Особливі групи - жінки - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st

1. ОСОБЛИВІ ГРУПИ

1. жінки

Рекомендації Клас I

1. Жінок з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST слід вести за допомогою такої ж фармакотерапії, що і чоловіків, як в стаціонарі, так і з метою вторинної профілактики, приділяючи увагу дозуванні антитромботических і антикоагулянтних препаратів, заснованої на масі тіла та ниркової функції-дози виведених нирками препаратів повинні розраховуватися на базі приблизного кліренсу креатиніну. (Рівень доказовості: B)
2. Рекомендовані свідчення до неінвазивного тестування у жінок з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST схожі з показаннями у чоловіків. (Рівень доказовості: B)
3. Для жінок з ознаками високого ризику рекомендації до використання інвазивної стратегії подібні до рекомендацій для чоловіків. Див. Розділ 3.3. (Рівень доказовості: B)
4. Для жінок з ознаками низького ризику рекомендується консервативна стратегія. (Рівень доказовості: B)

Незважаючи на те, що у жінок в будь-якому віці частота розвитку КБС нижче, ніж у чоловіків, вони становлять значну частку пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, а НС / ІМ БП ST є серйозним і поширеним захворюванням серед жінок. Важливо подолати давно існуючі уявлення про те, що даній популяції не властиві виражені прояви коронарних сімптомов- проте, у жінок КБС може проявлятися трохи інакше, ніж у чоловіків (679). У жінок, що надходять до медичних установ з дискомфортом у грудній клітці, він з більшою ймовірністю, ніж у чоловіків, буває обумовлений несерцевих причинами, а також серцевими причинами крім постійного стенозу, що викликає оклюзію коронарної артерії. До іншим серцевим причин відносяться спазм коронарних судин, порушений вазоділатаціонним резерв та інші механізми (679,731-733). Жінки з КБС в середньому старше чоловіків і мають велику ймовірність супутніх захворювань, таких як артеріальна гіпертензія, цукровий діабет і СН з збереженій систолічною функціей- проявів стенокардії, а не їм-а також, серед пацієнтів зі стенокардією та ІМ, наявності атипових симптомів (150,734 736).

1. Профіль НС / ІМ БП ST у жінок

З численних рандомізованих досліджень і регістрів був отриманий значний обсяг клінічної інформації про нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST у жінок

1. .      Як і при інших формах КБС, жінки старше, і мають велике число супутніх захворювань (цукровий діабет і артеріальна гіпертензія), а також більш вираженим сімейним анамнезом, ніж чоловіки (150,734-736). У жінок менше ймовірність попередніх ІМ або серцевих втручань (734), вище ймовірність СН в анамнезі, але менше ймовірність систолічної дисфункції ЛШ. У жінок симптоми характеризуються тієї ж повторюваністю, тривалістю і характером, але з більшою частотою в порівнянні з чоловіками у них відзначаються симптоми, еквівалентні стенокардії, такі як задишка або атипові симптоми (72,141,738). Частота змін сегмента ST подібна до такої у чоловіків, але у жінок частіше зустрічається інверсія зубця Т. Між жінками і чоловіками існують значні відмінності в профілях кардиоспецифических біомаркерів, причому в дослідженнях і регістрах постійно наголошується, що у жінок рідше зустрічаються підвищені рівні тропоніну
2. .  Аналіз TACTICS-TIMI 18 також показав, що у жінок рідше зустрічалося підвищення МВ-КФК- однак, у жінок частіше, ніж у чоловіків, були підвищені рівні високочутливого СРБ або В-НУП. Важливо відзначити, що прогностична цінність підвищених біомаркерів однакова у чоловіків і жінок (739). Коронарні ангіограми як в дослідженнях, так і в регістрах виявляли у жінок менш велику КБС, а також більш значну частку хворих з нестенозірующей КБС. Частота нестенозірующей КБС може становити до 37%, незважаючи на відбір жінок відповідно до жорстких критеріїв включення в клінічні дослідження (150,554).

