного втручання, у 4 осіб - після курортного лікування (грязьові аплікації), у 129 хворих причину корінцевого синдрому з`ясувати не вдалося. Таким чином, у 43,9% хворих значне фізичне напруження і травма сприяли переходу першої фази захворювання в другу. У 15% хворих розвитку корінцевого синдрому сприяли перенесені інфекційні захворювання і переохолодження. У таких випадках при ігноруванні люмбаго в анамнезі може виникнути припущення про первинний інфекційному ураженні корінців. На можливість подібних помилок вказують П. М. Сараджішвілі (1959), А. І. Арутюнов, М. К. Бротман (1960). Розвиток корінцевого синдрому після охолодження, інфекції, апендектомії, видаленням грижі свідчить про роль в його патогенезі не тільки механічних, але і інших чинників.
На думку S. de Seze (1949), поряд з випадками, де значення компресії не викликає сумніву, є випадки з більш складним механізмом - розвитком набряку, передаються статевим шляхом, венозного застою. Виникає, за висловом S. de Seze, «дискорадикулярного конфлікт». На нашу думку, охолодження, інфекції, оперативне втручання з приводу іншого захворювання, психічна травма можуть стати причиною появи або рецидиву корінцевого синдрому в таких випадках. Вторинними змінами у вигляді набряку, спайок між корінцями або між корінцем і оболонкою, циркуляторних розладів і пояснюється спостережуване в ряді випадків невідповідність між ступенем компресії корінця і виразністю клінічних симптомів. P. Duus, G. Kahlau, W. Kriicke (1951), К. J. Ziilch (1955) вважають, що корінець, що піддався навіть невеликий компресії, стає більш чутливим до інфекційних, температурним, алергічних факторів. І. П. Антонов з співавт. (1968-1980) прийшли до висновку, що в патогенезі корінцевого синдрому при грижах поперекових міжхребцевих дисків поряд з компресією важливе значення належить аутоімунним процесам.
Хворі пред`являли скарги на біль в попереку і нозі, частіше по зовнішній або задньої поверхні стегна, гомілки, зовнішньої або внутрішньої поверхні стопи. У 309 хворих (73,6%) біль локализовалась в попереку і одній нозі, у 52 (12,4%) - тільки в нозі, у 59 (14%) - в попереку і обох ногах.
У половини хворих біль була різкою, посилювалася при ходьбі, рухах, кашлі, чханні і фізичній напрузі. Інтенсивність болю залежала від становища хворого. Найчастіше хворі відзначали зменшення болю в положенні лежачи на здоровому боці з зігнутою в тазостегновому і колінному суглобах хворий ногою. Деякі відзначали зменшення болю в положенні на спині, інші - в положенні на животі. Ряд хворих в період різкого болю краще себе почували сидячи і спали в такому положенні. У декількох хворих біль посилювався при сидінні, і вони їли стоячи або лежачи. Деякі хворі з різким больовим синдромом відзначали зменшення болю в коленнолоктевом положенні.
Ми не могли підтвердити думку Д. С. Губер-Грица
про посилення болю при грижах поперекових дисків в положенні на животі, проте залежність інтенсивності болю від положення хворого при грижах поперекових дисків безсумнівна і може служити одним з критеріїв диференціальної діагностики.
У більшості хворих спостерігалася зміна конфігурації хребта: у 317 хворих (75,5%) відзначалася згладжена або відсутність поперекового лордозу, посилення поперекового лордозу було всього у 9 хворих (2,1%)

Мал. 26. Задня грижа міжхребцевого диска Liv-Lv зліва. Сколіоз з нахилом тулуба в здорову сторону. Хворий Г.

