Дивертикул меккеля - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

У 1809 році Johann Friedrich Meckel в своїй роботі "Beitrage zur vergleichenden Anatomie" описав дивертикул, який з тих пір носить його ім`я. Дивертикул тонкої кишки Меккеля зустрічається досить рідко. Дані коливаються між 0,2-3%. Більш високу цифру наводять анатоми. Клінічно він проявляється у 15-25% хворих, причому частіше у хлопчиків, ніж у дівчаток (Gross 75: 25, Grob 80: 20), чому відповідає також накопичений нами досвід. Тільки Weigner його виявив більш часто у жінок. Зазвичай він локалізований в 20-60 см в аборальном напрямку від ілеоцекального клапана у вигляді сліпого відростка, в одному випадку тонкого, а в іншому - широкого, на стінці тонкої кишки, протилежній прикріплення брижі, а лише як виняток на брижових стороні клубової кишки. Довжина дивертикулу в середньому становить 2-8 см, але також більше (25 см) - найдовший - 104 см - описав McMurich. У новонароджених він знаходиться в середньому на відстані 20 см в краніальному напрямку від ілеоцекального клапана і з віком ця відстань збільшується. Це залишок проксимального відділу пупкової-кишкового протока- більш часто він вільно підвішений в черевній порожнині, рідше з`єднаний фіброзним тяжем з пупковим кільцем, який-небудь кишкової петлею, сечовим міхуром і т. П. У нього може бути своя власна маленька брижа, розташована перпендикулярно до брижі клубової кишки.
Якщо внутрішньочеревні частини судин пупкового кровообігу НЕ облнтеріруются, то в черевній порожнині з`являються ненормальні судинні тяжі, місцево пов`язані з дивертикулом. При збереженні v. vitellina - по Вготап периферична частина v. omphalomesenterica в ділянці, що проходить повз кишки і брижі -, то, що містить її тяж прикріплений десь до брижі починаючи від дванадцятипалої кишки до середини поперечно-ободової кишки (appendix mesoduodeni). Аналогічно залишок тяжа від a. vitellina - периферичної частини пупкової артерії - має вигляд дуже тонкого appendix mesoilei. Часом зберігається частина желточних судин у пупка у вигляді appendix umbilicalis arteriosa або venosa. Appendices mesentericae, таким чином, є залишками пупкових судин, які з`єднуються з судинами черевної стінки або зберігаються у вигляді вільних тяжів між пупком і брижі (Weigner).
Вроджені дивертикули тонкої кишки, крім описаного дивертикулу Меккеля, зустрічаються рідко-особливо рідко вони зустрічаються на дванадцятипалій кишці.
Слизова оболонка, якою вистелений дивертикул Меккеля, не завжди ідентична зі слизової клубової кишки. Вона часто утворена острівцями слизової шлунка, дванадцятипалої і товстої кишок і тканини-клітковини підшлункової залози. Bartak в своїй роботі про місцеві гетерогонія слизової оболонки шлунка в тонкій кишці вказує, що більшість таких гетеротопий спостерігалися саме в дивертикулах Меккеля.
Існуючий дивертикул Меккеля може проявлятися у вигляді ряду аномалій. Podlaha ділить їх на п`ять груп:

1. вроджені калові кишкові свищі;
2. дивертикул Меккеля;
3. фіброзний тяж, часом з ентерокістой в середині;
4. вивідний проток, прохідний тільки близько пупка (грижа Roser);
5. звуження клубової кишки в місці дивертикулу Меккеля.

Kukula ділить хворобливі зміни, викликані дивертикулом Меккеля, незалежно від його місця розташування в грижі, на чотири групи:

1. свищі і випадання в пупку;
2. пухлини;
3. запалення;
4. стану кишкової непрохідності, що підрозділяються їм ще на дев`ять груп: евагінації, утиск дивертикула, тяжі в грижах, стенози кишечника, вигини кишечника, інвагінація дивертикула і кишечника, закручування дивертикулу і заворот кишок, странгуляція кишок судинними тяжами і інші складні форми.

