Шийний корінцевий і сімпаталгіческіе плечолопатковий синдроми - неврологічні прояви остеохондрозу хребта

НЕВРОЛОГІЧНІ ПРОЯВИ ШИЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗУ
З 385 спостережуваних нами хворих з ураженнями нервової системи, зумовленими шийним остеохондрозом, у 110 були діагностовані шийний корінцевий і сімпаталгіческіе плечолопатковий синдроми, у 125 - синдром хребетного нерва, у 126 - порушення кровообігу в вертебробазилярной системі, у 24 - дискогенна цервікальна мієлопатія.

ШИЙНИЙ корінцевим і сімпаталгіческіе плечолопаткових СИНДРОМИ
Загальні відомості
П. М. Сараджішвілн (1959), відзначає, що хворі «шийними радикулітами» складають 3-7% хворих неврологічного стаціонару, однак в амбулаторній практиці вони зустрічаються значно частіше. На його думку, вказані хворі в більшості випадків можуть лікуватися амбулаторно, рідко потребуючи госпіталізації. За даними Я. Ю. Попелянським (1959, 1981), відсоток хворих, які страждають шийними радикулітами, дорівнює 11,3 від числа всіх хворих з неврологічними захворюваннями, що звертаються в поліклініку.
З 110 хворих з шийним корінцевим і сімпаталгіческіе плечолопатковий синдромами чоловіків було 47 (42,7%), жінок -63 (57,3%). Переважання жінок серед хворих з шийним корінцевим синдромом відзначено рядом авторів. Так, за даними Е. Krusen і U. Krusen, з 800 хворих з шийним радикулітом було 60% жінок.
Хворих у віці від 31 до 40 років було 9 (8,2%), від 41 до 50 років-56 (50,9%) і від 51 до 60 років - 45 осіб (40,9%). Серед хворих переважали особи (40 чоловік, 36,3%), робота яких була пов`язана з напругою і однотипним рухом рук, з частими нахилами і поворотами голови (штукатури, маляри, ткалі, прядильниці, токарі, водії, Прессовщіци, сверловщіци, теслі, столяри, друкарки, телеграфістки і ін.). Осіб важкої фізичної праці (вантажники, такелажники, вальцювальники, слюсарі, муляри і ін.) Було 28 (25,5%). Легкою фізичною працею (електромонтери, швачки, санітарки, прибиральниці та ін.) Займалися 25 осіб (22,7%), розумовою працею (інженери, техніки, лікарі, педагоги) - 17 (15,5%). Ряд авторів звертають увагу на переважання серед хворих з шейноплечевимі синдромами осіб, чия праця пов`язана з однотипними рухами або рухами рук великої амплітуди. Н. К. Боголєпов з співавт. (1935) вказують на значення в розвитку захворювання таких рухів у друкарок, утюжільщіц, телеграфісток. А. Д. Дінабург, А. Е. Рубашова (1960) надають значення в розвитку хвороби однотипним рухам у токарів, перукарів, бухгалтерів. Н. Kuhlendahl, A. Sturm (1958), A. Sicard (1959) вважають, що розвитку дегенеративних змін шийних міжхребцевих дисків у водіїв автомобільного транспорту сприяє раптове відкидання голови назад з наступним форсованим нахилом її вперед при різкій зупинці. На думку Е. Fenz (1941), шийний хребетний синдром розвивається переважно в осіб, що працюють з тривалим нахилом голови (секретарі, касири, швачки, друкарки і т. П.).
Виникнення захворювання 7 осіб (6,4%) пов`язували з фізичним напругою, 16 (14,5%) - з травмою шиї, плеча, 3 (2,7%) - з електротравми, 4 людини lt; 3,6%) - з інфекцією (грип, ангіна), 1 (0,9%) - з переохолодженням, 2 (1,8%) - з оперативним втручанням (апендектомія, видаленням грижі з приводу пахової грижі). У 77 осіб (70%) захворювання виникло без видимої причини-18 з них задовго до розвитку захворювання перенесли травму голови. Таким чином, шийний корінцевий і плечолопатковий сімпаталгіческіе синдроми частіше виникають без видимої причини, значно рідше - в результаті фізичного напруження. Наші дані підтверджують, що для поразок шийних міжхребцевих дисків більшого значення має не значне фізичне напруження, а повторні, хоча і менш значні, навантаження.
Тривалість хвороби - до 6 міс. була у 38 чоловік (34,6%), від 7 міс. до 1 року -у 30 хворих (27,3%), від 1 року до 2 років - у 14 (12,7%), від 2 до 5 років -у 18 (16,3%), від 5 до 10 років - у 10 осіб (9,1%). Тривалість тимчасової непрацездатності до 1 міс. відзначена у 14 хворих (12,7%), від 1 до 2 міс. - У 38 (34,6%). від 2 до 3 міс. -у 22 (20%), від 3 до 4 міс. -у 13 (11,8%) - 19 хворих (17,3%) надійшли в лікарню без листка нетрудоспособності- 4 людини (3,6%) були інвалідами 111 групи.