Сколіоз - так званий ішіалгіческій сколіоз (рис. 26) - спостерігався у 247 хворих.
За даними літератури, сколіоз є дуже частим симптомом задньої (заднебоковой) грижі поперекових міжхребцевих дисків з поперековим і попереково-крижовий корінцевим синдромом.
Б. Н. Есперо (1962) спостерігав сколіоз у 86,6% хворих, В. А. Шустин (1963) -у 90%, Б. В. Дрівотінов (1979) - у 78,7%. Г. С. Юмашев і М. Е. Фурман (1984) - у 77%. F. К. Bradford, R. G. Spurling (1947) - у 65%, S. de Seze (1955) - у 60% хворих. У 178 спостережуваних нами хворих сколіоз був звернений опуклістю в бік хворої ноги, у 63 осіб - опуклістю в бік здорової ноги. У 6 хворих був альтернирующий сколіоз. Наші дані про переважання хворих зі сколіозом опуклістю в бік хворої ноги відповідають даним літератури [Дінабург А. Д., Модель А. А., 1953- Злотник Е. І., 1960 Есперо Б. Н., 1962- Бротман М. К ., 1964].
У літературі часто вживають терміни «гомолатеральной» і «гетеролатерально» в протилежному сенсі. Д. А. Шамбуров (1954), Б. Н. Есперо (1962) вважають, що при позначенні сколіозу краще вказувати його напрямок. Ми визначали сколіоз у напрямку нахилу тулуба, вказуючи сторону нахилу (сколіоз вправо або вліво, в здорову або хвору сторону або сколіоз опуклістю в бік здорової або хворої ноги).
Генез змін конфігурації хребта автори трактують неоднаково. Так, S. De Seze (1955), S. Bercovici-Fronda (1957), J. L. Armstrong (1958) пояснюють відхилення хребта при сколіозі зісковзуванням корінця з грижі диска, при якому натяг корінця зменшується. На думку В. А. Шустин (1963), провідним фактором у виникненні сколіозу є рефлекторна реакція м`язового апарату, що надає хребту положення, потрібне для усунення корінця з грижовоговипинання і зменшення його натягу. При сколіозі опуклістю в бік здорової ноги корінець зазвичай зміщений з грижі латерально і щільно притиснутий до жовтої зв`язці, грижа розташовується кілька медіальніше корінця. При сколіозі опуклістю в бік хворої ноги було більш латеральне розташування грижі і корінець зміщувався медіально. Альтернирующий сколіоз спостерігається при невеликих грижах, що мають сферичну форму і широку основу, при яких корінець зміщується через точку максимального випинання грижі вправо або вліво.
На думку М. К. Бротмана (1964), співвідношення корінця і грижі диска ще не визначає тип сколіозу. Гак, на 76 оперованих хворих з односторонньою грижею диска Liv-Ly у 13 корінець розташовувався але зовнішній поверхні грижі диска або відтіснили назовні. У 9 з 13 спостерігалося сколіоз опуклістю в бік хворої ноги і тільки у 4 було виявлено сколіоз опуклістю в бік здорової ноги. При грижах диска Liv - Lv зміщення корінця Ly досередини не завжди супроводжувалося сколіозом опуклістю в бік хворої ноги.
Участь зміщення корінця з грижі диска в походженні сколіозу не підтверджують виявлені при операції зрощення корінця з грижею або з задньої поздовжньої зв`язкою. Такі зрощення спостерігали Е. Ю. Берзінь, Б. Н. Есперо (1962), М. К. Бротман (1964), Zd. Kune (1949). Б. Н. Есперо (1962) описав хворих з гомологічних сколіозом, у яких корінець був припаяний до грижі (як при випинання, так і при випаданні) і, безумовно, не міг зісковзнути з неї. М. К. Бротман (1964) зазначає, що корінець в подібних випадках розпластаний і натягнутий на грижі диска і припускати його зміщення і зісковзування немає підстав.
При альтернирующем сколіозі М. К. Бротман спостерігав двосторонню грижу диска з компресією парних корінців.
Відповідний сколіоз (опуклістю в бік здорової ноги), часто спостерігається при грижі диска Lv - Si, De Seze (1955) пов`язує з низьким відходженням корінця Si з мішка твердої мозкової оболонки, обмеженою рухливістю Lv, переважно Парамедіанна локалізацією грижі і обумовленим усім цим розташуванням корінця назовні від грижі. P. Petit-Dutaillis (1945) пояснює такий сколіоз рефлекторної установкою хребта в зв`язку з тим, що корінець Si зрощені з муфтою твердої мозкової оболонки.
М. К. Бротман (1964) на підставі дослідження 111 хворих, оперованих з приводу гриж міжхребцевого диска Liv - Lv і Lv - Sb прийшов до висновку, що напрямок сколіозу визначається головним чином участю того чи іншого корінця в патологічному процесі. Він вважає, що сколіоз, звернений опуклістю в бік здорової ноги, обумовлений участю корінця Si у формуванні клінічної картини захворювання. З 44 хворих при грижах двох нижніх дисків з ураженням поперекових корінців такий сколіоз був відзначений тільки у 2, а при ураженні корінця Si він був виявлений у 21 з 67 хворих. На думку М. К. Бротмана, при симптомах ураження диска Liv - Lv сколіоз опуклістю в здорову сторону вельми вірогідно свідчить про компресії дурального мішка і значному обсязі грижі диска, нерідко проривається задню поздовжню связку- без симптомів ураження диска Liv - Lv такий сколіоз вказує на дегенеративні зміни диска Ly - Si.
Сколіоз опуклістю в бік хворої ноги A. IS. Ру Башова (1953), Я. І. Гейнісман (1953), A. Stcindler (1954), S. De Seze (1955), М. К. Бротман (19G4) та інші автори пояснюють анталгіческой установкою в умовах блокади грижею диска відповідної сторони міжхребцевого проміжку.
Приведені концепції засновані на нейрохірургічної верифікації при ішіалгіческом сколіозі компресії корінців грижею диска і на зникнення сколіозу після видалення грижі диска і усунення компресії корінця.
В останні роки з`явилися роботи, автори яких трактують ішіалгіческій сколіоз не як симптом компресії поперекових і крижових корінців, а як прояв некорешковой (рефлекторних) синдромів. Ця точка зору, не заснована на нейрохірургічної верифікації, сумнівна. Її прихильники рекомендують лікувати хворих на сколіоз не грошима, спрямованими на усунення вторинних симптомів, обумовлених компресією корінців грижею диска (набряк, набухання, венозний застій і ін.), А засобами, які впливають на напружені м`язи (скутаміл Ц, мідокалм та ін.), Т . е. закликають не до патогенетичної, а до симптоматичної терапії. Ми спостерігали погіршення у хворих з ішіалгіческім сколіозом при такому лікуванні.
Сколіоз при поперековому і попереково-крижовому корінцевих синдромах, обумовлених задньої (заднебоковой) грижею міжхребцевого диска, це рефлекторнотоніческій симптом - рефлекторна установка на ослаблення болю, «рефлекс на біль», за висловом Д. А. Шамбурова (1954). У цьому його безсумнівна цінність для експертизи працездатності.
Напруга паравертебральних м`язів у ділянці нирок спостерігалося у 222 хворих, в тому числі у 152 з обох сторін і у 70 хворих з одного боку. Напруга м`язів є захисним, іммобілізірующую. П. М. Сараджішвілі (1959) вказує, що сколіоз і контрактура паравертебральних м`язів - це больовий тонічний рефлекс, його вихідним пунктом служать патологічний процес в міжхребцевих отворі або в хребетному каналі, вогнище ирритации одного або двох корінців.
У всіх хворих спостерігалося обмеження обсягу рухів в поперековому відділі хребта: у 124 осіб були обмежені нахили тулуба назад, вперед і в обидві сторони, у 111 обмежений нахил тулуба назад, у 84 - нахил тулуба назад і в хвору сторону, у 52 осіб були обмежені нахили тулуба вперед і назад.
Симптом Керніга був позитивний у 350 хворих (83,2%), з них у 140 осіб (33,3%) він був одностороннім, у 70 (16,6%) - двостороннім, у 140 (33,3%) - двостороннім , але більш вираженим з однієї хворої сторони.
Симптом Ласега спостерігався у 402 хворих. У 225 осіб він був позитивним з одного боку, у 177 - по обидва боки, причому у 96 з них він був більше виражений з одного (хворий) сторони. Значна частота симптому Ласега при грижах поперекових міжхребцевих дисків відзначена багатьма авторами. Симптом Мацкевича спостерігався у 156 хворих. У 326 людина була позитивним симптом посадки.

Мал. 27. Позитивний симптом посадки.

Мал. 28. Негативний симптом посадки.

