Діагностика блокади передсердно-шлуночкового проведення - аритмії серця (6)
У клінічній практиці для постановки електрокардіографічного діагнозу передсердно-шлуночкової блокади рідко потрібно холтерівське моніторування. Більш того, холтерівське моніторування зазвичай грає обмежену роль в клінічному лікуванні безсимптомних хворих з АВ-блокадою I ступеня. У загальному випадку лікування хворих з АВ-блокадою II ступеня типу II (Мобитц) здійснюється за допомогою імплантації постійного водія ритму і не вимагає холтерівського моніторування. Однак при АВ-блокаді II ступеня типу I (Венкебах) холтерівське моніторування дозволяє лікарю отримати необхідну інформацію. Це особливо справедливо в .случае безсимптомних хворих без ознак гострого або хронічного захворювання серця, які не отримують кардіоактівних препаратів. Нещодавно були отримані дані [37], що дозволили виділити групу молодших хворих (до 40 років) з АВ-блокадою II ступеня без ознак попереднього захворювання серця або центральної нервової системи, які могли б пояснити це порушення ритму. Дослідження АВ-проведення у таких хворих показало, що патофізіологічною причиною захворювання є «дисфункція» АВ-вузла, що розвинулася вдруге по відношенню до його аномальної реакції на парасимпатичний тонус. Фізичне навантаження або введення атропіну послаблює або усуває АВ-блокаду I і II ступеня у таких хворих. На рис. 1.31, А показаний епізод АВ-блокади II ступеня типу Венкебаха, за яким слід синусова тахікардія (рис. 1.31, Б) з нормальним інтервалом PR. Ця запис отримана у хворого 30 років без клінічних симптомів, у якого в спокої розвивалася стабільна АВ-блокада II ступеня (тип I). При дослідженні передсердно-шлуночкового проведення локалізація блокади була визначена на рівні АВ-вузла. Блокада успішно усувалася при фізичному навантаженні або введенніатропіну. Незважаючи на невизначеність довгострокового прогнозу у таких хворих, для контролю за їх клінічним станом необхідно багаторазове холтерівське моніторування.
Мал. 1.31. Типові фрагменти двоканальної запису, отриманої при холтерівське моніторингу у хворого з епізодами АВ-блокади II ступеня. А - спостерігаються типові групи шлуночкових комплексів з ознаками, характерними для явища Венкебаха в АВ-вузлі. Б-під час епізоду активізації серцевої діяльності відзначається передсердно-шлуночковий проведення 1: 1, причому інтервал PR знаходиться в нормальному діапазоні.
Мал. 1.32. Фрагменти холтерівської записи у хворого з повторюваними «епілептичними припадками», у якого, за даними стандартної ЕКГ, виявлена блокада правої ніжки пучка Гіса з блокадою передньої гілки лівої ніжки, а також блокада передсердно-шлуночкового проведення I ступеня. На двох нижніх фрагментах присутні ознаки типового «припадку», при якому виникає пароксизмальна АВ-блокада.
Холтерівське моніторування особливо доцільно у хворих з анамнестичними даними про короткочасні непритомності або околообморочних станах. Виявлення пароксизмальної АВ-блокади високого ступеня у хворих з симптомами короткочасних порушень функції центральної нервової системи може врятувати їм життя. Проте в ряді випадків першорядне значення має мистецтво лікаря, особливо якщо симптоми проявляються дуже рідко. Приклад такої клінічної проблеми показаний на рис. 1.32- наведена тут запис отримана у жінки 50 років з 5-річним анамнезом епілептичних припадків типу grand mal. Раніше хвора обстежилася трьома невропатологами, яким не вдалося усунути її «припадки», незважаючи на проведення всебічного неврологічного обстеження і лікарської терапії. Хвора була направлена її лікуючим лікарем на стаціонарне обстеження, ще на ЕКГ у неї були виявлені блокада правої ніжки пучка Гіса, блокада передньої гілки лівої ніжки і АВ-блокада II ступеня. Хвора була піддана дослідженню передсердно-шлуночкового проведення з попередніми холтерівське моніторингом. Запис, представлена на рис. 1.32, отримана в ході цього моніторування та показує напад пароксизмальної АВ-блокади під час «припадку». Згодом хворий був імплантований постійний водій ритму, який повністю вилікував її від «нападів».
Незважаючи на незвичність наведених прикладів, вони показують переваги холтерівського моніторування у хворих з підозрою на пароксизмальну АВ-блокаду. Результати такого дослідження дозволяють обґрунтовано відкинути або, навпаки, довести необхідність термінової імплантації водія ритму.