Мал. 59. Знімок дивертикулу Меккеля, знятий під час операції.
У чехословацької літературі опубліковано багато робіт, присвячених дивертикулів Меккеля. Поряд з книгами Kukula, Jirasek і Podlaha, однією із великих є книга Sila (1913) і Novak (1962). За ними слідують роботи Bartak, Ehler, Кгорасек, Оstrcil, Prislinger, Kucerovd і Slavik. Тита описує закручування дивертикулу Меккеля у новонародженого. Pribyl опублікував 2 випадки инвагинации на тлі дивертикулу Меккеля. Ми разом з Volna опублікували випадок закрученого дивертикулу Меккеля і завороту тонкої кишки у новонародженого, який одужав
після резекції некротизованих тонкокишечних петель. Дуже цікаві дві роботи Rapant: в одній з них він опублікував випадок странгуляційної непрохідності на грунті дивертикулу Мсккелн у хлопця 16 років, а в другій випадок 20-річної хворої з симптомами часткової непрохідності, причиною якої була збережена a. omphalomescnterira. Houstek і Janele описали хворого, у якого поряд з виразковою хворобою виявили запалення туберкульозного характеру. В даний час інтерес являють собою роботи Каї sal і Yijbormj.
З точки зору гострих процесів в черевній порожнині в дитячому віці можна розділити захворювання, що виникають на грунті дивертикулу Меккеля, на три групи:

1. кровотеча з травного каналу;
2. запалення дивертикулу Меккеля;
3. кишкова непрохідність, причиною якої може бути:

а) інвагінація, що відходить від дивертикула Меккеля-
б) странгуляція кишки тяжем, який відходить від дивертикула Меккеля-
в) заворот дивертикулу, а часом також тонкої кишки-
г) евагінації.
Калові пупкові свищі, як і пухлини дивертикулу Меккеля не належать до гострих процесів в черевній полості- тому ми про них не згадуємо. Переважна більшість хворих - маленькі діти у віці особливо до 2-3 років.