Симптом посадки виявляють наступним чином: хворому, який лежить на спині, пропонують сісти з витягнутими ногами. При цьому спостерігається згинання в колінному суглобі однієї або обох ніг. Якщо перешкоджати згинання ніг, то тулуб хворого відхиляється назад (рис. 27). У здорової людини згинання ніг або відхилення тулуба назад не спостерігається (рис. 28).
Симптом посадки відрізняється від прийому Бехтерева. Прийом Бехтерева полягає в наступному: хворий, лежачи на спині, намагається тримати ногу злегка согнутой- натиснення на коліно і притискання ноги до ліжка викликають біль і захисне рух - поворот тулуба в бік хворої ноги при поперековому або попереково-крижовому корешковом синдромі. Цінність симптому посадки при визначенні працездатності відзначав Д. А. Шамбуров ще в 1954 р Вказуючи на доцільність визначення симптому Ласега в різних положеннях обстежуваного при підозрі на аграваціі, він писав: «Часто-густо хворий зовсім не дозволяє підняти ногу, коли лежить, але будучи посаджений в ліжко з витягнутими ногами, не відчуває ніякого болю. Якщо ж при цьому відбувається згинання ніг, то корисно застосувати прийом Бехтерева ... При хибності болів вказаний прийом, вироблений непомітно для досліджуваного, не викликає у нього відповідної реакції ».
Значно рідше відзначається симптом Нері, що спостерігався за все у 34 хворих.
При дослідженні симптому Керніга, Ласега і симптому посадки ми вважаємо за необхідне визначати їх вираженість. Про вираженість симптому Ласега прийнято судити за величиною кута між піднятою ногою і постіллю. Прямий кут дозволяє вважати негативним симптом Ласега. Чим гостріше кут, то все більше виражений симптом: кут 45 ° і менше вказує на резкоположітельних, від 45 ° до 65 ° - помірно виражений, від 65 ° до 85 ° - слабопозитивний симптом Ласега.
За величиною кута між спиною хворого і постіллю можна судити про вираженість симптому посадки. Прямий кут свідчить про негативний симптом, кут 45 ° і менше - про резкоположітельних, від 50 до 75 ° - про помірно вираженому, більше 75 ° - про легке симптом посадки.
У 45 хворих був нерізкий парез тильних згиначів стопи, у 4 спостерігалася слабкість тильного згинача великого пальця, у 3 невеликої парез м`язів стегна. Таким чином, невеликі парези відзначені всього у 12,35% хворих. Паралічів і виражених парезів у спостережуваних нами хворих не було, що пояснюється відбором хворих, які направляються в лікарню експертизи.
Порівняльна рідкість паралічів і парезів при ураженні поперекових міжхребцевих дисків відзначена низкою авторів. Так, S. de Seze з співавт. (1957) діагностували «паралізуючий ішіас» в 1% випадків, С. Arseni і співавт. (1959) - в 6,1% На думку S. dc Sczc і співавт., В основі паралізуючої форми ішіасу лежить здавлення або роздратування переднього корінця грижею диска. R. Thurel вважає причиною рухових розладів обмеження набрякового корінця на рівні перфорації їм твердої мозкової оболонки. Велике значення надається ішемії корінця внаслідок компресії грижею артерії, яка живить передній корінець і спинний мозок. Е. В. Макарова (1965) зазначає, що артерія, що йде з рухової порцією корінця і живить корінець, знаходиться з ним в різних топографо-анатомічних співвідношеннях і харчування корінця порушується тільки тоді, коли артерія постачає кров`ю весь корінець. Якщо кровопостачання корінця забезпечується в основному з перімедуллярной мережі, то компресія артерії не супроводжується значним ураженням корінця. Так як поразку рухової порції корінця відбувається при одночасному дії ряду факторів, рухові порушення при грижах поперекових міжхребцевих дисків рідкісні.
Масивні мляві паралічі найчастіше розвиваються при здавленні кінського хвоста серединної грижею диска. Паралічі і парези можуть бути обумовлені і компресією грижею диска корешковой артерії, що йде з корінцем Ly або Si. На можливість кровопостачання найбільш низьких сегментів спинного мозку від зазначеної артерії вказував R. Desproges-Gotteron (1955). Якщо цієї додаткової васкуляризації немає, то єдиною артерією, що постачає кров`ю спинний мозок до самого його кінця, залишається артерія поперекового потовщення, що входить в спинний мозок з корінцем Thx-ХП або Si. Згідно зі спостереженнями G. Lazorthes (1957), тільки у 25% людей в кровопостачанні каудального відділу спинного мозку бере участь корешковая артерія, що вступає в хребетний канал з корінцем Ly або Si.

Гіпотрофія м`язів стегна і гомілки була виявлена у 65 чоловік, гіпотрофія м`язів сідничної області, стегна і гомілки - у 44, гіпотрофія гомілки - у 20, гіпотрофія стегна - у 5 хворих. У 92 спостерігалася в`ялість зазначених м`язів. Таким чином, гіпотрофія і в`ялість м`язів сідничної області, стегна і гомілки відзначені у 224 осіб.
Значно частіше, ніж рухові порушення виявлено розлади чутливості. Вони були виявлені у 330 хворих. У 306 осіб відзначена гіпестезія шкіри, у 24 осіб - гіперестезія. Двосторонні порушення виявлені у 10 осіб. У жодному разі не спостерігалося анестезії. Найчастіше зміни чутливості спостерігалися в зоні іннервації корінця Ly, вони виявлені у 193 хворих. У 15 осіб порушення чутливості локалізувалися в області корінця Цу, у 13 осіб - в області корінця Si. Таким чином, відзначається виразне переважання монорадікулярное порушень чутливості (221 з 330 хворих), в основному в області корінця Ly. У 109 хворих виявлені зміни чутливості в зоні іннервації двох або більше корінців (Ly - Si, Ly - Sh, Liy - Ly і ін.), В тому числі в області Ly - Si - у 60 осіб, Ly - Sn - у 28 осіб . При порушенні чутливості в області двох і більше корінців ома майже завжди порушувалася і в області корінця Ly.
Якщо локалізація болю і порушень чутливості відповідала області іннервації корінців Lv, Liv або Liv і Ly, що свідчило про їх поразку грижею диска, то ми говоримо про поперековому корешковом синдромі. Локалізація болю і порушень чутливості в області корінця Lv і Si дозволяє нам діагностувати попереково-крижовий корінцевий синдром. Ми діагностували попереково-крижовий корінцевий синдром і тоді, коли локалізація болю свідчила про поразку корінця Si, а порушень чутливості - Ly. Монорадікулярное порушення чутливості спостерігалося частіше, ніж поєднання локалізації болю і порушень чутливості в області одного корінця. Порушення чутливості більш чітко виявлялися в дистальних відділах ніг, що можна пов`язати з більшою чутливістю до здавлення довгих чутливих волокон (Kugelberg Е., Petersen J., 1950).
У 278 хворих відзначалася болючість при тиску на остисті відростки нижніх поперекових хребців.
А. І. Віспа (1965) спостерігав хворобливість при пальпації остистих відростків у 74,9% хворих. Він вважає, що хворобливість одного остистоговідростка дозволяє припускати ураження вишележащего диска, хворобливість двох остистих відростків вказує на поразку диска, що знаходиться між ними.
У 57 хворих був відсутній ахилові рефлекс, причому з обох сторін у 8 хворих. Найчастіше спостерігалося зниження ахіллового рефлексу (з одного боку - у 131, з обох сторін - у 3). Зниження колінного рефлексу виявлено у 29, його відсутність - у 2 хворих.
Зниження або відсутність ахіллового і колінного рефлексів все ще вважають свідченням важкої поразки. Насправді зниження або відсутність ахіллового або колінного рефлексу, як вказують 3. Л. Лур`є (1957), А. І. Арутюнов, М. К. Бротман (1960), М. К. Бротман (1975), є лише топическим симптомом поразки того чи іншого корінця. Зниження колінного рефлексу можливо при ураженні корінця Liv, так як дуга рефлексу проходить через корінці Ln, Lm, Liv. Відсутність або зниження ахіллового рефлексу частіше спостерігається при ураженні корінця Si, проте зниження і відсутність ахіллового рефлексу буває і при ураженні корінця Lv. За даними літератури, ізольоване ураження корінця Lv порівняно рідко супроводжується зниженням ахіллового рефлексу. F. Jaeger (1951) при перерезке корінця Lv не спостерігав зниження або відсутності ахіллового рефлексу. G. Norlen (1944) спостерігав зниження або відсутність ахіллового рефлексу в основному при виключенні новокаїном корінця Si.
Нерідко лікарі недооцінюють тяжкість захворювання при збереженні сухожильних рефлексів. Такі хворі направлялися в лікарню експертизи працездатності «через невідповідність скарг на різкий біль об`єктивним симптомів». Ретельне неврологічне обстеження дозволило діагностувати у них грижу міжхребцевого диска Liv - Lv з компресією корінця Lv- Діагноз у хворих був підтверджений при операції.
Як приклад наводимо наступне спостереження.