Інші прояви симптомів у жінок в порівнянні з чоловіками, більш низька частота позитивних значень кардиоспецифических біомаркерів, незважаючи на високу частоту змін ST-T на ЕКГ, а також велика поширеність у жінок нестенозірующей КБС ускладнюють підтвердження діагнозу НС / ІМ БП ST. Це є ймовірною причиною недостатнього використання ряду методів лікування стосовно жінок в порівнянні з чоловіками (737). У жінок присутні важливі механізми появи ішемічної болю в грудній клітці крім агрегації тромбоцитів / тромбів на місці ерозії або виразки атеросклеротичної бляшки (див. Розділ 6.8). Незважаючи на те, що деякі дослідження свідчать про те, що жіноча стать є фактором ризику несприятливого результату при нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST на базі нескорректированной частоти подій,

1. ,     моделі з багатьма змінними не показали, що жіноча стать є незалежним чинником ризику смерті, повторного інфаркту або поворотній ішемії. На відміну від цього, у жінок присутній очевидний незалежний ризик смерті в порівнянні з чоловіками з інфарктом міокарда з підйомом ST, особливо - у жінок більш молодого віку.
2. ведення

1. фармакологічна терапія

У дослідженнях, що охоплюють спектр КБС, по відношенню до жінок простежується тенденція менш інтенсивного фармакологічного лікування, ніж по відношенню до чоловіків

1. ,         що може частково пояснюватися поширеним уявленням про те, що КБС у жінок характеризується меншою частотою і виразністю. Незважаючи на різні особливості, що стосуються використання бета-блокаторів та інших препаратів
2. ,        постійної (і викликає тривогу) моделлю є те, що жінкам призначають АСК та інші антитромботичні препарати рідше, ніж чоловікам (150,737,740). Жінки отримують ту ж, що і чоловіки, користь від терапії АСК, клопідогрелем (54), антикоагулянтами, бета-блокаторами, інгібіторами АПФ і статинами (54,742). Мета-аналіз застосування антагоністів IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів при гострим коронарним синдромом продемонстрував взаємозв`язок між підлогою та лікувальним ефектом із очевидною відсутністю ефективності по відношенню до жінок (526) - проте, ефект для жінок з підвищеними рівнями тропоніну був таким же сприятливим, що і для чоловіків , які отримали терапію антагоністами IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів. Свідоцтва сприятливого впливу безпосередньої інвазивної стратегії на жінок, які пройшли лікування антагоністом IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів в TACTICS- TIMI 18 (див. Розділ 6.1.2.3), є подальшим підтвердженням однаковою ефективності цих препаратів в даній когорті жінок і чоловіків.

Незважаючи на очевидну користь антитромботичної і антикоагулянтної терапії для жінок з гострим коронарним синдромом, жінки піддаються підвищеному ризику кровотечі. Для зниження надлишкового ризику кровотечі слід використовувати низьку підтримуючу дозу АСК (від 72 до 162 мг), особливо в поєднанні з клопідогрелем (54). Рішення про дозування і застосуванні препаратів, які виводяться нирками, напр., НМГ та антагоністів IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів з малими розмірами молекул, повинні прийматися в залежності від приблизно певного кліренсу креатиніну, а не рівнів креатиніну сироватки. У великому регістровому дослідженні, що проводилося в населеному районі, 42% пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST отримали надмірну первинну дозу, принаймні, одного антитромботичного або антикоагулянтного препарату (НФГ, НМГ або блокатора IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів) ( 743). Предикторами надлишкової дозування були жіноча стать, більш старший вік, ниркова недостатність, низька маса тіла і діабет. Помилки в дозуванні були предикторами підвищеного ризику великого кровотечі (743). Формула, яка використовується для приблизної оцінки кліренсу креатиніну для коригування доз у клінічних дослідженнях і маркування, що містить поправки на випадок використання декількох препаратів, грунтується на формулі Кокрофта-Голта (Cockroft-Gault) для приблизного розрахунку кліренсу креатиніну, яка ідентична формулі дослідження «Модифікація дієти і ниркова недостатність »(Modification of Diet and Renal Disease {MDRD}), недавно рекомендованої для виявлення ниркової недостатності (744), ні в одиницях, ні в точках зчленування для коригування. Також слід з обережністю застосовувати коригування доз препаратів в залежності від маси тіла, якщо це рекомендовано.
Використання гормональної терапії стосовно жінок в постменопаузі обговорюється в Розділі 5.2.17.