Кровотеча в травну трубку

Причиною такого кровотечі майже завжди є невелика виразка, локалізована зазвичай біля основи дивертикулу Меккеля. В цьому випадку очевидна роль аберантних слизової оболонки шлунка, що вистилає дивертикул і виділяє соляну кислоту і пепсин. Серед наших хворих уваги заслуговує дворічний хлопчик з повторюваної меленою. При операції йому видалили дивертикул Меккеля- ні макроскопически, ні мікроскопічно на ньому не виявили хворобливих змін, але після дівертікулектоміі стан хворого повністю вилікувалося.
Якщо у дитини виявляють сильну кровотечу в травний канал, то слід запідозрити насамперед виразку дивертикулу Меккеля. Ladd серед 73 хворих спостерігав кровотеча у 26- 80% з них було молодше 2 років. Головною ознакою, зазвичай, є раптова поява кривавого стільця у дитини серед повного здоров`я-лише виключно рідко в анамнезі знаходять одноразову або повторну Мелень. Кровотеча буває зазвичай дуже сільним- перший стілець буває темного, навіть чорного кольору, а в наступних випорожненнях вже майже завжди з`являється світло-червона кров. Картина крові показує зменшення числа еритроцитів до 2000000 або навіть до 1500000. Внаслідок цього швидкого зменшення числа еритроцитів у хворих з`являються симптоми колапсу, блідість, тахікардія, а часом також втрата свідомості. Смертельна кровотеча зустрічається рідко.
Ми не раз спостерігали важку Мелень у дітей, яких лікували кортикоїдними засобами. Це була кривава виразка дивертикулу, викликана, мабуть, великими дозами кортікоідних засобів. До лікування гормонами у дітей не було ніяких труднощів. Тому необхідно мати дана обставина на увазі.
Диференціальний діагноз: а) при наявності тріщин заднього проходу і поліпів кровотеча незначне і є місцевий діагноз: тріщина заднього проходу болить, в той час як кровотеча з дивертикула Меккеля в більшості випадків не викликає болей-
б) при інвагінації в анамнезі зустрічаються типові болі типу шоку, кольки, пріступообразние з проміжками спокою- дитини в більшості випадків рвет- навпаки, при кровотечі з дивертикула Меккеля болів або немає, або вони незначітельни-
в) у виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки інша симптоматология (див. с. 330) -
г) пурпура Геноха вражає в більшості випадків дітей старше 5 років-ознаки гематологічні, геморагічний діатез-
д) кровотеча з розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії ясно показує на кровотечу з верхніх відділів травного каналу. Гепатоспленомегалія.
Точне розпізнавання до операції в більшості випадків не представляється можливим. Рентгенологічне дослідження в переважній більшості випадків не виявляє кровоточить виразку дивертикулу Меккеля, подібно цільової артериографии. Останнім часом кровоточива пептична, виразка дивертикулу була надійно виявлена за допомогою радіоактивного техніці, який нагромаджується в клітинах шлунка, де він проявляється "гарячим слідом" в знаходиться не в звичайному місці слизової шлунка дивертикулу Меккеля.
Лікування полягає в дівертікулектоміі, яку виробляють у випадках більш значного кровотечі після відповідної підготовки хворого або в період спокою. Видалення дивертикулу просте і ні в чому не відрізняється від простої апендектомії. У разі більш широкого підстави дивертикулу рекомендують замість навколишнього накладення швів і занурення кукси дивертикулу провести розріз і вшити під кутом 45 ° до поздовжньої осі тонкої кишки. (Англо-американські автори при цьому рекомендують асептичний прийом з накладенням ряду швів Гальстеда, якому вони віддають перевагу перед поздовжнім розтином кишки і накладанням поперечного шва.) У дивертикулів з підставою ще більш широким - це буває, зокрема, при наявності набряку слизової оболонки шлунка або аберантних клітковині підшлункової залози або ж при запаленні дивертикула - радять клинчасте висічення. Якщо воно не здійснимо, то залишається тільки звичайна резекція з накладенням анастомозу. Ми не знаємо, чи можна інвагініровать дивертикул аналогічно тому, як це робить Randolf з апендиксом (с. 153) - з огляду на можливості появи справжньої инвагинации, цілком ймовірно, це не реально.

Запалення дивертикула Меккеля

Воно практично не відрізняється від апендициту. Тільки при одночасному кровотечі або при наявності в анамнезі попередніх кровотеч можна запідозрити дивертикулит Меккеля (diverticulitis Meckeli), диференціюючи це запалення з гострим апендицитом ще до операції. В інших випадках воно розпізнається тільки під час операції, але, звичайно, як підкреслює Jirasek, якщо операція виконана як слід, т. Е. Під час якої проведена ретельна ревізія червоподібного відростка, сліпої кишки, відповідної брижі, її лімфатичних вузлів, нижнього відділу клубової кишки, правих придатків і дивертикулу Меккеля. У дітей дивертикул Меккеля залишається непоміченим більш рідко, тому що чим молодше хворий, тим ближче ілеоцекального клапана розташований дивертикул. Перфорація запаленого дивертикулу зустрічається часто і хворі нерідко надходять до лікаря з більш-менш великим перитонітом. Такий перитоніт дуже небезпечний, так як дивертикул в животі дуже рухливий, що і сприяє більш швидкому поширенню інфекції. Наявність гетеротопічною слизової оболонки в деяких запалених дивертикулах - тільки близько 45% резектованих дивертикулів містять тільки нормальну слизову клубової кишки - не виключає можливості, що причиною первинної ерозії у таких хворих були травні ферменти.