Хвора Ч. 48 років, газогенераторщіца, надійшла до лікарні експертизи зі скаргами на постійну різку біль у попереку і правій нозі (по зовнішній поверхні стегна і гомілки), що підсилюється при рухах, ходьбі, кашлі. Газогенераторщіцей працює 5 років, на роботі часто доводилося піднімати тяжкості. Під час роботи іноді
виникала невелика біль в попереку. За 6 міс. до надходження в лікарню при падінні отримала забій поперекової області, після чого виник різкий біль в попереку. Близько 2 тижнів. лікувалася амбулаторно, після лікування відчувала себе краще. Через 3 міс. при піднятті ваги знову з`явився різкий біль в попереку і правій нозі Лікувалася амбулаторно (ін`єкції вітамінів Bt, В12, новокаїн, грязьові аплікації масажу). Покращення після лікування не було.
При обстеженні згладжена поперекового лордозу, виражений сколіоз з нахилом тулуба вліво, різке напруження м`язів поперекової області справа, обмеження обсягу рухів в поперековому відділі хребта, особливо нахилів назад і вправо, різко позитивний симптом посадки, позитивні симптоми Керніга, Ласега, Мацкевича справа, в`ялість м`язів правого стегна та правої гомілки, гіпестезія шкіри в області корінця Lv справа, хворобливість при тиску на остисті відростки нижніх (IV і V) поперекових хребців. Колінні і ахіллове рефлекси живі, рівномірні. При рентгенографії хребта виявлено деформуючий спондильоз поперекового і грудного відділів.
Діагноз: виражений правобічний поперековий корінцевий синдром внаслідок грижі міжхребцевого диска Lgt; v-Lv.
У цьому спостереженні відсутність змін колінних і ахіллових рефлексів викликало у лікарів поліклініки сумнів в достовірності скарг хворий. Дані анамнезу (розвиток захворювання після травми, стадія люмбаго, виникнення корінцевого синдрому після підняття тяжкості) і особливо результати об`єктивного обстеження (згладжена поперекового лордозу, виражений сколіоз, різке напруження м`язів поперекової області, обмеження обсягу рухів в поперековому відділі хребта, позитивні симптоми Керніга, Ласега і посадки, гіпестезія шкіри в області корінця Lv) підтверджували суб`єктивні відчуття хворий і вказували на грижу міжхребцевого диска як причину корінцевого синдрому.
Найбільш часто зустрічаються обмеження обсягу рухів в поперековому відділі хребта (100%), згладження поперекового лордозу (75,5%). сколіоз (58,8%), напруження м`язів поперекової області (52,8%), позитивні симптоми Ласега (95,8%), Керніга (83,2%), посадки (77,6%), порушення чутливості (78, 5%). Рідше спостерігаються гіпотрофія м`язів стегна, гомілки, сідничної області (31,4%), в`ялість цих м`язів (21,9%), зниження (31,9%) і відсутність ахіллового рефлексу (15,5%), нерізкі парези тильних згиначів стопи , тильного згинача великого пальця, а також м`язів стегна (12,3%), зниження і відсутність колінного рефлексу (7,5%) - Найбільш часто поєднувалися обмеження обсягу рухів в поперековому відділі хребта, позитивні симптоми Ласега, Керніга, посадки, згладжена поперекового лордозу, сколіоз, напруга м`язів в поперекової області з порушеннями чутливості за корінцевим типом, гіпотрофією або дряблостью м`язів стегна, гомілки, сідничної області.
У 32 хворих були вегетативні порушення: відчуття похолодання ноги, шкірна гіпотермія, легкий ціаноз, ослаблення пульсації (в 2 випадках - відсутність пульсації тильної артерії стопи), явища спазму артерій, виявлені при артеріальній осциллографии. Подібні зміни іноді стають причиною діагностичних помилок (діагностують ангіоспазм периферичних артерій, облітеруючий ендартеріїт) і пов`язаного з ними патогенетично необґрунтованого неефективного лікування.
Прикладом може служити наступне спостереження.
Хворий І., 24 років, слюсар-монтажник, спрямований і лікарню експертизи працездатності після стаціонарного і амбулаторного лікування з діагнозом: ангіоспазм периферичних судин Турбувала постійний біль у правій нозі (по зовнішній поверхні стегна і гомілки), що підсилюється при ходьбі, рухах. Біль в попереку вперше з`явилася за 4 роки до направлення в лікарню після підняття тяжкості. Через кілька місяців, після операції з приводу лівосторонньої пахової грижі, виник біль у правій нозі. Через 3 роки біль різко посилилася. Осцилографія вказувала на апгіоспазм- при капіляроскопії виявлено спазм з незначною атонией. Після амбулаторного та стаціонарного лікування поліпшення не настало.
При обстеженні відзначені різка згладжена поперекового лордозу, сколіоз з нахилом тулуба вліво, напруження м`язів поперекової області справа, обмеження обсягу рухів в поперековому відділі хребта, позитивні симптоми Керніга, Ласега (більше справа) і посадки, легка гіпестезія по зовнішній поверхні правої гомілки. Колінні і ахіллове рефлекси живі, D = S. При рентгенографії хребта відзначено невелике звуження міжхребцевої щілини Liy-Lv, сакралізація Ly зліва. Тиск спинномозкової рідини 230 мм вод. ст., блокади субарахнондального простору ні-білок 0,72%, цитоз 4.
Діагностовано виражений правобічний поперековий корінцевий синдром внаслідок грижі міжхребцевого диска Liv-Lv. Хворий був визнаний тимчасово непрацездатним, рекомендовано лікування діадинамічними струмами, аналгетнкамн, ін`єкціями вітамінів В1 і В12 Виразного поліпшення після лікування не настало. Переведений на роботу без значного фізичного напруження, по через біль працювати не зміг.
У зв`язку з неефективністю консервативного лікування рекомендовано оперативне втручання. При операції видалена грижа диска на рівні Liv-Lv, що викликала компресію корінця Lv. Після операції стан хворого покращився, біль в нозі зникла.
Встановлено інвалідність II групи. Через 2 роки після операції стан задовільний. Працює слюсарем в полегшених умовах, має інвалідність III групи. Листків непрацездатності по даному захворюванню не мав.
У наведеному спостереженні у хворого зі скаргами на біль в нозі були судинні порушення (ангіоспазм, підтверджений осцилограф), тому помилково діагностований ангіоспазм периферичних судин як єдина причина захворювання. Виражені рефлекторно-тонічні симптоми, порушення чутливості в області корінця Lv вказували па вторинне походження судинних змін як наслідок грижі міжхребцевого диска Lvi - Lv. Після видалення грижі біль в нозі припинилася.
На судинні порушення при грижах поперекових дисків вказують А. І. Арутюнов, М. К. Бротман (I960), F. Reiscliauer (1958), J. N. Blau (1961).
Вегетативні (судинні) порушення при ураженнях попереково-крижового відділу периферичної нервової системи спостерігали Ю. Д. Смирнов (1957), В. Г. Воробйова (1957), П. А. Бугаєнко (1960, 1970), А. М. Вейн ( 1971). Ці зміни при грижах поперекових міжхребцевих дисків обумовлені, по-видимому, роздратуванням закінчень синувертебрального нерва і іррітатівнимі процесами в вузлах прикордонного симпатичного стовбура.
Однак при ураженні міжхребцевих дисків поперекового відділу сімпаталгіческіе синдром (по типу плечолопаткового сімпаталгіческіе синдрому при шийному остеохондрозі і сімпаталгіческіе синдрому при остеохондрозі грудного відділу хребта) ми спостерігали дуже рідко (всього в 2 випадках).
У 110 хворих була проведена люмбальна пункція. У 71 хворого виявлено збільшення кількості білка (від 0,5 до 2,31%). У жодному разі не спостерігалося плеоцитоза. У 27 чоловік відзначено підвищення тиску спинномозкової рідини (210-260 мм вод. Ст.). Тільки в 7 випадках спостерігалася часткова блокада субарахноїдального простору при пробі Квекенштедта. Відповідності між виразністю корінцевого синдрому і збільшенням кількості білка в спинномозковій рідині не було. Найбільша кількість білка в спинномозковій рідині (2,31%) спостерігалося у хворого зі серединної грижею міжхребцевого диска на рівні Lin - Liv і різкою гіпертрофією жовтої зв`язки, що викликали компресію корінців, які були різко набряклі і гіперемована.
«П. С. Кадін (1952), Е. І. Рауди (1960), Е. Н. Злотнbк (1960), В. В. Кеіц, І. І. Протас і Р. А. Купріяіенко
, Б. Н. Есперо (1961), М. К. Бротман (1962), Б. В. Дрівотінов (1979) та інші автори вважають за необхідне проводити спинномозкову пункцію при грижах поперекових дисків якнайнижче, т. Е. Між Ly і Si хребцями з тим, щоб досліджувати спинномозкову рідину на рівні або нижче грижі поперекового диска. В. О. Саруханян (1955) наводить зведені дані дослідження спинномозкової рідини, виробленого 12 авторами у тисяча сто двадцять один хворого. Гіперальбуміноз до 1% виявлений у 36 хворих і більше 1% - у 11. Про непостійність білково-клітинної дисоціації в спинномозковій рідині і невеликому значенні пункції при грижах поперекових міжхребцевих дисків писали IG Love (1947), JL Рорреп (1951), S. de Seze (1957), 1. Roaf (1959), N. Wiig (1962). М. К. Бротман (1964) вважає таку думку наслідком методологічних похибок - неправильного вибору рівня пункції. Він досліджував спинномозкову рідину за допомогою подвійної пункції. Зіставляючи білково-клітинну дисоціацію в рідині вища передбачуваної грижі диска і нижче або на її рівні, М. К. Бротман над грижею диска в 57% випадків виявив збільшення білка в межах 0,4-1,0%, в 25% - в межах 1,1- 3,0% і в 18% його нормальний вміст. Нижче грижі або в тому ж міжхребцевому проміжку кількість білка найчастіше (74%) було в межах від 0,7 до 4%, іноді вище, і тільки у 8% кількість білка було нормальним. На його думку, великий вміст білка в спинномозковій рідині пов`язане з застійними явищами в судинах, які супроводжують корінці, зокрема Ly. Рідко спостерігається значне збільшення кількості білка в
спинномозковому рідини при грижі диска Lv - Si М. К. Бротман пояснює тим, що при ній компресії піддається майже завжди корінець Si- корінець Lv зазвичай інтактен, симптоми його поразки в таких випадках обумовлені не компресією, а вторинними рефлекторними і дисциркуляторними механізмами. На думку М. К. Бротмана, дослідження спинномозкової рідини - істотна підмога в диференціальної і топічної діагностики гриж поперекових міжхребцевих дисків. Е. Pastor, Zoltan, I. Juhasz (1960) пов`язували велику кількість білка в спинномозковій рідині при грижах поперекових дисків з супутнім арахноїдитом. Дані М. К. Бротмана (1964) не підтверджують такого зв`язку. Спайкові процеси він виявив у 17 хворих, а значне збільшення кількості білка в спинномозковій рідині (1-3%) - лише у 6 з них.
Порушення циркуляції рідини, що приводить до застійних явищ над рівнем грижі, може викликати надочаговие неврологічні симптоми [Бротман М. К., 1964- Іргер І. М., 1965].
Про застійних явищах в ликворосодержащих просторах М. К. Бротман судив по поліпшенню стану хворих, зменшення корінцевих болів після пункції, а також по зникненню в ряді випадків після пункції надочагових симптомів.
Спинномозкову рідину досліджували у 25 оперованих хворих-у 7 з них вона була нормальною. Ми прийшли до висновку, що дослідження спинномозкової рідини не є вирішальним в діагностиці грижі поперекових дисків і в випадках чіткої клінічної картини захворювання з рефлекторно-тонічними симптомами немає необхідності в цьому дослідженні. Люмбальна пункція показана хворим зі скаргами на різкі болі без рефлекторно-тонічних симптомів. У таких випадках диференціальна діагностика повинна проводитися в першу чергу з невриноми, виявлення якої може сприяти виявлення блокади, білково-клітинної дисоціації. Слід враховувати і можливість поліпшення після пункції. У ряді випадків при наполегливих болях, викликаних грижею міжхребцевого диска, ми спостерігали також поліпшення, що дозволило відмовитися від оперативного лікування. Спинномозкова люмбальна пункція показана всім хворим з грижею поперекових міжхребцевих дисків, які мають оперативне лікування.

