Рекомендації по антитромботичної / антикоагулянтної терапії - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st

Зміст
Ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST
Вступ
Огляд гострих коронарних синдромів
Ведення пацієнтів до розвитку НС / ІМ БП ST і його прояв
Прояви НС / ІМ БП ST
Клінічна оцінка стану
Рання стратифікація ризику
Ведення пацієнтів в ранньому періоді
Антиішемічна і антиангинальная терапія в стаціонарі на ранньому етапі
Рекомендації по антитромботичної / антикоагулянтної терапії
Рекомендації по антитромботичної / антикоагулянтної терапії - антитромботичні препарати
Рекомендації по антитромботичної / антикоагулянтної терапії - антикоагулянтні препарати
Антагоністи IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів
Первинна консервативна стратегія в порівнянні з первинною інвазивної
Стратифікація ризику перед випискою
Рекомендації по реваскуляризації
Загальні принципи коронарної реваскуляризації
Черезшкірне коронарне втручання
Хірургічна коронарна реваскуляризація
Режим медикаментозного лікування на пізньому етапі і застосування препаратів
Подальше спостереження після виписки зі стаціонару
Серцева реабілітація після виписки зі стаціонару
Після виписки зі стаціонару - повернення до роботи, інвалідність, медичні карти пацієнтів
Особливі групи - жінки
Особливі групи - діабетики
Особливі групи - пацієнти, що раніше перенесли КШ
Особливі групи - літні пацієнти
Особливі групи - пацієнти з хронічною хворобою нирок
Особливі групи - пацієнти, які вживають кокаїн і метамфетамін
Особливі групи - пацієнти зі стенокардією Принцметала
Особливі групи - пацієнти з серцево-судинним синдромом Х і кардіоміопатією тако-тсубо
Висновки і подальші напрямки розвитку
література

Сторінка 10 з 33

Рекомендації по антитромботичної / антикоагулянтної терапії пацієнтів, для яких діагноз НС / ІМ БП ST є ймовірним або певним

Рекомендації даються в міру того як читач слід алгоритмам з проведення антитромботичної / антикоагулянтної терапії та відбору пацієнтів для ангіографії (рис. 7 -9). Букви після рекомендацій відносяться до конкретних осередків в алгоритмі. Рекомендації щодо дозування см. В табл. 13.

Рекомендації по антитромботичної терапії

клас I

Терапію аспірином слід починати у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST якомога швидше після госпіталізації і продовжувати невизначено довго, якщо немає даних про непереносимості пацієнтами цього препарату. (Рівень доказовості: A) (рис. 7 і 8 осередок А)
Клопідогрел (навантажувальну дозу, а потім щоденну підтримуючу дозу) * слід давати пацієнтам з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, які не в змозі приймати АСК через гіперчутливості або вираженою шлунково-кишкової непереносимості. (Рівень доказовості: A) (рис. 7 і 8 осередок А)
Пацієнтам із нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST з шлунково-кишковою кровотечею в анамнезі одночасно з призначенням АСК і клопідогрелю окремо або в поєднанні слід прописати препарати, які мінімізують ризик повторного шлунково-кишкової кровотечі (наприклад, інгібітори протонного насоса, або інгібітори Н + / К + - АТФази). (Рівень доказовості: B)
У пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, для яких обрана початкова инвазивная стратегія, до проведення діагностичної ангіографії слід на додаток до аспірину почати попередню антитромботичну терапію або клопідогрелем (навантажувальна доза, за якої слід щоденна підтримуюча доза) *, або блокатором IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів внутрішньовенно. (Рівень доказовості: A) Абциксимаб як варіант для попередньої терапії блокатором IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів показаний тільки в тому випадку, якщо немає суттєвої відстрочки ангіографії, і ймовірно виконання черезшкірного коронарного вмешательства- в іншому випадку кращий вибір таких блокаторів IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів, як ептифібатид або тирофибан внутрішньовенно. (Рівень доказовості: B)
Пацієнтам із нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, для яких обрана початкова консервативна (тобто, неінвазивна) стратегія (див. Розділ 3.3), до АСК і антикоагулянтної терапії слід додати клопидогрел (навантажувальну дозу, а потім щоденну підтримуючу дозу ) * якомога швидше після госпіталізації і застосовувати, щонайменше, протягом місяця (Рівень доказовості: A), а в ідеалі - до 1 року. (Рівень доказовості: B) (рис. 8 осередок C2)
У пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, для яких обрана початкова консервативна стратегія, якщо послідовно проявляються зворотні симптоми / ішемія, СН або виражені аритмії, слід виконати діагностичну ангіографію. (Рівень доказовості: A) (рис. 8 осередок D). До АСК і антикоагулянтної терапії перед проведенням діагностичної ангіографії слід попередньо додати або блокатор IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів внутрішньовенно (ептифібатид або тірофібан- Рівень доказовості: A), або клопідогрель (навантажувальну дозу, а потім щоденну підтримуючу дозу- Рівень доказовості: A) * . (Рівень доказовості: C)