1. Реваскуляризація коронарних артерій

Сучасні дослідження ставлять під сумнів поширене переконання про те, що жінки гірше, ніж чоловіки переносять ЧКВ і КШ внаслідок технічних факторів (напр., Меншого розміру артерій, більш старшого віку і більшого числа супутніх захворювань) (150,735,742,745-749). У випадку з ЧКВ висувалося припущення, що Ангіографічнийознака успіх і пізні наслідки однакові у жінок і чоловіків, хоча в деяких серіях ускладнення на ранньому етапі частіше наступали у жінок (745,746,750-753). Однак, як свідчить регістр НІСЛК по ЧКВ, перспективи жінок, що піддаються ЧКВ, покращилися (754). Більш ранні дослідження жінок, що піддавалися КШ, показували, що у них була менша ймовірність використання внутрішніх маммарно артерій для шунтів або повної реваскуляризації, а також спостерігалась вища частота смертності (ВР від 1.4 до 4.4), ніж у чоловіків (748,749,755). Проте, що проводилися пізніше дослідження КШ у пацієнтів з гострим коронарним синдромом демонструють більш сприятливий для жінок прогноз, ніж вважалося раніше (див. Розділ 6.3) (756,757,757a).
За даними виконаного в клініці Майо (Mayo Clinic) огляду 3014 пацієнтів (941 жінки) з НС, які зазнали ЧКВ, у жінок були схожі з чоловіками результати на ранньому і пізньому етапі (735). Дослідження 1829 пацієнтів BARI порівнювало ЧТКА і КШ, переважно у пацієнтів з НС, і показало, що результати реваскуляризації після поправки на інші чинники були, скоріше, краще у жінок, ніж у чоловіків. Під час подальшого спостереження після, в середньому 5.4 років, частота смертності серед чоловіків і жінок була 12% і 13%, відповідно, але після поправки на вихідні відмінності (напр., Вік, діабет та інші супутні захворювання) у жінок в порівнянні з чоловіками відзначався більш низький ризик смерті (ОР 0.60, 95% ДІ від 0.43 до 0.84, р = 0.003), але подібний ризик смерті або ІМ (ОР 0.84, 95% ДІ від 0.66 до 1.07, р = 0.16) (755). Динамічний регістр (Dynamic Registry) НІСЛК містить дані про поліпшених випадки у жінок, які зазнали ЧКВ з 1997 по 1998 рр. в порівнянні з періодом з 1985 по 1986 рр. У порівнянні з чоловіками, у жінок відзначалися подібні показники успіху втручання, внутрігоспітальной смертності, ІМ і КШ (754). Хоча частота подій через 1 рік у жінок була вищою, жіночий стать не асоціювався незалежним чином зі смертю або ІМ, оскільки жінки в цілому були старше і мали більше супутніх захворювань. Проспективне дослідження 1450 пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, до яких застосовувалася непряма або пряма инвазивная стратегія з коронарним стентуванням, показало, що жіноча стать незалежним чином асоціювався з більш низькою частотою смерті і ІМ (СР 0.51, 95% ДІ від 0.28 до 0.95) (553).