Мал. 29. Рентгенограма попереково-крижового відділу хребта. Задня грижа міжхребцевого диска Liv-Lv. Звапніння випав драглистого ядра. Хвора Т.
Ряд хворих були направлені в лікарню експертизи працездатності після обстеження в лікувальних неврологічних стаціонарах, звідки вони були виписані у зв`язку з відмовою від пункції. Ми вважали за можливе, враховуючи анамнестичні дані (розвиток захворювання після підняття тяжкості, стадія люмбаго) і виражені рефлекторно-тонічні симптоми, діагностувати поперековий або попереково-крижовий корінцевий синдром внаслідок грижі міжхребцевого диска без дослідження спинномозкової рідини.
Рентгенографію хребта виробляли всім хворим. Лише у однієї хворої спостерігалося дуже легке звапніння випав драглистого ядра (рис. 29).
У 198 хворих виявлені явища деформуючого спондильозу, у 33 хворих - звуження міжхребцевої щілини (у 15 - між LIV і Lvgt; у 17 - між Lv і Si, у одного між Lx і Lh). У 10 осіб (2,4%) виявлені грижі в тілах Li-Ьху. Незарощення дужок зазначено у 21 хворого (5%) - У 9 хворих спостерігалася сакралізація Lv, у 3 хворих - люмбализация Si. У 163 хворих (38,8%) змін на рентгенограмі поперекового відділу хребта не було. Ця обставина заслуговує на особливу увагу, так як існує тенденція переоцінювати значення рентгенологічних змін хребта в діагностиці попереково-крижового корінцевого синдрому, обумовленого грижею міжхребцевого диска. На відсутність рентгенологічних змін при пролапсі міжхребцевого диска вказують Р. І. Паймре, Е. І. Рауди (1971), А. Г. Осін (1972). Б. В. Дрівотінов (1979) зазначає, що нормальні рентгенограми при відповідній неврологічної симптоматики не виключають грижу диска. На думку Н. І. Стрілецької (1983), при грижах поперекових міжхребцевих дисків відсутній паралелізм між виразністю рентгенологічних і клінічних ознак ураження. За даними A. Nuyler (1962), лише у 30% хворих, яким було призначено оперативне лікування, виявлені рентгенологічні симптоми дегенерації міжхребцевих дисків.
Деформуючий спондильоз, хрящові грижі в тілах хребців не дають підстави діагностувати задню або задньобокову грижу міжхребцевого диска, а свідчать лише про дегенеративних змінах в дисках. Більш характерно для грижі міжхребцевого диска звуження міжхребцевої щілини (рис. 30). Zd. Kune (1951) спостерігав звуження міжхребцевої щілини (сплощення диска) у 217 з 247 оперованих. Я. І. Гейнісман (1953) відзначив зменшення висоти диска в 68% випадків всіх дегенеративних змін міжхребцевих дисків, С. Arseni (1957) - в 60%, Б. Н. Есперо (1962), I. Е. Brocher (1958) - в 10,9%. Однак звуження міжхребцевої щілини не є достовірною ознакою грижі міжхребцевого диска. Це особливо відноситься до диска Ly - Si, який і в нормі часто вже інших дисків. Ми надавали значення звуження міжхребцевої щілини на цьому рівні лише в найбільш виражених випадках.
Звичайне рентгенологічне дослідження поперекового відділу хребта можна доповнити функціональним рентгенологічним дослідженням, вивченням зміни висоти міжхребцевих дисків на рентгенограмах при згинанні, розгинанні і нахилах.