симптоматика

Хворі скаржилися на біль в області шиї і одній руці (88 осіб, 80%), в області шиї і обох руках (4 людини, 3,6%), в одній руці (18 осіб, 16,4%). За даними F. Reischauer (1949), біль справа зустрічається в 2 рази частіше, ніж зліва, а двостороння біль спостерігається у 10% хворих.
За нашими даними, біль справа і зліва спостерігалася приблизно з однаковою частотою. У 35 хворих (31,8%) біль локализовалась також в спині, між лопатками або в передньому відділі грудної клітки, в області серця. Біль нерідко була жагучою, ниючий, що сковує, нестерпною. Хворі відзначали посилення болю при рухах, поворотах голови, особливо при нахилі голови назад. У 10 хворих біль посилювалася в спокої, частіше вночі, не давала спати, біль кілька зменшувалася при ходьбі, рухах руки, її підніманні вгору. Крім того, 25 осіб (22,7%) відзначали слабкість в руці, 20 (18,2%) -онеменіе шкіри руки.
У 19 хворих (17,3%) спостерігалося вимушене положення голови: у 7 голова була нахилена в здорову сторону, у 11 - в хвору сторону, у 1 - вперед. У 38 хворих були обмежені обсяг рухів в шийному відділі хребта, частіше нахили голови назад. У 91 хворого відзначена болючість при рухах в шийному відділі хребта. У 22 осіб спостерігалося обмеження обсягу рухів, а у 15 - хворобливість при рухах в плечовому суглобі, у 3 хворих - обмеження обсягу активних рухів в лучезапястном суглобі. Вимушене положення голови, обмеження обсягу рухів і болючість при рухах в шийному відділі хребта слід розглядати як рефлекторно-тонічні симптоми.
При шийному остеохондрозі описують також симптом міжхребцевого отвору [R. G. Spurling, 1944]. Симптом міжхребцевого отвору полягає у виникненні болю і парастезии в зоні іннервації корінця, яка зазнала компресії в міжхребцевому отворі, при навантаженні на голову, нахилену в хвору сторону. Ми відзначили позитивний симптом міжхребцевого отвори у 59 хворих.
У 45 хворих (40,9%) була знижена м`язова сила в руці, у 55 хворих (50%) спостерігалася гіпотрофія м`язів: у 33 - в проксимальному відділі (плечовий пояс, плече), у 14 - в дистальному відділі (міжкісткові м`язи кисті ), у 8 хворих - в проксимальному і дистальному відділах. У 5 хворих виявлено фасцікуляріие посмикування в м`язах плечового пояса, плеча, грудної клітки. У 93 хворих (70,9%) виявлено порушення чутливості (у 91-гіпестезія шкіри, у 2 - гіперестезія) в області шийних корінців, в тому числі у 7 з двох сторін. Монорадікулярное порушення чутливості спостерігалися у 26 хворих (в області корінця Cv - у 2 хворих, корінця Cvi - у 7, Cvn - у 7 хворих, Cvm- у 10 хворих), у решти хворих порушення чутливості локалізувалися в області двох і більше корінців (Су - Cvi, Cvi - Cvn, Cv - Cvm. Cvn - Cvm). При дослідженні чутливості ми користувалися схемами корешковой чутливості по кіге.
У 40 хворих відзначено зниження, а у 20- підвищення сухожильних і періостальних рефлексів на одній руці, у 4 осіб було зниження сухожильних і періостальних рефлексів з обох сторін. У 2 хворих спостерігалося підвищення сухожильних і періостальних рефлексів на руках також з двох сторін. У 19 хворих визначено підвищення колейних і ахіллове рефлексів, в тому числі у 10 з їх асиметрією (більш чітке підвищення на стороні шийного корінцевого синдрому). У 30 осіб виявлено кистьовий рефлекс Россолімо, у 25 з них з двох сторін. У 5 осіб відзначені патологічні пірамідні рефлекси Бабинського, Оппенгейма, Россолімо.
Розлади чутливості, рухові порушення, зміни сухожильних і періостальних рефлексів надають допомогу в топічної діагностики. Вони дозволяють виділити поразки окремих корінців (R. Scmmes, F. Murphey, 1943- JJ Keegan, 1947- Я. Ю. Попелянский, 1961- І. М. Іргер, 1965]. Для поразки корінця Cv характерні біль в області шиї, надпліччя , зовнішньої поверхні плеча, слабкість дельтоподібного м`язи, порушення чутливості по зовнішній поверхні плеча. Поразка корінця CVi характеризується болем в області шиї, в лопатці, по зовнішній поверхні плеча, променевому краю передпліччя, великого пальця, порушенням чутливості в цій же області, зниженням рефлексу з сухожилля двоголового м`яза. При ураженні корінця Cvn вважається типовою біль в області шиї, лопатки, задненаружной поверхні плеча, задній поверхні передпліччя, вказівному і середньому пальцях, спостерігаються порушення чутливості в цій області, слабкість триголовий м`язи. Для поразки корінця Cvm характерні біль і порушення чутливості в області шиї, по ульнарной поверхні передпліччя, в мізинці, зниження або відсутність супінаторного рефлексу.
При рентгенологічному дослідженні хребта у 74 хворих (67,2%) виявлено деформуючий спондильоз (в області Civ - Cv - У 3, Cv - Cvi - V 30, Cvi - Cvn - У 32, Cv - Cvi і Cvi - Cvn - У 5 , Civ - Cv і Су - Cvi - у 4), у 34 хворих (31%) - остеохондроз (в області СЦ - Суп - у 1, СШ - Civ - у 2, Су - Cvi - у 19, Cvi - Cvn - у 9, Cv - Civ і Cvi - Cvn - у 2, Civ - Cv і Cv - Cvj - у 2), у 1 хворого - спондилолістез Cv хребця. Рентгенологічних ознак заднебоковой грижі диска у наших хворих не було. На думку А. Е. Рубашова (1960), на задньобокову грижу міжхребцевого диска вказують облаковідние тінь, плямисте звапніння або контурнрующій краниальную поверхню грижі диска остеофіт в просвіті міжхребцевого отвору, обмеження рухливості в хребетному сегменті при функціональних пробах, наявність зазначеної патології частіше в одному, рідше в двох суміжних дисках.