Пацієнтам із нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, для яких обрана початкова консервативна стратегія і у яких відзначається поворотний ішемічний дискомфорт на фоні клопідогрелю, АСК і антикоагулянтної терапії, доцільно перед проведенням діагностичної ангіографії додати блокатор IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів. (Рівень доказовості: C)
У пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, для яких обрана початкова инвазивная стратегія, доцільно почати антитромботичну терапію як клопідогрелем (навантажувальна доза, за якої слід щоденна підтримуюча доза) *, так і блокатором IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів внутрішньовенно. (Рівень доказовості: B) Абциксимаб як варіант для попередньої терапії блокатором IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів показаний тільки в тому випадку, якщо немає суттєвої відстрочки ангіографії і ймовірно виконання черезшкірного коронарного вмешательства- в іншому випадку кращий вибір таких блокаторів IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів, як ептифібатид або тирофибан внутрішньовенно. ** (Рівень доказовості: В)
У пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, для яких обрана початкова инвазивная стратегія, доцільно відмовитися від попереднього введення блокатора IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів внутрішньовенно перед діагностичної ангиографией, якщо в якості антикоагулянту був обраний бівалірудин, і було введено по крайней міру 300 мг клопідогрелю принаймні за 6 годин до запланованої катетеризації або черезшкірним коронарним втручанням. (Рівень доказовості: B)

* Щодо оптимальної дози клопідогрелю існує деяка неясність. У рандомізованих дослідженнях, що встановлювали його ефективність і забезпечували дані за ризиками кровотеч, використовувалася навантажувальна доза 300 мг перорально, за якою слідувала щоденна пероральна підтримуюча доза 75 мг. Більш високі пероральні навантажувальні дози клопідогрелю, такі як 600 і 900 мг, швидше інгібують агрегацію тромбоцитів і досягають вищого абсолютного рівня інгібування агрегації тромбоцитів, але додаткова клінічна ефективність і безпеку більш високих пероральних навантажувальних доз була точно встановлена.
** Фактори на користь застосування як клопідогрелю, так і блокатора IIb / IIIa ДП рецепторів тромбоцитів включають відстрочку ангіографії, ознаки високого ризику і ранній поворотний ішемічний дискомфорт.
клас IIb
У пацієнтів з нестабільною стенокардією / на інфаркт міокарда без підйому сегмента ST, де вибрано первісна консервативна (тобто неінвазивна) стратегія, може бути доцільним додавання ептіфібатіда або тирофібан до антикоагулянтної і пероральної антитромботичної терапии. (Рівень доказовості: B) (рис. 8 осередок C2)
клас III
Абциксимаб не слід давати пацієнтам, у яких не заплановано ЧКВ. (Рівень доказовості: A)

Рекомендації по антикоагулянтної терапії

клас I

Антикоагулянтна терапія повинна бути додана до антитромботичної терапії пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST якомога швидше після госпіталізації.
а. У пацієнтів, для яких обрана инвазивная стратегія, режими з встановленої ефективністю на Рівні доказовості: А включають еноксапарин і НФГ (рис. 7- осередок B1), а режими зі встановленою ефективністю на Рівні доказовості: B включають бівалірудин і фондапарінукс (рис. 7- осередок B1).
б. У пацієнтів, для яких обрана консервативна стратегія, встановленої ефективністю володіють режими з використанням або еноксапарину ^, або НФГ (Рівень доказовості: А) або фондапаринукса (Рівень доказовості: В) (рис. 8 осередок С1) * Див. також рекомендацію для Класу IIa нижче.
в. У пацієнтів, для яких обрана консервативна стратегія, і у яких підвищений ризик кровотечі, кращий фондапарінукс. (Рівень доказовості: B) (рис. 8 осередок C1).
клас IIa
У пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, для яких обрана первинна консервативна стратегія, як антикоагулянтної терапії еноксапарин t або фондапарінукс краще НФГ, якщо тільки протягом 24 год не заплановано КШ. (Рівень доказовості: B)
Щодо використання при нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST інших НМГ (наприклад, дальтепаріна- см. Табл. 13 і 17) є обмежена інформація.

