Подальше спостереження після виписки зі стаціонару - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st

1. Подальше спостереження після виписки

Рекомендації Клас I

1. Докладні інструкції при виписці пацієнтів, які перенесли НС / ІМ БП ST, повинні включати інформацію про препарати, раціоні харчування, фізичні вправи, консультації з приводу відмови від куріння (якщо це потрібно), направлення на програму серцевої реабілітації / вторинної профілактики (коли це доцільно) і внесення в графік своєчасного візиту до лікаря для подальшого спостереження. Пацієнти низького ризику, які отримали медикаментозне лікування, і пацієнти, які перенесли реваскуляризацію, повинні знову відвідати лікаря через 2-6 тижнів, а пацієнти більш високого ризику - протягом 14 днів. (Рівень доказовості: C)
2. Пацієнти з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, початкове ведення яких здійснювалося за допомогою консервативної стратегії, які відчувають поворотні ознаки або симптоми НС або вираженою (Клас III КССО) хронічної стабільної стенокардії, незважаючи на медикаментозне ведення, які підходять для реваскуляризації, повинні піддатися своєчасної коронарної ангіографії. (Рівень доказовості: B)
3. Пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, у яких відзначається переноситься стабільна стенокардія tolerable або відсутність ангінальних симптомів при подальших візитах, слід вести за допомогою довгострокової медикаментозної терапії для стабільної коронарною хворобою серця. (Рівень доказовості: B)
4. Слід приділити увагу встановленню ефективної комунікації між пацієнтом, перенесли НС / ІМ БП ST, і членами команди працівників охорони здоров`я, що сприяє більш ретельному довгострокового дотримання призначеного режиму лікування та рекомендованих змін способу життя. (Рівень доказовості: B)