Велике значення в діагностиці шийного остеохондрозу надається функціональним рентгенологічного дослідження хребта (дослідження у вертикальному положенні хворого в спокої і при максимальному згинанні і розгинанні, а також в горизонтальному положенні хворого з нахилами і поворотами в обидві сторони).

Мал. 1. Атрофія I межкостной м`язи лівої кисті, обмеження активного розгинання III-V пальців. Хворий Г.
Однак при вираженому корінцевому синдромі функціональне рентгенологічне дослідження не завжди допомагає діагностиці, так як виключення окремого сегмента або зниження його функції може бути обумовлено захисним напругою м`язів [Рубашова А. Е., 1960].
У 11 хворих спостерігалися вегетативно-судинні порушення (похолодання руки, ціаноз, набряклість кисті, зазначена при осциллографии схильність до спазму). Відсутність або ослаблення пульсу на променевої артерії у наших хворих не спостерігалося.
Як приклад корінцевого синдрому, обумовленого шийним остеохондрозом, наводимо наступне спостереження.

Хворий Г., 56 років, автослюсар, під час вступу до лікарні скаржився на біль в лівій руці, оніміння шкіри III-V пальців лівої руки, слабкість і обмеження обсягу рухів в лівій кисті. Біль у лівій руці відзначав протягом року, вона з`явилася без видимої причини. Був діагностований неврит лівого ліктьового нерва, проводилося лікування електрофорезом з новокаїном, вітамінами B1 і В12, ультразвуком, після чого біль в руці зменшилася.
При обстеженні відзначені легка анізокорія Dgt; S, вимушене положення голови (кілька нахилена вправо), виражена гіпотрофія м`язів лівого передпліччя та міжкісткових м`язів лівої кисті (рис. 1), обмеження активного розгинання, а також згинання II-V пальців лівої руки, зниження м`язової сили в лівій кисті (по динамометру м`язова сила справа 40 кг, зліва 10 кг), обмеження обсягу рухів і болючість при рухах в шийному відділі хребта, гіпестезія шкіри плеча, передпліччя, лівої кисті (по ульнарной поверхні) і III-V пальця лівої руки (корінці Cvi-Cvm), різке зниження рефлексу з сухожилля триголовий м`язи зліва. На рентгенограмі шийного відділу хребта виявлено остеохондроз Cv-Cvi, Cvi-Cvii зі зменшенням розміру міжхребцевих отворів (рис. 2-5). При електроміографії виявлено значне зниження амплітуди коливань з найбільш уражених м`язів предпречья (рис. 6).
Діагностовано остеохондроз шийного відділу (Cv-Cvi, Cvi- Cvii) з вираженим лівостороннім корінцевим Cvi-Cvm синдромом. Рекомендовано лікування ін`єкціями вітамінів В1, В12, дибазолом, ультразвуком, електрофорезом з новокаїном на шийний відділ хребта, масажем м`язів лівої руки. На період лікування була визначена тимчасова непрацездатність з подальшим динамічним спостереженням в лікарні. Біль в руці зменшилася. При огляді через 2 міс. після виписки - колишні зміни. Направлений на ЛТЕК. Через 6 міс. після виписки стан задовільний, має інвалідність III групи, працевлаштований відповідно до нашою рекомендацією, тимчасової непрацездатності не мав.
В даному випадку при вираженому шийному остеохондрозі спостерігався виразний корінцевий синдром переважно з руховими порушеннями.
Зазначені у хворих гіпотрофія м`язів, гіпестезія шкіри в області одного або двох корінців, зниження сухожильних і періостальних рефлексів слід розглядати як наслідок компресії корінців остеофітами і вторинних змін в області корінців (набряк, венозний застій, асептичне запалення). Підвищення сухожильних і періостальних рефлексів, патологічні пірамідні рефлекси, порушення чутливості шкіри по сегментарному типу, фасцікулярниепосмикування є, на нашу думку, наслідком компресії спинного мозку, передній спінальної або корінцевих артерій. У таких випадках був не тільки корінцевий синдром, а й легка дискогенна миелопатия.
Порушення чутливості у вигляді полукурткі можуть стати наслідком залучення в патологічний процес зірчастого вузла. Відтінок больових відчуттів (пекуча, тягне, ниючий, що сковує біль), їх локалізація у ряду хворих в спині, між лопатками, в передніх відділах грудної клітки, в області серця, нерідко відсутність розладів чутливості і змін сухожильних і періостальних рефлексів не дозволяли пояснити скарги тільки корінцевими змінами і говорили на користь симпаталгії.
Прикладом сімпаталгіческіе плечолопаткового синдрому може бути наступне спостереження.