6.1.2.З.Первоначальная инвазивная стратегія в порівнянні з консервативною

У сучасну епоху клінічні дослідження, що оцінюють пряму инвазивную стратегію в порівнянні з початковою консервативною стратегією при веденні пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, неухильно демонструють її користь для пацієнтів-чоловіків (552,554,565). Жінки становили приблизно одну третину когорт в цих дослідженнях (n = 2179), і результати, що стосуються ефективності та безпеки прямий інвазивної стратегії при веденні жінок, є суперечливими. Кожне з досліджень мало недостатньою потужністю для оцінки підгрупи, що складалася з жінок крім того, серед досліджень відзначалися значні відмінності (Табл. 24). Мета-аналіз досліджень в епоху застосування стентів і антагоністів IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів не продемонстрував переваги в виживаності жінок через 6-12 місяців при використанні прямої інвазивної стратегії (ЗОШ для жінок 1.07, 95% ДІ від 0.82 до 1.41- ЗОШ для чоловіків 0.68, 95% ДІ від 0.57 до 0.81) (542).
У TACTICS-TIMI 18 відзначалося значне зменшення показників первинної кінцевої точки смерті, нефатального інфаркту міокарда або повторної госпіталізації з приводу ГКС при використанні прямої інвазивної стратегії (ЗОШ 0.45, 95% ДІ від 0.24 до 0.88, р = 0.02) (182). Всі учасники даного дослідження (n = 754) отримали терапію антагоністом IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів раннього дії (тірофібаном). Відносно жінок і чоловіків спостерігалося однакове загальне зменшення показників первинної сукупної кінцевої точки смерті, ІМ або повторної госпіталізації з приводу ГКС через 6 місяців (скориговане ОШ 0.72, 95% ДІ від 0.47 до 1.11 і скориговане ОШ 0.64, 95% ДІ від 0.47 до 0.88 , відповідно). Жінки були старше, у них частіше відзначалася артеріальна гіпертензія і рідше зустрічалися попередні ІМ, КШ і підвищені кардиоспецифических біомаркери (рlt; 0.001 для всього), проте, в розподілі бального ризику TIMI залежно від статі не було значних відмінностей (р = 0.76) ( 565). У жінок з середніми (3-4) або високими (5 7) балами ризику по TIMI спостерігалося таке ж зниження сукупного ризику, як і у чоловіків.

Табл. 24. Результати використання інвазивної стратегії в порівнянні з консервативною при лікуванні НС / ІМ БП ST у пацієнтів різної статі ___

Відтворено з дозволу з: Percutaneous Coronary Intervention and Adjunctive Pharmacotherapy in Women: A Statement for Healthcare professionals from the American Heart Association © 2005, American Heart Association, Inc. (742).
АСР = абсолютне зниження ризику-Конс = консерватівная- Інв = інвaзівная- ІМ = інфаркт міокарда- n = число паціентов- НЗ = незначне.

Однак, на відміну від чоловіків з низьким бальним ризиком TIMI, у яких результати були однаковими при використанні інвазивної і консервативної стратегії, у жінок з низьким ризиком ЗОШ подій становило 1.59 (95% ДІ від 0.69 до 3.67) для інвазивної стратегії в порівнянні з консервативною ( 565). Проте, число подій було невеликим (n = 26 подій), і значення р (р = 0.09) не досягло значущості для визначення впливу на результат поєднання стратегії, бального ризику TIMI і статі. Підвищений біомаркерів, включаючи В-НУП, СРБ, МВ-КФК і тропонин, також виявляв жінок (і чоловіків), які отримували диференціальну користь від прямої інвазивної стратегії. Зниження ризику було помітніше у жінок з підвищеними рівнями ТНТ (скориговане ОШ 0.47, 95% ДІ від 0.26 до 0.83), причому для жінок і чоловіків з підвищеним тропоніном зазначалося однакове зменшення первинної кінцевої точки. Однак, на відміну від однакового результату при інвазивної стратегії проти консервативної у чоловіків з негативним маркером ТНТ (ЗОШ 1.02, 95% ДІ від 0.64 до 1.62, р = 0.04), у жінок з негативним тропоніном, рандомізованих до інвазивної стратегії, первинна кінцева точка смерті , ІМ і повторної госпіталізації наступала значно частіше (ЗОШ 1.46, 95% ДІ від 0.78 до 2.72) (565).
Дослідження RITA-3 включало 682 жінки (38% від 1810 пацієнтів) (758). У RITA-3 (р =

