Артефакти при холтерівське моніторування-2 - аритмії серця (6)
Помилкова діагностика можлива і при виникненні артефактів в системі запис - відтворення. На рис. 1.46, А спостерігається явний напад тріпотіння передсердь при стабільному ритмі шлуночків. При більш ретельному вивченні записи в початковій частині кривої на рис. 1.46. Б виявляється зникнення «тріпотіння передсердь» при зміщенні нульової лінії. Насправді це приклад синусового ритму з шумом на поверхневому електроді, який імітує пароксизм тріпотіння передсерді.
Мал. 1.45. Поява помилкових екстрасистол пов`язано з застрягання стрічки в механізму протягування стрічки (А, Б). Подібні технічні неполадки викликають виникнення «передчасних комплексів» з надзвичайно коротким інтервалом PR дуже вузьким комплексом QRS [58].
Відео: В область Ао клапана на ДОСТАВКОВОГО пристрої закл
Мал. 1.46. Псевдомерцаніе / тріпотіння передсердь (А). Відсутність порушень ритму було встановлено ретроспективно при аналізі фрагмента Б, де спостерігається поступове зникнення коливань нульової лінії, які були викликані шумом електрода і не мали ніякого відношення до м`язового тремору або тріпотіння передсердь [58].
Мал. 1.47. Хибна пароксизмальна синусова тахікардія (А, Б). На фрагменті Б визначається підвищення частоти серцевого ритму, імовірно обумовлене синусової тахікардії. Відзначається скорочення інтервалів PR, QRS і QT, що, швидше за все, пов`язано з передчасним виснаженням батарей [58].
Мал. 1.48. .Тіпічние Фрагменти запису, отриманої при холтерівське моніторування, під час якого спостерігалося тимчасове порушення подачі живлення від батареї.
А - позірна прискорення частоти серцевого ритму при короткочасному, зниженні потужності батареї. Б - більш значне зниження потужності батареї провокує появу неправдивої надшлуночкової тахікардії з частотою ритму близько 300 уд / хв.
Епізоди пароксизмальної тахікардії також можуть бути проявом технічного артефакту. Зміни вираженості артефакту можуть призводити до ледь помітного або, навпаки, відкритого Прояву даної події. На рис. 1,47. А показаний синусовий ритм з вузькими інтервалами PR, QRS і QT. Запис на рис. 1,47, Б яка була отримана в момент майже повного виснаження батареї, створює враження синусової тахікардії. При більш ретельному вивченні записи можна знайти як підвищення частоти серцевого ритму, а й подальше зменшення інтервалів PR QRS і QT що вказує на значну зміну швидкості протягання стрічки. Більш яскравий приклад такого явища показаний на рис 1 48 На верхньому фрагменті запису - раптове короткочасне зниження потужності батареї викликає різке «прискорення» серцевого рітма- на нижньому фрагменті показаний більш тривалий епізод прискорення серцевого ритму. Ритм серця близько 300 уд / хв (на нижній записи) імітує тріпотіння передсерді з проведенням 1: 1, але за вказаними вище причин це явний артефакт.
Артефакти здатні також імітувати шлункові порушення рітма- невірна інтерпретація таких артефактів лікарем може мати серйозні клінічні наслідки. Це добре показує запис, отримана при холтерівське моніторингу і представлена на рис. 1.49. На верхньому фрагменті (див. Рис. L49, А) спостерігається синусовий ритм з нормальними інтервалами PR, QRS і QT. кілька хвилин по тому (див. рис. 1.49, Б) реєструється виражене підвищення частоти серцевого ритму, яке супроводжується розширенням «комплексу QRS ». При більш уважному розгляді кривої серед «QRS» незвичайної форми можна виявити нормальні комплекси QRS при частоті ритму приблизно 120 уд / хв. Ця запис представляє електродний артефакт під час фізичної активності хворого з синусовою тахікардією.
Артефакти здатні також імітувати порушення проведення. Подібні «дефекти» проведення можуть бути практично безпечними з клінічної точки зору, але іноді вони призводять до прийняття неадекватного рішення про імплантацію водія ритму. Типовий приклад такого випадку з істотними клінічними ускладненнями показаний на рис. 1.50. На верхньому фрагменті запису (А) спостерігається епізодична блокада АВ-проведення II ступеня (Мобитц II), яка переходить в блокаду більш високого ступеня (фрагмент Б). Більш ретельне вивчення записи показує, що «не поширюються хвилі Р» в дійсності є комплексами QRS, викривленими внаслідок неполадок в підсилювачі. Слід уникати прийняття рішення щодо імплантації пейсмекера при отриманні неадекватних даних або на підставі помилкової інтерпретації записи. Однак іноді при холтерівське моніторування можна виявити нормальну «активність пейсмекера» за відсутності будь-якого штучного водія ритму (тимчасового йди постійного), що ілюструє запис на рис. 1.51. На нижній кривій визначається швидкий артефакт, що нагадує імпульс пейсмекера. Насправді ж це артефакт руху електрода у хворого, який не має ні тимчасового, ні постійного водія ритму.
Мал. 1.49. Хибна шлуночковатахікардія (запис отримана у хворого без будь-якого почастішання серцебиття). А - спостерігається синусовий ритм. Б-у відведеннях V1 і V5 відзначається незвичайна регулярна активність. Більш ретельне дослідження записи виявляє синусовую тахікардію з вузькими комплексами QRS, що виділяються на тлі хвиль неправильної форми. У наявності суттєвий артефакт, пов`язаний з неполадками в відвідних електродах.
На рис. 1.52 показано чисто артефактних порушення ритму. В даному випадку дві різні форми QRS припускають наявність двох незалежних надшлуночкових місць виникнення ритму (наприклад, синусова та АВ-вузлова парасистолії). Правдиве пояснення цього найбільш незвичайного ритму полягає в тому, що реєстрація проводилася на стрічці, раніше використаної при холтерівське моніторування в іншого хворого. В результаті ЕКГ-елементи, зареєстровані у даного хворого (низькоамплітудні QRS), накладалися на електрокардіограму попереднього хворого (високоамплітудні QRS). Це було описано як ефект «сіамських близнюків».
Мал. 1.50. Хибна АВ-блокада у хворого без непритомних нападів в анамнезі, але з дефектом внутрижелудочкового проведення типу блокади лівої ніжки пучка Гіса.
А та Б - спостерігаються помилкові епізоди АВ-блокади II ступеня з не поширює синусовим возбуждениями. Низькоамплітудні комплекси, спочатку інтерпретовані як активність передсердь, насправді є нормальними комплексами QRS, пригнічення яких обумовлено неполадками в підсилювачі [58].
Мал. 1.51. Безперервна одноканальна запис, що показує псевдопейсмекерную активність. Істотні неполадки в підсилювачі і електродах імітіруют- присутність штучного водія ритму.
Мал. 1.52. Хибна альтерація електричної активності серця обумовлена наявністю ефекту «сіамських близнюків».
Запис, отримана при холтерівське моніторування, показує безумовно складні порушення ритму. Видимий тут дивна аритмія є результатом реєстрації ЕКГ-даних двох хворих на одну і ту саму стрічку [58].