Мал. 2. Рентгенограма шийного відділу хребта. Прямий знімок. Остеохондроз Cvi-Суп і Су-Суь Хворий Г.

Хворий С., 47 років, начальник гаража, поступив зі скаргами на різкий біль в лівій руці, в області шиї, відчуття печіння по задній поверхні шиї. Болі періодично посилювалися і турбували близько 5 років.

Мал. 3. Рентгенограма шийного відділу хребта того ж хворого. Профільний знімок.
За місяць до вступу в лікарню біль загострилася. Лікування анальгетиками, пахікарпіном, ультрафіолетовим опроміненням, електрофорезом з новокаїном було неефективним. Через біль не спав ночами, отримував наркотики. Деяке зменшення болю відзначав при ходьбі та рух рукою. Спостерігалися вимушене положення голови (голова нахилена і кілька повернута вліво), обмеження обсягу рухів і різка хворобливість при рухах в шийному відділі хребта, гіпотрофія і в`ялість м`язів плеча та передпліччя, підвищення сухожильних і періостальних рефлексів на лівій руці, колінних і ахіллових рефлексів, кистьовий рефлекс Россолімо з двох сторін, невелика набряклість і синюшність лівої кисті.

Мал. 4. Рентгенограма шийного відділу хребта в правій косій проекції. Остеофіти, що зменшують просвіт міжхребцевого отвору. Хворий Г.
Розладів чутливості немає. На рентгенограмі виявлено остеохондроз в області Cvi-Cvn (рис. 7, 8). У зв`язку з різким болем, неефективністю лікування ганглиоблокаторами, анальгетиками, звичайними фізіотерапевтичними засобами призначений курс рентгенотерапії малими дозами на шийний відділ хребта. Після рентгенотерапії болі припинилися, приступили до своєї роботи. Через 4% року стан задовільний, в поліклініку не звертається, листків непрацездатності не мав. При огляді скарг не пред`являє, руху в шийному відділі хребта не обмежені, м`язова сила в руках задовільна.

Мал. 5. Рентгенограма шийного відділу хребта того ж хворого в лівій косою (3/4) проекції.
У наведеному спостереженні характер і локалізація болю дозволяли вважати провідним у клінічній картині корінцевий, а сімпаталгіческіе плечолопатковий синдром. Після курсу рентгенотерапії малими дозами спостерігалося виразне тривале поліпшення стану з відновленням працездатності.
Сімпаталгіческіе плечолопатковий синдром був діагностований у 15 хворих, шийний корінцевий синдром - у 65, у 30 осіб корінцевий синдром поєднувався з сімпаталгіческіе плечолопатковий синдромом.

Мал. 6. ЕМГ кистей хворого Г. Верхня крива - ЕМГ поверхневого згинача пальців правої руки, нижня крива - ЕМГ поверхневого згинача пальців лівої руки. Максимальна активне скорочення. Амплітуда коливань зліва значно знижена.