Мал. 7. Алгоритм для пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, для ведення яких застосовується первинна инвазивная стратегія.
АСК - аспірін- ДП - глікопротеіновий- в / в - внутрівенно-
УД - рівень доказательності- НФГ - нефракціонований гепарин.
Букви після рекомендацій відносяться до конкретних осередків в алгоритмі.
Коли перераховуються кілька лікарських засобів, їх назви наводяться в алфавітному порядку, а не в порядку переваги (наприклад, осередки B, B1 і B2).

Див. Дозування в табл. 13.

$ Див. Табл. 11 для вибору стратегії ведення.

Існують докази того, що застосування блокаторів Hb / IHa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів може бути необов`язковим, якщо пацієнт отримав навантажувальну дозу принаймні 300 мг клопідогрелю принаймні 6 ч раніше (Клас I, Рівень доказовості B для застосування клопідогрелю), і в якості антикоагулянту вибирається бівалірудин (Клас IIa, Рівень доказовості B).

Мал. 8. Алгоритм для пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, для ведення яких застосовується первинна консервативна стратегія.
АСК - аспірін- ФВ - фракція виброса- ДП - глікопротеіновий- в / в - внутрівенно-
УД - рівень доказательності-
ФВ ЛШ - фракція викиду лівого желудочка-
НФГ - нефракціонований гепарин.
Букви після рекомендацій відносяться до конкретних осередків в алгоритмі.
Коли перераховуються кілька лікарських засобів, їх назви наводяться в алфавітному порядку, а не в порядку переваги (наприклад, осередки C,
CJ і C2).

Див. Дозування в табл. J3.

** Див. табл. J J для вибору стратегії ведення.
*** Зворотні симптоми / ішемія, серцева недостатність, виражена аритмія.

Мал. 9. Ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST після діагностичної ангіографії.

АСК - аспірін- КШ - операція шунтування коронарних артерій-
КБС - коронарна хвороба серця-ДП - глікопротеіновий- в / в - внутрівенно-
НД - навантажувальна доза ЧКВ - черезшкірне коронарне вмешательство-
УД - рівень доказательності-
НФГ - нефракціонований гепарин.
Букви після рекомендацій відносяться до конкретних осередків в алгоритмі.

Див. Дозування в табл. 13.

** Існують докази того, що застосування блокаторів IIb / IIIa ДП рецепторів тромбоцитів може бути необов`язковим, якщо пацієнт отримав навантажувальну дозу принаймні 300 мг клопідогрелю принаймні 6 ч раніше (Клас I, Рівень доказовості B для застосування клопідогрелю), і в як антикоагулянту вибирається бівалірудин (Клас IIa, Рівень доказовості B).

Додатковий болюс НФГ рекомендується, якщо в якості антикоагулянту обраний фондапарінукс (див. Дозування в табл. 13).
$ Стосовно до пацієнтів, у яких, на думку клінічного лікаря, є атеросклероз коронарних судин, хоча і без виражених, що обмежують кровотік стенозов, слід розглядати тривале лікування антитромботичними препаратами, а також інші заходи вторинної профілактики.

Таблиця 17. Дослідження НМГ проти НФГ у хворих з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST

Досліджено вання [посилання]	число біль них (N)	НМГ / Доза	НФГ	Кінцева точка / ефект препарату	аналіз	95% ДІ	p	Виражене кровотеча (p)
FRISC [371]	1506	а) 6 днів *: дальтепарин 120 МО / кг! п / к 2 рази в день (максимум 10 000 МО) б) Протягом перших 40 днів: дальтепарин 7500 МО п / к один раз на день	а) 6 днів: плацебо б) Протягом перших 40 днів: плацебо	а) Смерть або новий ІМ (6 днів): НМГ 1,8%, Плацебо 4,8% б) Смерть або новий ІМ (протягом перших 40 днів Х) НМГ 8%, плацебо 10,7%	а) ОР 0,37 САР 3% б) ОР 0,75 САР 2,7%	а) від 0,20 до 0,68 б) від 0,54 до 1,03	а) 0,001 б) 0,07	а) НМГ 0,8%, плацебо 0,5% - САР -0,3% (p = НД) б) Протягом перших 40 днів: НМГ 0,3%, плацебо 0,3% - САР 0% (p = НД)
ESSENCE [169]	3171	Еноксапарін 1 мг / кг п / к 2 рази в день (мінімум 48 год, максимум 8 днів)	НФГ в / в болюсно (зазвичай 5000 Ед) і продолжатьв / в інфузію	а) Смерть, ІМ або поворотна стенокардія до 14 дня: НМГ 16,6%, НФГ19,8% б) Смерть, ІМ або поворотна стенокардія до 30 дня: НМГ 19,8%, НФГ23,3%	а) ЗОШ до 14-го дня = 0,80 САР 3,2% б) ЗОШ до 30-го дня = 0,81 САР 3,5%	а) від 0,67 до 0,96 б) від 0,68 до 0,96	а) 0,019 б) 0,016	До 30-го дня: НМГ 6,5%, НФГ 7% - САР 0,5% (P = 0,57)
FRIC [462]	1482	а) Дні з 1-го по 6-й: дальтепарин 120 МО / кг п / к два рази в день б) Дні з 6-го по 45-й§: дальтепарин 7500 МО п / к один раз в день	а) Дні з 1-го по 6-й: НФГ 5000 Ед в / в болюсно і в / в інфузія 1000ед / год протягом 48 год б) Дні з 6-го по 45-й: плацебо п / к один раз в день	а) Смерть, ІМ або відновлення стенокардії (Дні з 1-го по 6-й): НМГ: 9,3%, НФГ: 7,6% б) Смерть, ІМ або відновлення стенокардії (дні з 6-го по 45-й): 12,3% як в групі НМГ, так і в групі НФГ а) Смерть або ІМ (Дні з 1-го по 6-й): НМГ 3,9%, НФГ 3,6% б) Смерть або ІМ (Дні з 6;	а) ОР 1,18 САР -1,7% б) ОР 1,01 САР 0% а) ОР 1,07 САР -0,3% б) ОР 0,92	а) від 0,84 до 1,66 б) від 0,74 до 1,38 а) від 0,63 до 1,80 б) від 0,54 до 1,57	а) 0,33 б) 0,96 а) 0,80 б) 0,76	а) Дні з 1-го по 6-й: НМГ 1,1%, НФГ 1,0% - САР -0,1% (P = НД) б) Дні з 6-го по 45-й: НМГ 0,5%, плацебо 0,4% - САР -0,1% (P = НД)
				го по 45-й): НМГ 4,3%, плацебо 4,7%	САР 0,4%
FRAXIS [463]	3468	а) Надропарін 6 д: надропарин 86 анти-Ха МО / кг в / в болюсно, затемнадропарін 86 анти-Ха МО / кг п / к 2 рази в день протягом 6 днів б) Надропарін 14 д: надропарин 86 анти-Ха МО / кг в / в болюсно, затемнадропарін 86 анти-Ха МО / кг п / к 2 рази в день протягом 14 днів	а) + б) НФГ 5000 Ед в / в болюсно і НФГ інфузія1250 Од / год в / в протягом 6 днів (± 2 дні)	Серцева смерть, ІМ, рефрактернаястенокардія, відновлення НС до 14-го дня: НМГ 6 днів 17,8%, НМГ 14 дней20,0%, НФГ 18,1%	а) САР 0,3% б) САР -1,9%	а) від -2,8 до 3,4 б) від -5,1 до 1,3	а) 0,85 б) 0,24	До 6-го дня: НФГ 1,6%, НМГ 1,5%, САР 0,1% До 14-го дня: НФГ 1,6%, НМГ 3,5%, САР -1,9% (Р = 0,0035)