Мал. 30. Рентгенограма попереково-крижового відділу хребта. Задня грижа міжхребцевого диска Liv-Lv. Звуження щілини між Liv і Lv хребцями. Хворий 3.

На думку М. К. Бротмана (1964), функціональне рентгенологічне дослідження при грижі диска на рівні Ly - Si не сприяє уточненню діагнозу і може бути джерелом помилкового припущення про поразку диска Liv - Ly. A. Kovacs запропонував спеціальну укладку для прицільного знімка міжхребцевого отвору Lv - Si, яке при звичайній методиці не виявляється. Хворого укладають на живіт з піднятою ураженої стороною так, що фронтальна площину тіла і стіл утворюють кут 60 °. Пучок рентгенівських променів направляється на Lv і йде зверху (краніальної), утворюючи з перпендикуляром кут 25-30 °.
На думку Б. Н. Есперова (1962), при грижах міжхребцевих дисків інформативність прицільних знімків по Ковачу відносна.
Таким чином, додаткові методи обстеження, такі, як рентгенографія хребта і дослідження спинномозкової рідини, не є вирішальним в діагностиці грижі поперекових міжхребцевих дисків. Навіть відсутність патологічних змін при мієлографії у випадках ясною клінічної картини не дає підстав для виключення грижі диска. Про хворих з грижею диска без змін на миелограмме повідомляють R. Judet з співавт.
Помилки при мієлографії бувають частіше при грижі Lv - Si. W. Т. Peyton, D. R. Simmons (1947) спостерігали затримку контрастної речовини без грижі диска і нормальну мієлограма при великому випаданні диска.
Таким чином, найбільше значення в діагностиці грижі поперекових міжхребцевих дисків має клінічне неврологічне обстеження хворого з урахуванням ретельно зібраних анамнестичних даних. Вирішальним ознакою грижі диска є поєднання рефлекторнотоніческіх симптомів з порушеннями чутливості, частіше монорадікулярное. Велике значення мають анамнестичні дані - розвиток захворювання після значного фізичного напруження, стадії люмбаго.