Диференціальна діагностика

Шийний корінцевий синдром, обумовлений остеохондрозом хребта, потрібно відрізняти від плечового плексита. Н. К. Боголєпов (1956) зазначає, що для шийного радикуліту на відміну від плечового плексита характерні біль в області шиї, захисне напруження шийних м`язів, обмеження обсягу рухів в шийному відділі хребта, розлади чутливості за корінцевим типом. На думку J. J. Keegan (1947), основне значення для диференціальної діагностики між шийним корінцевим синдромом внаслідок остеохондрозу і плечових плекситом мають анамнестичні дані (при корінцевому синдромі захворювання починається з болю в області шиї). Слід також враховувати переважно травматичну етіологію ураження плечового сплетення.
Спостерігається при шийному корешковом синдромі гіпотрофія м`язів, особливо з гіпестезією шкіри у вигляді полукурткі (що зустрічається при сімпаталгіческіе плечелопаточном синдромі), вимагає відмежування від сирингомиелии. На відміну від сирингомиелии при шийному корешковом і плечелопаточном сімпаталгіческіе синдромах спостерігаються вимушене положення голови, обмеження обсягу рухів і болючість при рухах в шийному відділі хребта, гіпестезія шкіри виражена менше, немає рубців після опіків. У найбільш складних випадках діагностики допомагає електроміографія.

Мал. 7. Рентгенограма шийного відділу хребта в прямій проекції. Остеохондроз Cvi-Cvn- Остеофіти в області унковертебральних зчленувань. Хворий С.
Для корінцевого синдрому характерні невелика амплітуда рідкісної ритмічної активності і зниження амплітуди коливань, що говорить на користь поразки аксонів периферичних мотонейронів на відміну від рідкісної ритмічної активності великої амплітуди, характерною для ураження передніх рогів, властивого сирингомиелии. Гіпотрофія м`язів, фасцікулярниепосмикування, які спостерігаються в ряді випадків при шийному корешковом синдромі внаслідок остеохондрозу, можуть бути причиною помилкової діагностики бокового аміотрофічного склерозу. Виражений больовий синдром, обмеження обсягу рухів в шийному відділі хребта, порушення чутливості в області шийних корінців, відсутність бульбарних симптомів дозволяють виключити хвороба Шарко.

Мал. 8. Рентгенограма шийного відділу хребта в правій косою (1/4) проекції. Остеофіти, що зменшують просвіт міжхребцевого отвору. Хворий С.
Парестезії, болі, гіпотрофія м`язів, порушення чутливості, парези, що виникають при мононейропатій ліктьового, серединного і променевого нервів, призводять до помилкової діагностики шийного корінцевого синдрому, обумовленого остеохондрозом хребта. Різка болючість при тиску на область ураженого каналу, відсутність обмеження обсягу рухів і хворобливості під час руху в шийному відділі хребта дозволяють правильно розпізнати тунельний синдром. Ю. Е. Берзіньш, Р. Т. Ціпарсоне (1983), J. F. Kirby, G. Н. Kraft (1972), L. J. Clein (1975), Н. R. Koppel, A. L. Thompson
, М. R. Rask (1977), А. С. Reid, RA Hazelton описують тунельні поразки надлопаточной і пахвовій нервів, для яких, як і для корешкового і плечолопаткового сімпаталгіческіе синдромів, обумовлених шийним остеохондрозом, характерні біль і обмеження обсягу рухів в області плечового суглоба. Тунельне поразку надлопаточной нерва відбувається на рівні ineisura scapulae, де нерв фіксований верхньої поперечної зв`язкою, а місцем тунельного ураження пахвовій нерва є область чотириглаву отвори. При тунельному ураженні надлопаточной нерва спостерігаються болі в надлопаточной області, іноді в області лопатки, парез зовнішніх ротатор плеча, гіпотрофія надостной і подостной м`язів, болючість при тиску в області надпліччя над проекцією надлопаточной нерва. Тунельне поразку пахвовій нерва характеризується болем по задньої поверхні дельтоподібного області., Порушенням чутливості на бічній поверхні плеча в зоні іннервації зовнішнього шкірного нерва, болями при тиску в місці проекції пахвовій нерва в чотирикутному отворі. Хороший лікувальний ефект спостерігається при параневральном введенні глюкокортикостероїдів (гідрокортизон і ін.). У найбільш важких випадках показана хірургічна декомпресія нервів.
Локалізація болю при плечелопаточном сімпаталгіческіе синдромі, обумовленому шийним остеохондрозом, в лівій половині грудної клітини, в області серця нерідко вимагає диференціальної діагностики зі стенокардією. Біль типу стенокардії при дегенеративних змінах шийних міжхребцевих дисків спостерігали Я. Ю. Попелянский (1961, 1981), І. Б. Гордон (1962), R. Semmes,
Murphey (1943), К. Bradford, R. G. Spurling (1945). Виключити стенокардію дозволяють дані анамнезу (шийний простріл), тривалість болю кілька годин і днів, неефективність нітрогліцерину, рефлекторнотоніческіе симптоми (вимушене положення голови, обмеження обсягу рухів і болючість при рухах в шийному відділі хребта), відсутність змін на ЕКГ. Однак можливо поєднання шийного корешкового і сімпаталгіческіе плечолопаткового синдромів із захворюванням серця. У таких випадках больовий синдром, обумовлений патологією шийних міжхребцевих дисків, може провокувати розвиток стенокардії і навіть інфаркту міокарда [Гордон І. Б., 1962].

