Інші питання - аритмії серця (6)
Існує чимало інших областей, де холтерівське моніторинг може мати неоціненне значення при обстеженні та лікуванні хворих з серцево-судинними захворюваннями. У цьому розділі розглядаються деякі аспекти клінічних ситуацій, в яких тривалий електрокардіографічне моніторування особливо доцільно.
На рис. 1.53 показано запис, отримана у хворого з нападами тахікардії. На верхньому фрагменті запису спостерігається синусовий ритм з АВ-блокадою I ступеня, тоді як на нижньому - при уповільненні синусового ритму інтервал PR коротшає і з`являються комплекси QRS з уплощением початкової фази. Такі комплекси виникали тільки при уповільненому синусовом ритмі з фіксованими інтервалами PR, які супроводжувалися однаковими комплексами QRS незвичайної форми. Таким чином, на підставі результатів холтерівського моніторування може бути зроблений висновок про наявність у хворого сверхраннего збудження шлуночків з тривалим рефрактерний періодом додаткового шляху. Це дозволяє пояснити механізми виникнення тахіаритмій у даного хворого і більш точно підібрати антиаритмическую терапію. (У дослідженнях, проведених раніше у хворих з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта [59, 60], виявлялася тахиаритмия без симптомів або, навпаки, визначалися симптоми без тахиаритмии.)
Мал. 1.53. Типові фрагменти запису, отриманої у хворого з тахікардією в анамнезі.
Верхній фрагмент: синусовий ритм з нормальним АВ-проведенням. Нижній фрагмент (під час синусової брадикардії): тут зазначається раннє порушення шлуночків.
Відео: Хлопці відповідають: Ельдар Джарахов, Тілекс, Warpath і інші на питання про макіяж!
Мал. 1.54. Значні зміни положення сегмента ST, спостерігалися протягом дня, але не супроводжувалися серйозною клінічною симптоматикою у хворого з ішемічною хворобою серця (А-Г) [21].
У багатьох випадках у хворих з ішемічною хворобою серця відзначається значна варіабельність клінічної симптоматики. Іноді хворі можуть не відчувати жодних клінічних симптомів, хоча у них визначаються ЕКГ-ознаки «ішемії» і можливий розвиток серйозних порушень ритму шлуночків. Такий варіант електрокардіографічних проявів ішемії (наприклад, • пригнічення сегмента ST) наочно показує запис (рис. 1.54), отримана в ході 24-годинного моніторингу у хворого з нападами стенокардії. Ясно видно (див. Також рис. 1.25), що пригнічення сегмента ST, що не супроводжується клінічними симптомами, може виникати і під час сну.
Проведення холтерівського моніторингу може мати не менш важливе значення у хворих з клінічно атиповими загрудинний болями. У таких хворих може спостерігатися варіантна стенокардія, тому ЕКГ-дослідження під час нападів загрудинноїболю може мати вирішальне значення для діагностики і вибору лікування. Це відноситься не тільки до хворих з анамнезом болів, але і до пацієнтів з анамнестичними даними про прискореному серцебитті. Холтерівський моніторинг дозволяє більш точно визначити причини таких симптомів. Подібну клінічну ситуацію ілюструють записи (рис. 1.55, 1.56 і 1.57), отримані при обстеженні жінки 48 років з пекучими болями в області шлунка, які виникли в спокої і не були пов`язані з прийомом їжі. Її лікаря не вдавалося послабити больові напади (більше 15 в день) за допомогою звичайних препаратів, що знижують кислотність. Дослідження жовчного міхура дало негативні результати, а дослідження верхньої частини шлунково-кишкового тракту виявило невелике обмеження грижі. Хвора була направлена до гастроентеролога для подальшого обстеження. Йому не вдалося прийти до певних висновків, але, на його думку, біль мала не гастроентерологічну природу. Було проведено холтерівське моніторинг, оскільки хвора скаржилася також на прискорене серцебиття під час деяких нападів болю. Запис, показана на рис. 1.55, була отримана під час нападу болю і виявляє значне підвищення сегмента ST у відведенні V5. Подібні ЕКГ-зміни багаторазово спостерігалися при всіх нападах болю під час 24-годинної реєстрації. Протягом цього періоду хвора іноді відчувала прискорене серцебиття і на кривій, показаної на рис. 1.56, визначаються повторювані короткі сплески, ймовірно, шлуночкової тахікардіі- вони були багаторазово зареєстровані і супроводжувалися скаргами на біль і прискорене серцебиття. Однак це було не єдиною аномалією, виявленої в ході моніторування. У кількох випадках під час нападу загрудинноїболю і почастішання ритму серця на кривій чітко визначалися ознаки пароксизмальної блокади передсердно-шлуночкового проведення (див. Рис. 1.57). Таким чином, у хворої під час нападів загрудинноїболю документована ціла гама різних аномалій - підвищення сегмента ST, шлуночкові порушення ритму і АВ-блокада. Був поставлений діагноз варіантної стенокардії та призначено відповідне медикаментозне лікування. Отже, холтерівське моніторинг, як показують представлені тут записи, може служити найважливішим інструментом оцінки стану хворих з підозрюваної чи встановленої на ішемічну хворобу серця.
Мал. 1.55. Запис, отримана у хворого з повторюваними епізодами атипової загрудинноїболю, нагадує стравохідний рефлюкс. Під час одного з таких нападів у відведенні V5 спостерігається значне підвищення сегмента ST, що характерно для варіантної стенокардії Принцметала.
Мал. 1.56. Інший фрагмент запису у того ж хворого (див. Рис. 1.55). Ця частина запису отримана в той період, коли у хворого одночасно спостерігалися прискорене серцебиття і загрудинний біль. Зверніть увагу на значне підвищення сегмента ST і сплеск шлуночкових екстравозбужденій.
Мал. 1.57. Фрагмент запису, отриманої у того ж хворого (див. Рис. 1.55 і 1.56) під час другого нападу прискореного серцебиття і загрудинноїболю.
Відзначається суттєве підвищення сегмента ST, а також АВ-блокада і передчасні шлуночкові комплекси.
Мал. 1.58. А - надувається біполярний електрод, який може використовуватися для отримання предсердной електрограми при холтерівське моніторингу у амбулаторних хворих. Б - електрограма передсердь (верхня запис) і поверхнева ЕКГ (нижня запис) (611.
Мал. 1.59. Передсердна електрограма (ПЕП, отримана з використанням передсердних електродів, імплантованих в ході операції на серці. На верхній записи добре видно передсердні комплекси, а також комплекси QRS.
Внизу - поверхнева ЕКГ, отримана під час синусового ритму.
Мал. 1.60. Запис, отримана при стандартному холтерівське моніторування у хворого після операції на серці з імплантацією передсердних електродів.
Верхній фрагмент - передсердна електрограма (ПЕГ) - внизу - поверхнева ЕКГ. Зверніть увагу на передчасні комплекси, явно предсердного походження, на що вказують високоамплітудні зубці Р, які передують як поширюється, так і не поширює возбуждениям.
Відео: Проходження Total War: WARHAMMER - Око за око # 6 - В самому Серце пітьми [зверолюдей]
Мал. 1.61. Типова запис, отримана у хворого після операції на серце-при холтерівське моніторування спостерігалася рекуррентная наджелудочковая тахікардія. Внизу - передсердна електрограма (ПЕГ), на якій чітко визначаються два передсердних комплексу на кожен комплекс QRS (Т. Е. Тріпотіння передсердь з шлуночкових відповіддю 2: 1).
