Аберантних і надшлуночкова тахікардія - аритмії серця (4)
зміни форми QRS при надшлуночкової тахіаритмії представляють другий основний тип аберації короткого циклу. У нормі він зустрічається набагато рідше, ніж аберація окремих надшлуночкових екстрасистол. За своїми характеристиками він в переважній більшості випадків також нагадує блокаду правої ніжки пучка Гіса. З іншого боку, блокада лівої ніжки (неспецифічна мультиформна аберація), мабуть, часто спостерігається у хворих з попереднім захворюванням серця або провідної системи. Аберація обмежується лише кількома тахікардіческій возбуждениями, зазвичай (але не завжди) початковими, або ж зберігається до повернення частоти до нормального рівня. Відзначаються також зміни ступеня аберації під час нападу тахікардії і варіації частоти ритму, при яких з`являються і зникають зміни QRS[161, 179, 180, 207]. Аберація різної (зазвичай незначною) ступеня може зберігатися короткий час після уповільнення серцевого ритму. Даний показник, мабуть, більш характерний для хворих з явним захворюванням серця або провідної системи, ніж для осіб з клінічно здоровим серцем. Аберації спостерігаються також при зниженні частоти і при меншому скороченні тривалості циклу, тому вони можуть випадково з`являтися навіть при нормальній частоті і мінімальному зменшенні циклу [6, 179].
Мал. 4.17. Різні типи аберрантним, що спостерігалися при одноразовому холтерівське моніторингу у того ж хворого, що і на рис. 4.8.
А - напад частою надшлуночкової тахікардії (збудження 3-18). При перших семи порушеннях (3-9) відзначається вариабельная аберантних, пов`язана з блокадою лівої ніжки пучка Гіса- інші порушення аналогічні домінуючим. Зверніть увагу: інтервал зчеплення (0,52 с) першого аберантного комплексу і тривалість попереднього циклу (0,92 с) більше відповідних величин для останнього аберантного комплексу (0,36 с і 0,34 с). Б (фрагмент I): запис, отримана рано вранці під час сну або в період спокою, показує виникнення і зникнення аберрантним типу блокади лівої ніжки в поєднанні з невеликими змінами тривалості циклу при синусової аритмії. Зверніть увагу на відмінність у величині інтервалу, при якому аберація виникає (0,88 с) і зникає (1,0 с). Б (фрагмент 2): запис, отримана через 2 години після попередньої, демонструє аберантних типу блокади лівої ніжки з коротким циклом (два передчасних передсердних порушення 3 і 4) і аберантних типу блокади лівої ніжки з тривалим циклом (постектопіческое синусового збудження 7). Зверніть увагу: передчасний шлуночковий комплекс (збудження б) має форму, характерну для блокади правої ніжки, що передбачає його лівосторонній походження. Обговорення в тексті.
На рис. 4.15, А і Б показані ритмограми, отримані при передсердній тахікардії (150-180 уд / хв) у 2 хворих у віці 19 років і 51 року з анамнезом пароксизмів прискореного серцебиття, але без будь-яких інших ознак захворювання серця. У першого хворого, незважаючи на частий ритм, аберація не виникає, у другого ж - в перших шести скорочення спостерігається аберація типу блокади правої ніжки пучка Гіса. Наступні скорочення мають нормальну конфігурацію. Запис на рис. 4.15, В і Г, зроблена у хворих з коронарною хворобою серця, демонструє аберацію при послідовному зниженні частоти (90 і 60 уд / хв) і мінімальному скороченні тривалості серцевого циклу. На рис. 4.15, Г аберація має тип блокади лівої ніжки пучка Гіса. На рис. 4.16 показано запис, отримана у хворої 35 років з анамнезом пароксизмальної передсердної тахіаритмії на тлі ревматичного ураження серця. Електрокардіограма на рис. 4.16, А отримана під час нападу передсердно тахікардії при частоті 140 уд / хв. Зверніть увагу: хоча частота тахікардії тут нижче, ніж в разі, показаному на рис. 4.15, А і Б, все комплекси мають аберацію, характерну для блокади правої ніжки пучка Гіса. Відновлення синусового ритму зазвичай призводить до нормалізації внутрижелудочкового проведення. Однак іноді слабко виражена аберація зберігається протягом деякого часу після відновлення синусового ритму (рис. 4.16, Б).
Запис на рис. 4.17, отримана при холтерівське моніторингу у того ж хворого, що і на рис. 4.8, показує варіабельність частоти, при якій може виникати аберація в одного і того ж людини протягом доби. Аберація відповідає блокаді лівої ніжки пучка Гіса. На рис. 4.17, А показаний 18-комплексний сплеск частою (185 уд / хв) пароксизмальної надшлуночкової тахікардії (комплекси 3-18), причому перші порушення (комплекси 3-7) мають вариабельную аберацію типу блокади лівої ніжки пучка, а останні дев`ять - відображають нормальне внутрижелудочковое проведення, незважаючи на відсутність істотних змін в частоті. На рис. 4.17, Б розвиток аберації двох передчасних передсердних збуджень (3 і 4) відбувається при інтервалах зчеплення (0,64 і 0,68 с), еквівалентних частотам 90 і 95 уд / хв. На тому ж малюнку аберація спостерігається при збільшилися інтервалах (0,76-0,80 с- частота - 75 уд / хв) в поєднанні лише з мінімальним скороченням тривалості синусового циклу. На рис. 4.17, А також відзначаються відмінності в інтервалах зчеплення, при яких аберація з`являється (0,44 с) і зникає (0,32 с). У той же день у цього хворого спостерігалася аберація типу блокади правої ніжки пучка Гіса (див. Рис. 4.8).
