Надшлуночкова тахікардія - аритмії серця (6)
Хоча наджелудочковая тахікардія здатна викликати непритомність, це спостерігається нечасто, за винятком тих випадків, коли у хворого є органічне ураження серця або частота ритму при тахікардії вкрай висока. У багатьох випадках непритомність або напівнепритомності на початку нападу надшлуночкової тахікардії є наслідком початкового падіння артеріального тиску, особливо якщо хворий знаходиться в вертикальному положенні-потім компенсаторні механізми, такі як периферична вазоконстрикція, і перехід в горизонтальне положення відновлюють артеріальний тиск і покращують мозковий кровообіг, в внаслідок чого хворий може прийти до тями незважаючи на триваючу тахікардію. Не кожен напад тахікардії у багатьох хворих, непритомність яких обумовлені наджелудочковой тахікардією, супроводжується втратою свідомості. Тому з`ясування причини непритомності у таких хворих зазвичай не є великою проблемою. Однак у окремих хворих з надшлуночкової тахікардією спорадичні непритомні напади можуть бути єдиним проявом тахікардії. Повторний амбулаторний ЕКГ-моніторинг може бути безрезультатним, за винятком такого сумнівного події, як виникнення непритомного нападу в ході моніторування. У таких випадках для з`ясування причини непритомності може виявитися корисним електрофізіологічне тестування.
Електрофізіологічне тестування у хворих з незрозумілими непритомністю включає інкрементного стимуляцію передсердь і шлуночків, а також програмну стимуляцію передсердь і шлуночків з поодинокими екстрастімуламі для виявлення додаткового шляху проведення [25, 26], роздвоєння проведення по АВ-вузлу [27, 28] і прискореного АВ проведення [29, 30]. Слід також спробувати викликати АВ-вузлову циркуляторную тахікардію, реципрокную тахікардію за участю АВ-вузла і прихованого або явного додаткового шляху [31], предсердную тахікардію і тріпотіння / мерехтіння передсердь. Ступінь агресивності схеми стимуляції, використовуваної для індукції тахікардії в таких випадках, повинна відповідати клінічній картині. Якщо у хворих з рекурентних незрозумілими непритомністю повторний амбулаторний ЕКГ-моніторинг не виявляється симптоматичної або безсимптомної надшлуночкової тахікардії, то малоймовірно, що при електрофізіологічне тестуванні наджелудочковая тахікардія буде визначатися як можлива причина непритомності. З таким висновком узгоджуються дані, отримані при електрофізіологічне тестуванні у 108 хворих з повторними незрозумілими непритомністю і негативними результатами амбулаторного ЕКГ-моніторингу, коли тільки у одного хворого вдалося викликати наджелудочковую тахікардію, яка могла б бути причиною непритомності (тріпотіння передсердь з ритмом шлуночків 205 уд / хв) [19-21]. Однак якщо у здорової в іншому людини відзначається прискорене серцебиття, що супроводжується запамороченням або при амбулаторному ЕКГ-моніторингу реєструються короткі сплески тахікардії, то причиною непритомності в даному випадку цілком може бути наджелудочковая тахікардія- тому в ході електрофізіологічного тестування слід зробити описані вище енергійні прийоми індукції тахікардії ( рис. 2.2). Якщо наджелудочковую тахікардію не вдається викликати у хворого в спокої, то для ініціації симптоматичної надшлуночкової тахікардії може виявитися корисним повторення стимуляції передсердь і шлуночків після введення изопротеренола (рис. 2.3) [32, 33].
Мал. 2.2. Надшлуночкова тахікардія, викликана в ході електрофізіологічного дослідження у хворої 36 років з багаторічним анамнезом пароксизмів прискореного серцебиття, один з яких закінчився непритомністю.
Представлені (зверху вниз) ЕКГ у відведеннях V1 і. I, електрограма правого передсердя (ПП), гісограмма (Гіс) і реєстрація артеріального тиску (шкала 200 мм рт. Cm). Програмна стимуляція правого передсердя з межстімуляціонним інтервалом (S, -S,) 500 мс і одноразовим передсердним екстрастімулом (інтервал зчеплення 240 мс) викликала АВ-вузлову циркуляторную тахікардію з тривалістю циклу 300 мс. Систолічний тиск швидко впало з 160 до 70 мм рт. ст., і хворавідчула прискорене серцебиття і запаморочення (аналогічні симптоми відзначалися нею перед непритомних приступом). Пропранолол був ефективний в запобіганні такої тахікардії, і після його призначення напади прискореного серцебиття або непритомність більше не спостерігалася.
Мал. 2.3. Ортодромная реципрокні тахікардії, викликана при інфузії изопротеренола.
Представлені (зверху вниз) ЕКГ у відведеннях V1, I і III, електрограма правого передсердя (ПП), 2 гісограмми. (Гіс) і електрограма дистальної частини коронарного синуса (КС). У серці хворого є прихований лівобічний додатковий. шлях. До введення изопротеренола програмна стимуляція передсердь викликала тільки поодинокі відповіді типу «відлуння». При інфузії изопротеренола (2 мкг / хв) була викликана стабільна ортодромная реципрокні тахікардії (частота 200 уд / хв). Зверніть увагу на ексцентричну картину активації передсердь, коли найбільш рання активація спостерігається в дистальної частини коронарного синуса, що узгоджується з ретроградним проведенням по лівостороннього додаткового шляху. Позначення ті ж, що і на рис. 2.1.
У хворих з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта найбільш імовірною аритмією, яка призводить до непритомності, є мерехтіння або тріпотіння передсердь з високою частотою шлуночкових відповідей або ж циркуляторная тахікардія з залученням АВ-вузла. Однак якщо такі порушення ритму не вдається викликати при електрофізіологічне тестуванні або якщо частота виникає ритму недостатньо висока і не спостерігається істотного зниження тиску, то необхідно провести більш повне обстеження для виявлення інших причин непритомності. Lloyd і співавт, повідомили про 5 хворих з шлуночкових предвозбужденія і непритомністю, у яких на підставі даних електрофізіологічного тестування в якості причини непритомності визначалася скоріше шлуночкова, ніж наджелудочковая тахікардія [34].
Надшлуночкова тахікардія може іноді індукувати під час електрофізіологічного тестування у хворих, які ніколи не мали її спонтанних нападів. Викликана тахікардія навряд чи може бути причиною непритомності, якщо тільки вона не супроводжується значним зниженням артеріального тиску і частота її ритму не надто висока. У тих випадках, коли непритомність у хворих пов`язані з надшлуночкової тахікардією, її індукція під час електрофізіологічного тестування рідко призводить до непритомності, якщо хворий знаходиться в горизонтальному положенні-однак при цьому часто спостерігається запаморочення або напівнепритомності. Надшлуночкова тахікардія, що викликається при електрофізіологічне тестуванні, мабуть, не є причиною непритомності, якщо вона не супроводжується падінням артеріального тиску або церебральними симптомами. Наприклад, Akhtar і співавт. [20] вдалося викликати АВ-вузлову циркуляторную тахікардію у 3 з 30 хворих з повторними незрозумілими непритомністю, які були піддані електрофізіологічних тестування. Частота ритму при тахікардії становила 146-158 уд / хв, і в жодного з хворих вона не супроводжувалася істотним падінням артеріального тиску або запамороченням. Незважаючи на лікування, спрямоване на запобігання надшлуночкової тахікардії, у всіх 3 хворих непритомність продовжували виникати протягом тривалого періоду спостережень, вказуючи на те, що наджелудочковая тахікардія була, швидше за все, випадковою знахідкою.