TIMI 11B [180]	3910	а) Стаціонарно: еноксапарин 30 мг в / в болюсно негайно, потім 1 мг / кг п / к кожні 12 год б) Амбулаторно: еноксапарин 40 мг п / к 2 рази в день (пацієнти смассой тіла менше 65 кг) або 60 мг п / к 2 рази в день (пацієнти з масою телаот 65 кг)	а) Стаціонарно: НФГ 70 Од / кг болюсно і інфузія 15 Од / год тітрованнаяк АЧТЧ (терапія проводиться мінімум 3 і максимум 8 днів на розсуд лікаря) б) Амбулаторно: плацебо п / к 2 рази в день	Смерть, ІМ, термінова реваскуляризация а) Через 48 год: НМГ 5,5%, НФГ 7,3% б) 8 днів: НМГ 12,4% НФГ 14,5% в) 14 днів: НМГ 14,2%, НФГ 16,7% г) 43 дня: НМГ 17,3% НФГ 19,7%	а) ЗОШ 0,75 САР 1,8% б) ЗОШ 0,83 САР 2,1% в) ЗОШ 0,82 САР 2,5% г) ЗОШ 0,85 САР 2,4%	а) від 0,58 до 0,97 б) від 0,69 до 1,00 в) від 0,69 до 0,98 г) від 0,72 до 1,00	а) 0,026 б) 0,048 в) 0,029 г) 0,048	Через 48 год: НМГ 0,8%, НФГ 0,7% - САР -0,1% (Р = 0,14) До кінця первинної госпіталізації: НМГ 1,5%, НФГ 1% - САР -0,5% (Р = 0,143) Між днем 8-м і вдень 43-м: НМГ 2,9%, плацебо 2,9% - САР 0% (Р = 0,021)
ACUTE II \|\| [464]	525	Еноксапарін 1 мг / кг п / к кожні 12 год \|\|	НФГ 5000 Ед в / в болюсно і поддержівающаяінфузія 1000 од / год в / в, скоригована до АЧТЧ	а) Смерть або б) ІМ до 30 дня а) НМГ 2,5%, НФГ 1,9% б) НМГ 6,7%, НФГ 7,1%	а) ОР -1,3 САР -0,6% б) ОР 0,94 САР 0,4%	а) від 0,06 до 3,93 б) від 0,45 до 2,56	а) 0,77 б) 0,86	НМГ 0,3% - НФГ 1% - САР 0,7% (р = 0,57)
INTERACT	746	Еноксапарін 1 мг / кг п /	НФГ 70 одиниць / кг в / в	Смерть або ІМ до 30 дня:	ОР 0,55	від 0,30 до 0,96	0,031	Через 96 год:
1 [465]		до кожні 12 год	болюсно, потім - безперервна інфузія 15ЕД / кг / год	НМГ 5,0%, НФГ 9,0%	САР 4%			НМГ 1,8% - НФГ 4,6% - САР 2,8% (p = 0,03)
A to Z ** [466]	3987	Еноксапарін 1 мг / кг п / к кожні 12 год	НФГ 4000 од в / в болюсно, потім - інфузія 900Ед / ч в / в для пацієнтів з масою тіла від 70 кг НФГ 60 Од / кг (максимум 4000 од) в / в болюсно, потім - інфузія 12 Од / кг / год в / в для пацієнтів з масою тіла менее70 кг	Смерть від усіх причин, ІМ або рефрактернаяішемія протягом 7 днів від початку терапії тірофібаном: НМГ 8,4%, НФГ 9,4%	СР 0,88 САР 1%	від 0,71 до 1,08	НД	НМГ 0,9% - НФГ 0,4% - САР -0,5% (p = 0,05)
SYNERGYt t [423]	9978	Еноксапарін 1 мг / кг п / к кожні 12 год	НФГ 60 Од / кг в / в болюсно (максимум 5000 Ед), потім в / в інфузія 12 Од / кг / год (максимум 1000 од / год спочатку)	Смерть або нефатальний ІМ протягом перших 30днів після рандомізації НМГ 14,0%, НФГ 14,5%	СР 0,96 САР 0,5%	від 0,86 до 1,06	0,40	TIMI незначне: НМГ 12,5%, НФГ 12,3% - САР -0,2% (P = 0,80) TIMI виражене: НМГ 9,1%, НФГ 7,6% - САР -1,5% (P = 0,008) GUSTO виражене: НМГ 2,7%, НФГ 2,2% - САР -0,5% (P = 0,08)