Електрофізіологічні детермінанти аберації
Аберація при надшлуночкової тахіаритмії пояснюється на тій же підставі, що і аберація ізольованих екстрасистол, т. Е. Поширенням збудження по повному обсязі реполярізованним волокнам. Імовірність виникнення аберації внаслідок певного підвищення частоти, а також вираженість і тривалість порушень проведення залежать від ряду взаємопов`язаних факторів, включаючи тип відносини тривалості циклу і тривалості потенціалу дії і рефрактерності (1), величину і різкість змін частоти (2) і характеристики системи Гіс-Пуркіньє (3).
Залежність тривалості потенціалу дії від тривалості циклу. Можливий зв`язок між залежністю тривалості потенціалу дії від тривалості циклу і виникненням аберації надшлуночкових екстрасистол вже обговорювалася раніше. Аберація одного або двох початкових збуджень при надшлуночкової тахікардії має те ж пояснення, що і аберація екстрасистолії. З іншого боку, пояснити збереження аберації протягом досить тривалого часу значно важче, оскільки підвищення частоти в нормі супроводжується поступовим зменшенням тривалості потенціалу дії. Однак ступінь, до якої тривалість потенціалу дії здатна зменшуватися, обмежена. У міру збільшення частоти понад певної межі таке скорочення тривалості стає все менш ефективним для компенсації зменшується діастоли. Зрештою нові потенціали дії починають виникати раніше завершення попередньої реполяризації, що призводить до зниження амплітуди і Vmах, а також до розвитку як минущих, так і стійких аномалій проведення, в тому числі аберацій.
Тривалість циклу, при якій потенціали дії починають накладатися один на одного і у змінах, що супроводжуються розвитком порушень проведення, варіює. У нормальному міокарді, за винятком тканини синусового вузла і АВ-вузла [25, 30, 63, 64], для виникнення значних змін потенціалу дії і пригнічення проведення зазвичай потрібно дуже велике підвищення частоти. На рис. 4.10 показано вплив ступеневої підвищення частоти стимуляції на тривалість потенціалу дії в нормальних волокнах Пуркіньє. Для помітного зменшення амплітуди і швидкості наростання потенціалу дії потрібно підвищення частоти стимуляції з 30 до 300 імп / хв. Але навіть при такій частоті зміни практично мінімальні, що не дає підстав очікувати значної аберації проведення.
При нормальній залежності тривалості потенціалу дії від тривалості циклу пояснення стійкої аберації під час надшлуночкової тахікардії вимагає врахування будь-яких інших механізмів, ніж проста ініціація аберрантних збуджень до завершення реполяризації попереднього збудження в залученої області. Одна з точок зору полягає в тому, що така аберація відображає вплив прихованого транссептального проведення імпульсів при тахікардії, яке супроводжується ретроградної активацією залученої ніжки пучка, підтримуючи її в рефрактерном стані [170]. Таким чином, повторюється аберація типу блокади правої ніжки пучка пояснюється з позицій прихованого транссептального проведення зліва направо і ретроградної активації правої ніжки, в результаті чого імпульси, які проникають в неї ортодромной, неодмінно застають її в рефрактерном стані. І навпаки, припинення аберації слід розглядати з точки зору блокади транссептального проведення і ретроградної активації, як наслідок ортодромной проникнення імпульсів в праву ніжку до її ретроградної активації або як результат зменшення тривалості реполяризації або рефрактерності в залежності від скорочення тривалості циклу. Цей механізм успішно використовувався для пояснення повторюється аберації в ряді описаних випадків [208-210] - його наявність було підтверджено при внутрішньосерцевої електрографія [211, 212] і мікроелектродну дослідженнях in vitro [213]. Проте для нормального прояву даного механізму, ймовірно, необхідна висока частота ритму.
Час досягнення нової стабільної тривалості потенціалу дії після зміни частоти. Досягнення нового стійкого значення тривалості потенціалу дії після різкої зміни частоти зазвичай не буває миттєвим навіть в нормальних волокнах- частіше воно відбувається поступово протягом декількох серцевих циклів [25, 214]. Аналогічні дані отримані для залежних від частоти змін рефрактерности в серці in situ [215]. Звідси випливає, що ймовірність ініціації передчасних відповідей до завершення реполяризації передував збудження (а значить, і ймовірність аберації) максимальна відразу після зміни частоти і знижується з кожним комплексом при новій частоті ритму. Це дозволяє пояснити випадки, коли початковий комплекс (и) тахікардії є аберрантним, а також коли аберація поступово зменшується або зникає (див. Рис. 4.15, Б). Для досягнення нової стійкої тривалості потенціалу дії після підвищення частоти до того чи іншого рівня необхідний ряд порушень, причому деякі дослідники вказують, що зазвичай для цього потрібно до 40-50 збуджень [214]. І в окремому волокні (див. Рис. 4.13), і в серці в цілому (див. Рис. 4.17) можлива певна варіабельність кількості порушень, необхідних для встановлення рівноваги після підвищення або зниження частоти. Однак більша частина змін зазвичай відбувається під час відносно невеликого числа збуджень.