Ризик смерті протягом 1 року може бути спрогнозований на сновании клінічної інформації та ЕКГ (див. Також Розділ 3.3). У дослідженні 515 пацієнтів, які вижили після госпіталізації з приводу ІМ БП ST, фактори ризику включали зберігається депресію сегмента ST, СН, похилий вік і підйом сегмента ST при виписці (682). Серед пацієнтів з наявністю всіх маркерів високого ризику частота смертності була в 14 разів вище, ніж серед пацієнтів з повною відсутністю цих маркерів. Було продемонстровано, що підвищені рівні кардіоспеціфічних TnT також дають незалежну прогностичну інформацію про серцевих події протягом 1-2 років. Для пацієнтів з гострим коронарним синдромом в подісследованіі GUSTO-IIa вік, підйом сегмента ST при надходженні до стаціонару, попередня операція коронарного шунтування, TnT, ниркова недостатність і хронічне обструктивне захворювання легенів незалежним чином асоціювалися з ризиком смерті протягом 1 року (683,684). Для пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST попередній ІМ, позитивні показники TnT, посилилася стенокардія до надходження в стаціонар і поворотна біль або зміни на ЕКГ незалежним чином асоціювалися з ризиком смерті протягом 2 років. Пацієнти, яких вели за допомогою первинної консервативної стратегії (див. Розділ 3), повинні пройти повторну оцінку стану під час наступних візитів для визначення необхідності в серцевої катетеризації і реваскуляризації. Зокрема, слід встановити наявність і ступінь вираженості стенокардії. Відповідно до звітів, показники реваскуляризації протягом першого року є високими (685). Довгострокове (7-річне) подальше спостереження 282 пацієнтів з НС показало високу частоту подій протягом першого року (ІМ 11%, смерть 6%, ЧКВ 30% і КШ 27%) - проте, після першого року показники подій були низькими (685) . Незалежними факторами ризику смерті / ІМ були вік старше 70 років, діабет і чоловіча стать. На основі бази даних 17142 пацієнтів регістра GRACE була створена і пройшла перевірку достовірності прогностична модель ризику смерті з моменту виписки і протягом 6 місяців після ГКС (168). Середній показник смертності становив 4.8%. Були визначені дев`ять прогностичних змінних: більш старший вік, ІМ в анамнезі, ХСН в анамнезі, прискорений пульс при госпіталізації, знижений систолічний артеріальний тиск при госпіталізації, підвищений вихідний рівень креатиніну сироватки крові, підвищений вихідний рівень кардіоспеціфічних біомаркерів сироватки крові, депресія сегмента ST на ЕКГ , зареєстрованої при госпіталізації, а також недотримання чрескожного коронарного втручання в стаціонарі. Валідність прогнозу для оцінюваної когорти дорівнювала 0.75. Інструмент GRACE був визнаний простим, надійним інструментом для клінічного використання.
Певні пацієнти з високим ризиком шлуночкової тахіаритмії після нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST можуть бути кандидатами на установку имплантируемого кардиовертера-дефібрилятора. Показання і тимчасові рамки імплантації кардіовертера-дефібрилятора в цих умовах представлені в Рекомендаціях з ІМ з підйомом ST (1) і в які вийшли пізніше Рекомендаціях з шлуночкових аритмій і раптової серцевої смерті (686). Показання до тестування інших судинних басейнів (т. Е., Каротидних судин, артерій кінцівок) для виявлення атеросклеротичного ураження також висвітлюються в інших недавно вийшли рекомендаціях (687).
Повідомлялося, що виражена депресія також є незалежним чинником ризику серцевих подій після ІМ, і до неї схильні до 25% таких пацієнтів (688). У контрольованому дослідженні 369 пацієнтів з гострим коронарним синдромом, які страждають депресією, антідепрессантних терапія (за допомогою сертраліну) забезпечувала безпечне і ефективне полегшення симптомів депресії, але вона не продемонструвала остаточно благотворного впливу на серцево-судинні кінцеві точки, можливо, через обмежений розміру вибірки ( 689). Когнітивна терапія і, в деяких випадках, сертралін, не впливали на пізню виживаність після ІМ в іншому рандомізованому дослідженні (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease [ENRICHD] - Поліпшення відновлення при коронарної хвороби серця), але хворі, чиє депресивний стан не покращився, мали більш високий ризик пізньої смерті (690). У дослідженні CREATE оцінювалася міжособистісна психотерапія (МПТ) в порівнянні з клінічним веденням і селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну циталопрам в порівнянні з плацебо по факториальной схемою 2x2 серед пацієнтів з КБС і вираженою депресією (691). Первинна кінцева точка у вигляді балів по рангової шкалою Гамільтона для оцінки депресії була покращена в групі циталопрама в порівнянні з групою плацебо (середнє зниження 14.9 проти 11.6, p = 0.005), але не відрізнялася у пацієнтів в групі МПТ і в групі клінічного ведення (середнє зниження 12.1 проти 14.4, p = 0.06). Подібним чином, вторинна кінцева точка зниження середнього бала за шкалою Бека для оцінки депресії була покращена в групі циталопрама, але не відрізнялася для МПТ.
Пацієнти, певні в категорію високого ризику серцевого події після виписки в зв`язку з будь-якою з вищезгаданих причин, повинні проходити подальше спостереження раніше і більш часто, ніж пацієнти більш низького ризику.
Загальний довгостроковий ризик смерті або ІМ через 2 місяці після епізоду НС / ІМ БП ST збігається з ризиком смерті інших пацієнтів з КБС, що володіють подібними характеристиками. Van Domburg з співавт. (685) повідомили про хороше довгостроковому результаті навіть після ускладненого раннього перебігу захворювання. На основі подальшого спостереження середньою тривалістю майже 8 років, смертність в перший рік становила 6%, потім - від 2% до 3% щорічно в наступні роки (685). Коли пацієнт повернувся до початкового рівня, як правило - через 6-8 тижнів після госпіталізації, слід вжити заходів для організації довгострокових візитів для подальшого спостереження, як у випадку зі стабільною коронарною хворобою серця. Серцева катетеризація з коронарною ангіографією рекомендується в наступних ситуаціях: 1) значне посилення ангінальних симптомів, включаючи поворотну НС- 2) характеристика високого ризику (напр., По крайней мере, 2 мм депресії сегмента ST, зниження систолічного тиску, принаймні, на 10 мм рт. ст.) при навантажувальні тести (див. Розділ 3.4) - 3) СН 4) стенокардія при невеликій напрузі (нездатність завершити другий етап протоколу Брюса) - і 5) хворі, які пережили раптову серцеву смерть. Рекомендація про проведення реваскуляризації робиться на базі коронарної анатомії і шлуночкової функції (див. Розділ 4, Рекомендації АКК / ААС з ведення пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією [4] і оновлення Рекомендацій АКК / ААС 2004 р операціями шунтування коронарних артерій [555]) .
Мінімізація ризику повторних серцево-судинних подій вимагає оптимізації дотримання пацієнтом призначеного режиму лікування і рекомендацій щодо коригування способу життя. Багато досліджень, які вивчали предиктори дотримання, не змогли встановити прогностичну цінність простих демографічних або соціально-економічних змінних. Більш надійними предикторами є переконання і особливості сприйняття пацієнта, що стосуються його сприйнятливості до захворювання і ефективності призначеного лікування, а також, що важливо, різні аспекти його взаємин з постачальником медичних послуг (692-694). Побудова взаємовідносин між медичними працівниками і пацієнтом і його родичами може, по всій видимості, поліпшити дотримання приписів. Слід переконатися, щоб з членами сім`ї провели достатньо часу, присвяченого роз`яснення особливостей хвороби та пропонованого лікування, важливості виконання призначеного плану лікування і з`ясування специфічних для даного пацієнта перешкод до дотримання вимог. Участь в програмах серцевої реабілітації / вторинної профілактики може допомогти посилити питання вторинної профілактики, специфічні для конкретного пацієнта, і подолати перешкоди до дотримання вимог. Для досягнення максимальної ефективності потрібен докладний обмін інформацією між лікарем і командою з серцевої реабілітації (3,47,695,696).