Примітка. Специфічні інтервенції і додаткові препарати см. В посиланнях на окремі дослідження. Виражене кровотеча було класифіковано в цих різних дослідженнях наступним чином: A to Z: зниження гемоглобіну більш ніж на 5 мг / дл або внутрішньочерепний або перикардіальний кровотеча.
ESSENCE: Великі геморагії визначалися як кровотеча, що призвело до смерті, переливання по крайней мере 2 одиниць крові, зниження гемоглобіну на 30 г / л або більш-заочеревинної, внутрішньочерепної або внутрішньоочної гематоми. TIMI 11B: відкрите кровотеча, що призвело до смерті-кровотеча забрюшинное, внутрішньочерепний або внутріглазное- зниження гемоглобіну більш рівне 30 г / л-або потреба в переливанні по крайней мере 2 одиниць крові. SYNERGY: критерії TIMI і GUSTO. ACUTE II: Виразність реєструвалася на базі критеріїв кровотеч дослідження TIMI. Виражене кровотеча з TIMI мало на увазі зниження гемоглобіну більш ніж на 50 г / л (з визначенням локалізації кровотечі або без нього, чи не асоційоване з операцією шунтування коронарних артерій) або внутричерепную геморагії або тампонаду серця. INTERACT: Виражене кровотеча мало на увазі кровотеча, що призвело до смерті, або забрюшинную геморагії або кровотеча певної локалізації, що супроводжується зниженням гемоглобіну, що перевищує або рівним 30 г / л.
FRIC: Кровотеча класифікувався як виражене, якщо воно приводило до зниження рівня гемоглобіну, рівному принаймні 20 г / л, викликало необхідність переливання крові, було внутрішньочерепних або ставало причиною смерті або припинення досліджуваної терапії.
* Первинною кінцевою точкою дослідження були перші 6 днів.
Первісна доза в 150 МО / кг п / к 2 рази в день була знижена до 120МЕ / кг п / к 2 рази в день внаслідок збільшення кількості кровотеч протягом перших 6 днів (4 пацієнта або 6% з епізодами вираженого кровотечі і 9 пацієнтів або 14% з епізодами незначного кровотечі серед 63 пацієнтів, що проходили активне лікування).
ХПоследующее спостереження не завершено у 13 пацієнтів (8 в групі далипепаріна, 5 в групі плацебо) на їхнє прохання.
§Первічний результат дослідження оцінювався з 6-го по 45-й день.
11 Всі пацієнти в ACUTEII отримували навантажувальну дозу тирофібан 0,4 мкг / кг / хв протягом 30 хв, а потім підтримуючу інфузію 0,1 мкг / кг / хв.
1 Всі пацієнти в INTERACT отримували ептифібатид 180 мкг / кг болюсно, а потім інфузію 2,0 мкг / кг / хв протягом 48 год.
** Всі пацієнти, включені в дослідження A to Z, отримували аспірин і тирофибан.
Пацієнти також отримували блокатори глікопротеїнових IIb / Ша рецепторів, аспірин, клопідогрел- пацієнти підходили для включення в дослідження, навіть якщо до госпіталізації їм давали НМГ або НФГ, робилися поправки на еноксапарин і НФГ під час черезшкірного коронарного втручання.
A to Z - Aggrastat to Zocor study (дослідження аграстата в порівнянні з зокором) -
ACUTEII - Antithrombotic Combination Using Tirofiban andЕпохарапп (Антитромботична комбінація з використанням тирофібан і еноксапарину) -
ESSENCE - Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Unstable Angina and Non-Q-Wave Myocardial Infarction (Ефективність та безпечність підшкірного еноксапарину при нестабільної стенокардії і інфаркті міокарда без зубця Q) -
FRIC - FRagmin In unstable Coronary disease (Фрагмін при нестабільній коронарною хворобою серця) -
INTERACT - Integrilin and Enoxaparin Randomized Assessment of Acute Coronary Syndrome Treatment (рандомізованих оцінка Інтегриліну і еноксапарину при лікуванні гострого коронарного синдрому) -
SYNERGY - Superior Yield of the New strategy of Enoxaparin (Плоди переваги нової стратегії застосування еноксапарину, реваскуляризації і IIb / IIIa ДП блокаторів) -
TIMI 11B - Thrombolysis In Myocardial Infarction 11B (Тромболізис при інфаркті міокарда 11B) -
СР - співвідношення ризиків- АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час-САР - зниження абсолютного ризику-ДІ - довірчий інтервал- МО