топическая діагностика

Якщо діагностика грижі міжхребцевого диска при певному клінічному навику не представляє великих труднощів, то топическая діагностика - визначення локалізації грижі - більш складна. У більшості хворих, яким призначається консервативне лікування (ін`єкції вітамінів В1 і B12, електрофорез новокаїну, витягування, епідураль новокаїнові блокади, ультразвук і ін.), Визначення локалізації грижі бажано, але не суттєво. Для оперативного лікування топическая діагностика набуває вирішальне значення. Дані літератури про можливість визначення рівня ураження на підставі клінічного неврологічного обстеження суперечливі. Ряд авторів [Арутюнов А. І .. Бротман М. К., 1960 Шустин В. А., 1963- Дрівотінов Б. В., 1979] надають великого значення локалізації болю і порушень чутливості для визначення рівня ураження. Так, для компресії корінця Lv характерна локалізація болю і гіпестезія шкіри по зовнішній поверхні стегна, в передненаружную відділі гомілки, в медіальному відділі тилу стопи- здавлення корінця Si супроводжується болем і гіпестезією шкіри по задненаружной поверхні стегна, гомілки і стопи. Zd. Стосу (1951) зазначає, що певні рухові і чутливі розлади типові для ураження корінців Lv і Si і вважає, що діагноз і локалізацію грижі міжхребцевого диска можна в більшості випадків встановити неврологически. Для уточнення локалізації ураження Е. К. Хейнсоо (1962), В. А. Шустин (1962), М. Д. Цивкін (1962, 1963), М. Іроут пропонують пневмомієлографії, А. І. Осна (1962), Я. К. Асс (1964), 1. Legre, М. Dufour, A. Debaeme (1971), P. Lance (1972), S. Braun з співавт. (1972) -діскографію, А. С. Кузнєцов (1963), R. A. Schobinger (1960), R. Djindjian, A. Pansini (1961) -веноспонділографшо, Ф. М. Лясс
- Ізотопну миелографию, Е. II. Злотіік (1960), М. К. Бротман (1962, 1964), Н. Петров (1963) - подвійні спинномозкові пункції на різних рівнях. R. Judct з співавт. (1962) рекомендують снсттематнчсскн використовувати миелографию перед оперативним втручанням, особливо при підозрі на множинні грижі різних рівнів. Л. С. Кадии (1952), А. Г. Осін (1972), К. W. Е. Paine, R. W. Н. Haung (1972) вважають миелографию цінним методом топічної діагностики грижі диска.
Після обстеження в лікарні експертизи 42 хворих були оперовані. Показаннями до оперативного лікування послужили виражений больовий синдром, неефективність консервативної терапії, тривала непрацездатність.
Грижа диска локализовалась на рівні Liii- Liv у 5 хворих, Liv-Lv - у 29, Lv - Si - у 6, Lv - Lvi - у однієї хворої, Liv-Lv і Lv - St - у однієї хворої. У всіх випадках спостерігався хороший і задовільний ефект оперативного лікування.
Рівень ураження визначався на підставі неврологічного обстеження з урахуванням локалізації болю і порушень чутливості, інших неврологічних симптомів, даних рентгенографії хребта.
Найбільш характерними симптомами грижі диска на рівні Liv-Lv були локалізація болю і порушення чутливості в області корінця Lv. Часто спостерігався сколіоз з нахилом тулуба в здорову сторону, в ряді випадків невелике зниження сили тильних згиначів стопи. У спинномозковій рідині відзначається збільшення кількості білка, хоча в окремих випадках вона була нормальною. При грижі диска Liv - Lv випадків компресії корінця Liv ми не спостерігали. Рідкість ураження корінця Liv при грижах диска LiV - Lv відзначають М. К. Бротман (1964), S. de Seze, I. Guillaume (1957).
При грижі диска Lv - Si у всіх хворих локалізація болю відповідала зоні корінця St.
Найбільш важким було визначення локалізації грижі диска у хворого Ф. Біль у нього локализовалась в сідничної області, по задненаружной поверхні стегна і гомілки, що говорило про поразку корінця Si. Однак живі ахіллове рефлекси і сколіоз з нахилом тулуба в здорову сторону змушували сумніватися в ураженні тільки цього корінця. Розладів чутливості, а також зміну на рентгенограмах хребта ис було. У спинномозковій рідині відзначалося збільшення кількості білка (0,72%) - її тиск 200 мм вод. ст., блокади субарахноїдального простору не спостерігалося. Було висловлено припущення про компресії корінця Lv грижею диска па рівні LTv - Lv або Lv - Si. На операції виявлена грижа диска на рівні Lv - Si з компресією корінця Lv. В даному випадку локалізація болю в зоні корінця St пов`язана, по-видимому, з залученням його в процес, можливо, внаслідок супутнього арахноїдиту.
При грижі диска на рівні Lv - Lvi (люмбализация St) локалізація болю і порушення чутливості відповідали зоні корінця Lv, спостерігався нахил в здорову сторону, був знижений ахилові рефлекс. Зазначена симптоматика свідчила про поразку корінця Lv, що могло бути наслідком грижі диска як Liv - Lv, так і Lv - Lvt- В даному випадку уточнити топографію поразки допомогло рентгенологічне дослідження, при якому було відзначено звуження міжхребцевої щілини Lv - Lvi-
У хворої з грижами диска на рівні Liv-Lv і Lv - Si біль локализовалась п пахової області, в стегні, гомілки, ірадііровала в п`яту, спостерігалися альтернирующий сколіоз, легка гіперестезія в зоні корінців Siu-Sv, невелике зниження ахіллового рефлексу. Змін на рентгенограмі не було При спинномозковій пункції відзначена часткова блокада субарахноїдального простору, кількість білка в рідині помірно збільшена (0, СС%). У зв`язку з неефективністю тривалої консервативної терапії і затятим больовим синдромом хвора була оперована. Екстрадурально видалена Парамедіанна грижа па рівні Lv -Si. Після операції хвора відзначала незначне поліпшення. При повторному оперативному втручанні (через рік) видалена серединна Рижа диска і різко гіпертрофована жовта зв`язка на рівні Liv-Lv. Корінці кінського хвоста були спаяні між собою.
Топическая діагностика грижі диска на рівні Lm- Liv найбільш важка. Порушення чутливості в області корінця Liv спостерігалося лише в одному випадку, в інших на цей рівень грижі вказувала локалізація болю в зоні декількох корінців з верхньою межею в області корінця Liv. Для грижі диска на цьому рівні більш постійним, за нашими даними, є збільшення кількості білка в спинномозковій рідині. Можлива і часткова блокада субарахноїдального простору. У найбільш важких випадках для визначення рівня грижі слід використовувати електромнографіческое дослідження. Вказівка при такому дослідженні на поразку корінця LiV може допомогти в топічної діагностики.
Бажано визначити розташування грижі диска в межах діаметра міжхребцевого проміжку (серединне, серединно-бічне, бічне). Про серединної грижі свідчать двосторонні корінцеві симптоми (біль в обох ногах, двосторонні симптоми керинги, Лассга, розлади чутливості). Однак при серединної грижі бувають і односторонні корінцеві симптоми, як у 4 з 10 хворих зі серединної грижею диска і здавленням дурального мітка або корінців кінського хвоста. Паралічів і тазових порушень у наших хворих не спостерігалося, що слід пояснити раннім виявленням захворювання.
Серединне розташування грижі диска було у 4 хворих з 5 з грижею Lni -Liv, у 4 з 29 з грижею LiV - Lv, у 2 з б з грижею Lv - Si. Наші спостереження підтверджують дані А. І. Арутюнова, М. К. Бротмана (1964) про те, що грижі диска на рівні Lm - LiV частіше бувають серединними.
Поєднання грижі з гіпертрофією жовтої зв`язки спостерігалося у 21 хворого, з арахноідітом- у 2, з гіпертрофією жовтої зв`язки і арахноїдитом - у 3 хворих. Яких-небудь особливостей клінічної картини, що вказують до операції на таке поєднання, в наших спостереженнях виявити не вдалося. У подібних випадках можуть спостерігатися двосторонній симптом Керніга і Ласега не тільки при серединних, але і при парамедианного грижах (ука- занние симптоми спостерігалися в 11 випадках), а також розлади чутливості в області декількох корінців. При поєднанні грижі диска з гіпертрофією жовтої зв`язки відзначалися більш помітна згладженість поперекового лордозу, відсутність лордозу і кіфоз в поперековому відділі.
Наведені дані свідчать, що при грижі міжхребцевого диска з поперековим і попереково-крижовий корінцевим синдромом клінічне неврологічне обстеження без застосування контрастних методів дозволяє не тільки правильно діагностувати захворювання, але і в більшості випадків визначити рівень ураження. При визначенні рівня ураження, на нашу думку, основне значення слід надавати локалізації болю і порушень чутливості, зіставляючи їх з іншими неврологічними симптомами (сколіоз, зниження або відсутність ахіллове і колінних рефлексів), а також з рентгенологічними даними. В окремих, найбільш складних випадках, особливо при підозрі на множинні грижі на різних рівнях, для уточнення топічного діагнозу перед оперативним втручанням показана миелография.