1. 042) спостерігалася виражена взаємозв`язок між підлогою та лікувальної стратегією (інвазивної проти консервативної) і результатом. На відміну від зниження показників смерті або ІМ у чоловіків, визначених у групу інвазивної стратегії, СР для жінок становило 1.09. У жінок, визначених у групу первинної консервативної стратегії, через 1 рік відзначалася більш низька частота смерті і ІМ (5.1%), ніж у жінок, які брали участь в дослідженні TACTICS-TIMI 18 (9.7% через 6 місяців). З даними відмінністю узгоджується те, що вираженої стенозуючий КБС не було у 37% жінок в RITA-3 проти 17% жінок в TACTICS-TIMI 18 (759). До інших помітних відмінностей між RITA-3 і TACTICS-TIMI 18 відносяться рутинне використання антагоністів IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів в TACTICS-TIMI 18 і різні критерії кінцевої точки ІМ як в групах інвазивного, так і в групах консервативного лікування. Дослідники в RITA-3 повідомили про те, що частота смерті і ІМ для жінок становила 11.1% і 12.7% при використанні консервативної і інвазивної стратегії, відповідно, тобто, розрізнялася незначно, в тих випадках, коли існував нижчий поріг діагностики ІМ по кардіоспеціфічних маркерами серед пацієнтів в групі консервативного лікування (554).

В єдиному дослідженні, продемонстрували загальне перевагу інвазивної стратегії в плані виживання, FRISC-II, спостерігалася виражена взаємозв`язок в результатах між лікувальної стратегією, яка включала систематичний, але відстрочений інтервенційний підхід протягом 7 днів після виникнення симптомів, і підлогою (549,552). Жінки становили тридцять відсотків з 2457 пацієнтів, включених у дослідження, а частота смерті і ІМ через 1 рік була дещо вищою серед жінок, які отримали інвазивне лікування, проти жінок, які отримали консервативне лікування, на відміну від значного зниження показників смерті і ІМ у чоловіків. Жіноча стать незалежним чином асоціювався з подіями у пацієнтів, визначених у групу інвазивної стратегії. Однак несприятливий результат у жінок в значній мірі обумовлювався частотою смерті 9.9% через 1 рік серед жінок, які зазнали коронарного шунтування. На відміну від цього, частота смертності серед жінок, які зазнали ЧКВ в групі інвазивної стратегії, була подібна до такої серед чоловіків (1.5% проти 1.0% - ЗР 1.50, 95% ДІ від 0.27 до 8.28- р = незначне [НЗ]).
Таким чином, представляється, що жінки з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST і характеристиками високого ризику, включаючи підвищені кардіоспеціфічних біомаркери, отримують користь від інвазивної стратегії з втручанням на ранньому етапі і допоміжної терапією антагоністами IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів. Жінки низького ризику не отримують користі від прямої інвазивної стратегії, а вагомі докази, отримані в ході недавніх рандомізованих клінічних досліджень, свідчать про те, що застосування прямої інвазивної стратегії в даній групі може асоціюватися з надмірною ризиком. Проблеми, пов`язані з діагностикою НС / ІМ БП ST, а також різноманітна патофизиология ішемічної болю у жінок, що надходять в стаціонар з дискомфортом в спокої, вказують на те, що, можливо, надмірна ризик прямий інвазивної стратегії, що спостерігається на базі жінок низького ризику, є результатом втручання на стабільному значимому коронарном ураженні у жінок з іншим механізмом появи болю в спокої.