міжнародні едініци- в / в - внутрівенно- НМГ - низькомолекулярний гепарін- ІМ - інфаркт міокарда- НД - недостоверно- ОР - відносний ризик-п / к
підшкірно Од - одиниця НС - нестабільна стенокардія- НФГ - нефракціонований гепарин.

Додаткові особливості ведення при антитромботичної і антикоагулянтної терапії

клас I

Пацієнтам із нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, для яких обрана первинна консервативна стратегія, і у яких відсутні наступні прояви, зумовлені необхідністю діагностичної ангіографії (поворотні симптоми / ішемія, СН або виражена аритмія), слід виконати тестування навантаження. (Рівень доказовості: B) (рис. 8 осередок O).

а. Якщо після навантажувального тестування пацієнт класифікується як не належить до групи низького ризику, слід виконати діагностичну ангіографію. (Рівень доказовості: A) (рис. 8 осередок E1).
б. Якщо після навантажувального тестування пацієнт класифікується як відноситься до групи низького ризику (рис. 8 осередок E2), то при підготовці до виписки слід виконувати наведені нижче інструкції (рис. 8 осередок K) (Рівень доказовості: A):

Продовжувати прийом АСК невизначено довго. (Рівень доказовості: A).
Продовжувати прийом клопідогрелю щонайменше протягом місяця (Рівень доказовості: A), а в ідеалі - до 1 року. (Рівень доказовості: B).
Припинити внутрішньовенне введення блокатора IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів, якщо розпочато раніше. (Рівень доказовості: A).
Продовжувати терапію НФГ протягом 48 год або давати еноксапарин або фондапарінукс протягом всього перебування в стаціонарі, до 8 днів, а потім припинити антикоагулянтну терапію. (Рівень доказовості: A).
Стосовно до пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, для яких в якості стратегії ведення після ангіографії вибрано КШ, необхідно дотримуватися наведених нижче інструкцій (рис. 9, осередок G).

а. Продовжувати прийом АСК. (Рівень доказовості: A).
б. Припинити прийом клопідогрелю за 5-7 днів до елективного КШ. (Рівень доказовості: B). Якщо наростаючий ризик кровотечі вважається прийнятним, то при необхідності досвідчені хірурги можуть провести більш екстрене хірургічне втручання. (Рівень доказовості: C).
в. Припинити внутрішньовенне введення блокатора IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів (ептіфібатіда або тирофібан) за 4 год до КШ. (Рівень доказовості: B).
м Антикоагулянтну терапію слід здійснювати наступним чином:

Продовжувати терапію НФГ. (Рівень доказовості: B).
Припинити терапію еноксапарином * за 12-24 год до КШ і дозувати НФГ відповідно до практики установи. (Рівень доказовості: B).
Припинити терапію фондапаринуксом за 24 год до КШ і дозувати НФГ відповідно до практики установи. (Рівень доказовості: B).
Припинити терапію бівалірудином за 3 год до КШ і дозувати НФГ відповідно до практики установи. (Рівень доказовості: B).
Стосовно до пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, для яких в якості стратегії ведення після ангіографії вибрано ЧКВ, необхідно дотримуватися наведених нижче інструкцій (рис. 9, осередок H):

а. Продовжувати прийом АСК. (Рівень доказовості: А).
б. Дати навантажувальну дозу клоп ід про грів at, якщо терапія не розпочато до діагностичної ангіографії. (Рівень доказовості: A).
в. Ввести блокатор IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів внутрішньовенно (абциксимаб, ептифібатид або тирофибан), якщо терапія не розпочато до діагностичної ангіографії, тропонин-позитивним пацієнтам і іншим пацієнтам групи високого ризику (Рівень доказовості: A). Див. Рекомендацію для Класу IIa нижче, якщо в якості антикоагулянту був обраний бівалірудин.
м Припинити антикоагулянтну терапію після ЧКВ в неускладнених випадках (Рівень доказовості: B).

Пацієнтам із нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, для яких в якості стратегії ведення після ангіографії обрана фармакотерапія, і у яких в ході ангіографії не виявлено вираженої стенозуючий КБС, слід проводити антитромботичну і антикоагулянтну терапію на розсуд клінічного лікаря. (Рівень доказовості: C). Пацієнтам, у яких спостерігаються ознаки коронарного атеросклерозу (наприклад, нерівності просвіту судин або поразки, виявлені при внутрішньосудинному ультразвуковому дослідженні), хоча і без обмежуючих кровотік стенозов, слід призначити тривале лікування АСК та інші заходи вторинної профілактики (рис. 9-осередок I) ( рівень доказовості: C).
Пацієнтам із нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, для яких в якості стратегії ведення після ангіографії обрана фармакотерапія, і у яких в ході ангіографії виявлена КБС, рекомендується наступний підхід (рис. 9-осередок J):

а. Продовжувати прийом АСК. (Рівень доказовості: А).
б. Дати навантажувальну дозу клопідогрелю, якщо терапія не розпочато до діагностичної ангіографії. (Рівень доказовості: A).
в. Припинити внутрішньовенне введення блокатора IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів, якщо розпочато раніше (Рівень доказовості: B).
м Антикоагулянтну терапію слід здійснювати наступним чином:

Продовжувати внутрішньовенне введення НФГ протягом щонайменше 48 год або до виписки, якщо терапія почата перед діагностичної ангиографией. (Рівень доказовості: А).
Продовжувати терапію еноксапарином протягом всього перебування в стаціонарі, до 8 днів, якщо терапія почата перед діагностичної ангиографией. (Рівень доказовості: А).
Продовжувати терапію фондапаринуксом протягом всього перебування в стаціонарі, до 8 днів, якщо терапія почата перед діагностичної ангиографией. (Рівень доказовості: B).
Припинити терапію бівалірудином або продовжувати в дозі 0,25 мг / кг / год до 72 год на розсуд лікаря, якщо терапія почата перед діагностичної ангиографией. (Рівень доказовості: B).
Стосовно до пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, для яких обрана консервативна стратегія, і які не піддаються ангіографії або навантажувального тестування, слід виконувати наведені нижче інструкції (рис. 8 осередок K):