лікування

До надходження в лікарню експертизи працездатності 194 хворих лікувалися амбулаторно, 226-амбулаторно і в стаціонарі, 70 отримали лікування також на курортах. Ми спробували оцінити ефективність різних методів лікування до направлення в лікарню. Отримані дані наведені в табл. 2.
Радонові і сірководневі ванни, грязьове лікування, рентгенотерапія малими дозами призначалися тоді, коли лікування аналгетиками, звичайними фізичними методами, вітамінами було неефективно.
Наведені в табл. 2 дані свідчать про те, що проводилася терапія була недостатньо ефективною, а грязелікування, лікування сірководневими і радоновими ваннами у ряду хворих супроводжувалося погіршенням.
Лікування в першу чергу залежить від вираженості попереково-крижового больового корінцевого синдрому.
В даний час при вираженому попереково-крижовому корешковом синдромі, обумовленому грижею міжхребцевого диска, призначають постільний режим (хворий повинен лежати на рівній твердій постелі), пенаркотіческіе аналгетики (внутрішньом`язово 2 мл 50% розчину анальгіну 1-2 рази на день протягом 5-7 днів, анальгін, баралгін, пенталгін, седалгин, ацетилсаліцилова кислота, реопирин всередину), дегідратаційні кошти (фуросемід але 0,02 г всередину 3 рази на день, триампур всередину по 1 таблетці 2 рази на день), в найбільш важких випадках - манітол внутрішньовенно , що сприяють зменшенню набряку нервового корінця і навколишніх тканин, десенсибілізуючі препарати (димедрол, піпольфен, супрастин всередину або парентерально). Показані внутрішньом`язовіін`єкції вітаміну В12 по 500 мкг щодня протягом днів.
Таблиця 2. Ефективність різних методів лікування до направлення хворих до лікарні

Для усунення набряку нервового корінця застосовується також електрофорез розчину сульфату магнію або сечовини на попереково-крижовий область, 10-12 сеансів на курс лікування [Дрівотінов Б. В., 1979].
При вираженому больовому синдромі доцільно призначення транквілізаторів (седуксен, тазепам).
Ефективні також епідуральні крижові новокаїнові блокади по Cathclin. Вони проводяться в такий спосіб: у хворого в колінно-ліктьовому положенні визначають місце прикріплення куприка до крижів. Між обома ріжками куприка косо вниз вводять голку. Після проколу шкіри і фасції змінюють напрямок гри на горизонтальне, прагнучи потрапити в hiatus sacralis. Голку обережно проводять на 5-7 см. Видаляють мандрен. Переконавшись, що голка не перебувають в субарахноїдальномупросторі, повільно вводять шприцом 30-40 мл 0,25% розчину новокаїну. Після епідуральної блокади хворому рекомендується протягом 1-2 ч перебувати у вертикальному положенні (ходити, стояти, сидіти). На думку М. К. Бротмана (1975), епідуральні крижові блокади застосовують необґрунтовано рідко. Необхідно передбачити відповідну підготовку фахівців па базі установ, з успіхом застосовують подібну терапію.
З фізіотерапевтичних процедур призначають діадинамічні струми (6-7 сеансів), синусоидально-модульовані струми (6-12 сеансів) на попереково-крижовий область, ультразвук, фонофорез лікарських речовин (анальгіну, новокаїну та ін.). Н. М. Маджид з співавт. (1978) відзначають позитивний ефект при попереково-крижовому радикуліті, обумовленому остеохондрозом хребта, електрофорезу на попереково-крижовий область 4% розчину середньоазіатського муміє. Б. В. Дрівотінов (1979), І. П. Антонов з співавт. (1982) при тривалому захворюванні рекомендують електрофорез лідази.
При парезах проводять лікування прозерином, електростимуляцію і масаж уражених м`язів.
Патогенетичним методом лікування є різні види витягнення хребта. В. А. Шустин (1966) пропонує головний кінець ліжка піднімати па 50- 60 см, широку лямку проводити через груди, пахвові западини хворого і фіксувати до спинки ліжка. Тривалість процедури від 20 до 40 хв. Через 2-3 дні після початку лікування дозволяють активні рухи в ліжку, а на 7-8-й день хворий може підніматися. З 7-10-го дня витягування на ліжку замінюють витяжкою на шведській стінці по 5-10 хв 3-4 рази на день. Я. Ю. Попелянский (1966) рекомендує витягування поперекового відділу хребта на тракційної столі. Хворого укладають на спину. До кінця троса, прикріпленого до коромисла ножного кінця столу, підвішують вантаж 5 кг, який протягом 3 хв доводять до 20-40 кг. Тривалість процедури 40-60 хв. Протягом останніх
хв вантаж поступово зменшують до 10-15 кг. Після закінчення процедури хворий відпочиває на столі 5-10 хв. Всього проводиться 10-15 сеансів.
У 1953 р К. Moll запропонував для лікування хворих з ураженням поперекових міжхребцевих дисків підводне вертикальне витягування з вантажем. Хворий надягає щільний пояс з пластмаси або прогумованого брезенту з металевими гачками. До гачків прикріплюють злитки з чавуну масою 5 кг. Вантаж поступово збільшують до 25 кг. Хворий але сходами спускається в басейн глибиною 150-200 см. Витяжка проводиться на дерев`яному плоту, в якому є отвори з гумовою прокладкою для фіксації шиї і фіксатори-розпірки з дерева для пахвових западин. Сеанс витягнення триває від 10 до 30 хв-поступово тривалість сеансів збільшують. Курс лікування