лікування

Перед тим як зробити в лікарню 83 особи (75,5%) лікувалися амбулаторно, 27 (24,5%) - амбулаторно і в стаціонарі (табл. 1).
У значної частини хворих поліпшення настало після лікування анальгетиками, електрофорезом з новокаїном, вітамінами B1 і B12. Поліпшення спостерігалося також після рентгенотерапії малими дозами, радонових ванн. У 44 хворих вказане лікування було неефективним.
Хворим з вираженим шийним корінцевим синдромом і сімпаталгіческіе плечолопатковий синдромом показано лікування анальгетиками (внутрішньом`язово 2 мл 50% розчину анальгіну щодня протягом 5-7 днів-анальге, баралгін, пенталгін, седалгин всередину), великими дозами (200-300 мкг) вітаміну B12, діадинамічними струмами, синусоїдальні модульовані струмами (апарати «Ампліпульс» 3 або «Ампліпульс» ЗТ), ультразвуком, електрофорезом новокаїну на шийний відділ хребта (6-8 сеансів на курс). Доцільно призначення дегидратирующих засобів (фуросемід, лазикс, триампур всередину, електрофорез з сульфатом магнію або з сечовиною на шийний відділ хребта), що зменшують набряк корінця і навколишніх тканин, а також десенсибілізуючі препарати (димедрол, супрастин).

Таблиця 1. Ефективність різних методів лікування до направлення в лікарню

Якщо лікування зазначеними засобами неефективно, то показана рентгенотерапія малими дозами на шийний відділ хребта [А. І. Арутюнов і М. К. Бротман, 1960- Дінабург А. Д., Рубашева А. Е., 1960, 1967- Лукачер Г. Я., Кримон М. А., 1965 Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман (1973, 1984). Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман (1984) застосовували рентгенотерапію у хворих шийним остеохондрозом при важких загостреннях, що супроводжуються вегетативними синдромами. Вони рекомендують наступну методику рентгенотерапії: разове опромінення 25-30 Р- поле опромінення від 6X6 до 8X10 см-проводиться 8-10 сеансів (сумарна доза 250-300 Р) - інтервали між сеансами 3-4 дня. У більшості хворих з важкими суб`єктивними розладами після курсу рентгенотерапії відзначалося значне поліпшення. І. А. Переслєгін (1973) рекомендує рентгенотерапію шийного відділу хребта при ураженнях шийних корінців. На його думку, разові і сумарні поглинені дози визначаються гостротою перебігу процесу: при гострому - разові дози становлять 10-20 радий, при хронічному - разові і сумарні дози збільшуються. Інтервали між сеансами при гострих процесах складають 3-4 дня, при хронічних - 1 день. Сумарна поглинена доза 75-100 радий. Р. Ф. Салам (1981) зазначає, що методика локального опромінення патологічного вогнища в невеликих дозах дуже ефективна і практично безпечна. А. Н. Кишковський, А. Л. Дударєв (1977) пропонують застосовувати при деформуючому спондилезе і остеохондрозі хребта з вираженим корінцевим синдромом короткохвильове рентгенівське опромінення. Разова доза становить 30-50 радий, інтервали між сеансами - 48 год, між опроміненнями одного і того ж поля - 2-3 дня. Сумарна доза 250-500 рад (на глибині 4-5 см від поверхні шкіри) за 8-10 сеансів. Вони відзначають, що в більшості випадків (80-85%) в результаті опромінення больовий синдром значно зменшився або повністю зник.
Ефективним методом лікування є витягування шийного відділу хребта [Я. Ю. Попелянский, 1961, 1962, 1981- Юмашев Г. С., Фурман М. Є., 1973, 1984]. При витягненні в результаті збільшення вертикального діаметра міжхребцевого отвору і декомпресії корінця зменшується набряк в області корінця, що сприяє зменшенню вираженості корінцевого синдрому. На думку Г. С. Юмашева, М. Є. Фурмана (1984), витягування при шийному остеохондрозі має бути короткочасним і з невеликим вантажем. Я. Ю. Попелянский рекомендує витягування петлею Гліссона (вантаж 5-6 кг) по 3 10 хв (5-15 сеансів). Протипоказанням до витягнення у хворих з шийним остеохондрозом служать симптоми спінальної компресії. Як ускладнення при лікуванні витяжкою Я. Ю. Попелянский (1962) спостерігав крововилив в мозок у хворого на гіпертонічну хворобу і вважає, що у хворих з серцево-судинною патологією витягування повинно проводитися обережно. G. Boudin, J. Barbizet (1959) спостерігали після витягнення у 5 хворих гостро виникли симптоми ураження стовбура головного мозку в зв`язку з тромбозом основної артерії.
Е. С. Заславський, Е. Г. Гутман (1975) запропонували лікування папаїном у вигляді його ін`єкцій у хворобливо змінені ділянки м`язово-сухожильно-періартикулярних тканин. У пізнішій публікації Є. С. Заславський (1980) зазначає, що ін`єкції папаїну супроводжуються у значної кількості хворих місцевим набряком, підвищенням температури тіла, загальним нездужанням, коливанням артеріального тиску та іншими небажаними явищами. Ми вважаємо, що показання до цього методу лікування необхідно уточнити. А. І. Осна (1975) рекомендує внутрішньодискового спирто-новокаїнові блокади. Однак Е. С. Заславський (1980) зазначає, що у 40,3 хворих, які лікувалися цим способом, було відсутнє поліпшення в найближчому періоді і у 49,2% - у віддаленому періоді. У зв`язку з неефективністю зазначеної терапії у значної кількості хворих ми не можемо погодитися з думкою про доцільність зазначеного методу лікування в більшості випадків больових синдромів, обумовлених шийним остеохондрозом. Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман (1973, 1984) також вважають, що через складність методики і нестійкості результатів ці блокади застосовувати не слід. Є дані про ефективність при шийному остеохондрозі голкорефлексотерапії [Табеева Д. М., Семенова Н. А., 1978].