а. Продовжувати прийом АСК невизначено довго. (Рівень доказовості: A).
б. Продовжувати прийом клопідогрелю щонайменше протягом місяця (Рівень доказовості: A), а в ідеалі - до 1 року. (Рівень доказовості: B).
в. Припинити внутрішньовенне введення блокатора IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів, якщо розпочато раніше. (Рівень доказовості: A).
м Продовжувати терапію НФГ протягом 48 год або давати еноксапарин або фондапарінукс протягом всього перебування в стаціонарі, до 8 днів, а потім припинити антикоагулянтну терапію. (Рівень доказовості: A).

У пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, для яких обрана первинна консервативна стратегія і у яких відсутні наступні прояви, зумовлені необхідністю діагностичної ангіографії (поворотні симптоми / ішемія, СН або виражена аритмія), слід виміряти ФВ ЛШ. (Рівень доказовості: B) (рис. 8 осередок L).

клас IIa

У пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, для яких в якості стратегії ведення після ангіографії вибрано ЧКВ, доцільно відмовитися від введення антагоніста IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів внутрішньовенно, якщо в якості антикоагулянту був обраний бівалірудин і було введено принаймні 300 мг клопідогрелю принаймні 6 ч раніше. (Рівень доказовості: B) (рис. 9).
Якщо ФВ ЛШ менше або дорівнює 0,40, доцільно виконати діагностичну ангіографію. (Рівень доказовості: B) (рис. 8 осередок M).
Якщо ФВ ЛШ більше 0,40, доцільно виконати тестування навантаження. (Рівень доказовості: B) (рис. 8 осередок N).

клас IIb
У пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, для яких в якості стратегії ведення після ангіографії вибрано ЧКВ, може бути доцільний відмова від введення блокатора IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів внутрішньовенно тропонин-негативним пацієнтам без інших клінічних або ангіографічних ознак високого ризику , якщо терапія не була розпочата перед діагностичної ангиографией. (Рівень доказовості: С).
клас III
Внутрішньовенна фибринолитическая терапія не показана пацієнтам без гострого підйому сегмента ST, істиного заднього ІМ або передбачуваної нової блокади лівої ніжки пучка Гіса. (Рівень доказовості: A).
Антитромботична терапія є необхідною для зміни перебігу захворювання та його розвитку, що приводить до смерті, ІМ або повторному ІМ, у більшості пацієнтів з гострим коронарним синдромом, обумовленим тромбозом або атеросклеротичної бляшкою. Найбільш ефективна терапія представлена поєднанням АСК, антикоагулянту і додаткової антитромбоцитарної терапії. Інтенсивність лікування визначається індивідуальним ріском- трехкомпонентная антитромботична терапія використовується при лікуванні пацієнтів з безперервною ішемією або іншими ознаками високого ризику, а також при лікуванні пацієнтів, для яких обрана рання інвазивна стратегія (табл. 11-рис. 7, 8 і 9). У табл. 13 наведені рекомендовані дози різних препаратів. Проблематичну групу пацієнтів становлять хворі, яких госпіталізують з НС / ІМ БП ST, але у яких антикоагулянтна терапія вже здійснюється за допомогою варфарину. Для таких пацієнтів необхідно клінічне висновок щодо початку антитромботичної і антикоагулянтної терапії, рекомендованої в даному розділі. Загальною рекомендацією є утримуватися від початку антикоагулянтної терапії до тих пір, поки міжнародне нормалізоване відношення (МНО) не буде нижчою 2,0. Однак антитромботична терапія повинна бути розпочата навіть у пацієнтів, у яких антикоагулянтна терапія здійснюється за допомогою варфарину, особливо якщо запланована инвазивная стратегія і передбачається імплантація стента. У ситуаціях, коли значення МНО вище терапевтичного, ризик кровотечі неприйнятно високий або необхідно екстрене хірургічне втручання, може бути розглянуто придушення антикоагулянтного ефекту варфарину за допомогою якого вітаміну K, або свіжозамороженої плазми в залежності від клінічної доцільності на підставі висновку лікаря.

" Попередня сторінка - Наступна сторінка "

Поділися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!

Рекомендації по антитромботичної / антикоагулянтної терапії - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st

Схожі повідомлення