1. Тестування навантаження

В цілому ЕКГ-дослідження за виконанням фізичних вправ має меншими прогностичними властивостями у жінок, ніж у чоловіків, переважно - внаслідок нижчої передтестової ймовірності КБС (581,760-762). Перфузійні дослідження з використанням Сесто-МІБІ володіють по відношенню до жінок гарною чутливістю і специфічністю (763). При нагрузочном тестуванні з талієм-201 накладення грудних залоз представляє меншу проблему, ніж раніше, завдяки новому програмному забезпеченню з придушенням тканин. Стрес-ехокардіографія (з навантаженням добутаміном або виконанням фізичних вправ) є, отже, точної і економічно ефективною технологією виявлення КБС у жінок (581). Більш нові методи перфузії, такі як МРТ з навантаженням аденозином, також представляються багатообіцяючими стосовно жінок. Магнітно-резонансна томографія серця (для оцінки функції, перфузії і життєздатності) і Мультизрізова ККТА є двома новими діагностичними методами, які могли б зарекомендувати себе особливо корисними при обстеженні жінок завдяки більшій потенційної чутливості і специфічності (поліпшеною діагностичної точності). Докази ішемії, отримані об`єктивними способами, при відсутності стенозуючий КБС містять несприятливий прогноз (4,764) і вказують на судинну дисфункцію (дисфункцію коронарного ендотелію або мікросудинну дисфункцію) як механізм етіології. Рекомендації по неінвазивного тестування жінок такі ж, як і по відношенню до чоловіків (див. Розділ 3.4) (733,764). Звіт, складений серед 976 жінок, що пройшли тредмил-тест, дозволяє зробити висновок про те, що індекс тредмил по Дюку дає точні діагностичні та прогностичні попередні оцінки як для жінок, так і для чоловіків (765). Фактично, індекс тредмил по Дюку краще працював для жінок, ніж для чоловіків в плані виключення КБС. Жінок низького ризику було менше, ніж чоловіків при будь вираженою коронарною хворобою серця (по крайней мере, одну посудину зі стенозом більше 75% - 20% серед жінок проти 47% серед чоловіків, plt; 0.001).
Відносно стрес-ехокардіографії з навантаженням добутаміном дані пілотної фази дослідження WISE (Women&rsquo-s Ischemia Syndrome Evaluation - Оцінка ішемічного синдрому у жінок) показали, що у жінок цей тест є надійним способом виявлення многососудістого поразки (чутливість 81.8%, подібна до такої при обстеженні чоловіків), але не однососудістого поразки (766). Кілька досліджень показали, що жінок з позитивними результатами навантажувальних тестів піддають не настільки агресивного тестування, як чоловіків (741), що є недоцільним з урахуванням несприятливого прогнозу ішемії, як продемонстровано в WISE і інших дослідженнях (733,767-774).
У регістрі TIMI IIIB пропорційна частка жінок, що проходили тестування навантаження з виконанням фізичних вправ, відповідала частці чоловіків (150,734). Частота позитивних результатів навантажувального тесту також була подібною, хоча у жінок була менша ймовірність результатів високого ризику. Крім того, у жінок була нижча ймовірність проходження ангіографії (ОР 0.71, plt; 0.001), можливо, через меншу пропорційної частки пацієнтів-жінок з результатами високого ризику при неінвазивному тестуванні.
Жінки з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST у порівнянні з чоловіками старше і частіше мають супутні захворювання, але у них частіше зустрічаються атипові прояви і, мабуть, відзначається менш виражена і менш велика стенозуючих КБС. Жінки рідше, ніж чоловіки, отримують АСК, хоча пацієнти з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST обох статей отримують користь від цього препарату і повинні його приймати, також як і інші препарати, рекомендовані для Класу I. Коли це доцільно, дозування всіх рекомендованих препаратів слід коригувати на базі маси тіла і приблизного кліренсукреатиніну для препаратів, що виводяться нирками. Тестування навантаження, посилене візуалізацією, має однакову прогностичну цінність для жінок і чоловіків.