експертиза працездатності

Для визначення тимчасової непрацездатності при шийному корешковом і сімпаталгіческіе плечелопаточном синдромі лікар повинен мати уявлення про вираженість болю. Симптомами, що свідчать про різкого болю, є вимушене положення голови, обмеження обсягу рухів в шийному відділі хребта і в плечовому суглобі. У таких випадках при обстеженні відзначається болючість при рухах в шийному відділі хребта і плечовому суглобі.
При поліпшенні стану, зменшенні вираженості зазначених симптомів хворі можуть приступити до роботи. При вирішенні питання про продовження лікарняного листа слід враховувати також парези, що спостерігалися після зникнення болю. У таких випадках доцільно продовжити лікарняний лист, призначивши хворим ін`єкції прозерину, вітамінів B1 і В12, дибазол, масаж і лікувальну фізкультуру. Такі симптоми, як гіпотрофія м`язів, порушення чутливості, зниження сухожильних і періостальних рефлексів, не можуть служити підставою для продовження тимчасової непрацездатності.
Стійке зниження працездатності при шийному корешковом синдромі пов`язано з особливостями праці хворих - підняттям і переміщенням важких речей, значним фізичним напругою, частими ривковимі рухами рук, частими нахилами і поворотами голови.
Максимальне згинання та максимальне розгинання в шийному відділі хребта при шийному остеохондрозі, як показали рентгенологічні дослідження [Hadley L. A., 1951, сприяють компресії корінця, так як призводять до зменшення міжхребцевого отвору на 1/3. При відсутності остеохондрозу руху голови не супроводжуються компресією корінця (корінець займає 1/4 міжхребцевого отвору).
Пристрій на роботу, яка виключає зазначені фактори, можливо у багатьох хворих без втрати або зниження кваліфікації (по лінії ВК.К). Якщо переклад на роботу без протипоказаних чинників спричиняє втрату кваліфікації, то потрібно направлення хворих на МСЕК для встановлення інвалідності. При дегенеративних змінах шийних міжхребцевих дисків з корінцевим синдромом, як правило, немає підстав для визнання хворих нездатними до професійної праці (встановлення II групи інвалідності).
У більшості випадків в результаті лікування стан хворих з корінцевим синдромом внаслідок шийного остеохондрозу поліпшується і вони можуть приступити до роботи.
Якщо лікування традиційними патогенетическими обгрунтованими засобами (анальгетики, дегідратаційні препарати, гангліоблокатори, вітамін В12, фізіотерапевтичні процедури, голкорефлексотерапія та ін.) Виявляється неефективним, хворим з різко вираженим больовим синдромом доцільно провести курс рентгенотерапії малими дозами. Призначення рентгенотерапії має обмежуватися лише такими важкими випадками.
У вітчизняній літературі про успішне оперативне лікування хворих з шийним корінцевим синдромом, обумовленим грижею диска, повідомляє Б. Н. Есперо (1962). А І. Арутюнов, М. К. Бротман (1960) вважають, що оперативне лікування хворих з больовими синдромами шийного остеохондрозу має обмежуватися виключно рідкісними випадками з прогресуючим м`язовим парезом.
На підставі викладених міркувань в наших спостереженнях були тимчасово непрацездатними 49 осіб (44,6%), працездатними на своїй роботі - 20 (18,2%), рекомендовано влаштування на роботу без втрати кваліфікації (по лінії ЛКК) 26 (23,6% ), спрямовані на ЛТЕК 15 хворих (13,6%). При визначенні III групи інвалідності поряд з протипоказаними професійними факторами враховували також частоту і тривалість рецидивів. Якщо шийний корінцевий і сімпаталгіческіе плечолопатковий синдром виникає після травми (забій шиї, спини, плеча, голови) або електротравми на виробництві, то його причиною слід вважати травму (трудове каліцтво). Деформуючий спондильоз або остеохондроз шийного відділу на рентгенограмі не суперечать такому рішенню, оскільки травма (у тому числі електротравма) провокує розвиток хвороби, і без неї корінцевий або сімпаталгіческіе плечолопатковий синдром, незважаючи на зміни міжхребцевих дисків, міг і не розвинутися.
У тимчасово непрацездатних хворих ми рекомендували 16 курс рентгенотерапії малими дозами, остальним- лікування вітамінами B1 і B12, діадинамічними струмами, електрофорезом з новокаїном на шийний відділ хребта, димедролом, пахікарпіном, Ганглерон
І др 10 хворим рекомендовано санаторно-курортне лікування (сірководневі або радонові ванни). Осіб з різко вираженим корінцевим синдромом при відсутності протипоказаних факторів у виконуваній роботі ми вважали працездатними за своєю професією. При помірно вираженому корінцевому синдромі і протипоказаних факторах ми рекомендували переклад на іншу, легшу, роботу. У 26 хворих такий переклад був можливий без втрати або зниження кваліфікації і заробітної плати. У зв`язку з неможливістю працевлаштування без потерн кваліфікації 15 хворих (вантажники, стругальників, бляхар, плавильщик і інші) направили на ЛТЕК.
Ми простежили правильність висновків про працездатності та ефективність рекомендованих лікувальних заходів у 75 хворих (68,2%) в терміни від 6 міс. до 4 років. З 75 хворих 32 були тимчасово непрацездатними, 19 - працездатними па своїй роботі, 13 рекомендовано пристрій на роботу без втрати кваліфікації (по лінії ЛКК), 11 хворих направлені на МСЕК. За даними, отриманим через 6 міс. - 4 роки після обстеження, з 32 тимчасово непрацездатних 24 після лікування повернулися до своєї роботи, 3 влаштовані на легшу роботу без втрати кваліфікації, у 4 встановлена інвалідність III групи, вони працюють в полегшених умовах, один хворий припинив роботу у зв`язку з досягненням пенсійного віку.
Тривалість тимчасової непрацездатності після обстеження в лікарні у 22 хворих була від 3 до 4 тижнів, у 10 хворих - від 1 до 2 міс., А тимчасова непрацездатність за весь час хвороби (до і після обстеження в лікарні) склала 7 тижнів. у одного хворого, від 2 до 3 міс. - У 20, від 3 до 4 міс. - У 11 хворих. Таким чином, ми маємо дані про тривалість тимчасової непрацездатності у 70 хворих (38 хворих, що надійшли в лікарню з листком непрацездатності та визнаних працездатними на своїй роботі або на роботі в полегшених умовах, і 32 хворих, визнаних нами тимчасово непрацездатними і простежених в порядку динамічного спостереження ). Тривалість тимчасової непрацездатності у цих 70 хворих була до 1 міс. - У 2 хворих, від 1 до 2 міс. - У 14, від 2 до 3 міс. - У 32, від 3 до 4 міс. - У 22 хворих.
Велика тривалість тимчасової непрацездатності 2-4 міс. у більшості хворих (77,1%) пов`язана з тим, що в лікарню, як правило, направлялися хворі, найбільш складні в діагностичному та експертному відносинах. З 19 хворих, визнаних нами працездатними, 15 осіб працюють за фахом на колишній роботі, влаштовані на легшу роботу без втрати кваліфікації, 2 надалі (через 3-4 роки) встановлена інвалідність (одному хворому - інвалідність III групи в зв`язку з гіпертонічною хворобою , однієї хворої - інвалідність II групи після резекції шлунка). З 13 хворих, яким було рекомендовано пристрій на іншу роботу без втрати кваліфікації, 11 були працевлаштовані відповідно до нашою рекомендацією, 2 людини продовжують колишню роботу. За нашою рекомендацією направлено на МСЕК 11 хворих, їм встановлено інвалідність III групи і вони влаштовані на роботу в полегшених умовах за рішенням МСЕК. Рентгенотерапія малими дозами була проведена 14 хворим, у 12 з них відзначено значне поліпшення. Після лікування та працевлаштування обстежені особи в поліклініку зверталися рідко, нетривалу непрацездатність по даному захворюванню мали 11 осіб.