Інші пристрої - аритмії серця (6)
Відео: # 6 Managing Stress and Health with Heart Rate Variability with Ronda Collier
Було розроблено і випускається велика кількість компактних амбулаторних пристроїв, здатних реєструвати або передавати електрокардіографічні сигнали. Такі амбулаторні пристрої можна умовно розділити на наступні групи: 1) автоматичні, 2) активуються пацієнтом і 3) телефонні передавачі.
Реєстратори електричної активності серця використовуються вже протягом багатьох років. Вони містять спеціальний препроцесор, який запускає реєстрацію електрокардіографічного сигналу при появі деяких заданих характеристик, які визначаються щодо змін частоти серцевого ритму, форми комплексу QRS або по проявах аритмії відповідно до закладеної програми. Крім автоматичної реєстрації, хворий може включити запис самостійно при виникненні симптомів. Більш того, такі прилади запрограмовані для автоматичного отримання коротких записів з регулярними інтервалами часу. Цей підхід має наступні обмеження: 1) реєструє касета має невеликий об`єм, і стрічка може заповнитися раніше, ніж виникнуть найбільш важливі для лікаря асимптоматичні або симптоматичні події-2) надійність препроцесора у виявленні всіх важливих подій з величезного спектру можливих ЕКГ-змін залишається неясною. Труднощі, що зустрічаються при комп`ютерному аналізі аритмій як при звичайній, так і при холтерівської електрокардіографії, показали, що це є набагато складнішим завданням, ніж вважалося спочатку.
Альтернативним підходом є реєстрація, що активується хворим при прояві симптомів. Активність серця хворого при цьому записується на амбулаторний магнітофон, причому кожен запис ініціюється або самим хворим при виникненні симптомів, або відповідно до визначених інструкціями. Однак і такий підхід має ряд недоліків: наприклад, хворий може виявитися нездатним включити реєстрацію (через непритомності або внаслідок зміни в свідомості під час нападу) або ж час реакції хворого буде занадто тривалим, і, отже, діагностично важливі зміни можуть залишитися незафіксованими, зокрема порушення ритму безпосередньо перед появою симптомів.
Як автоматична, так і активується симптомами запис не забезпечує реєстрації кожного серцевого циклу, а саме це і становить основу холтерівського моніторингу. Було неодноразово показано, що дійсно інформативні або діагностичні зміни на електрокардіограмі зазвичай виникають за відсутності будь-яких сімптомов- в даний час такі зміни найкраще виявляються при безперервного запису. Крім того, оцінка кількісних даних, особливо про передчасних шлуночкових комплексах, вимагає реєстрації всіх таких комплексів без винятку. Для отримання інших кількісних даних, наприклад про направлення змін або про усунення сегмента ST, також потрібна безперервна реєстрація.
Третій тип амбулаторних пристроїв заснований на передачі електрокардіографічного сигналу по телефону. Подібні пристрої в принципі відрізняються від холтерівського електрокардіографа і від двох інших типів пристроїв, описаних вище: ЕКГ-сигнал тут передається по телефону і відтворюється безпосередньо через самописець із записом (або без неї) на магнітну плівку. Зазвичай хворий починає передавати електрокардіограму при виникненні симптомів або тому, що препроцесор вказує йому на появу змін. Цей підхід не набув широкого поширення через наступні випадки: 1) для нормальної роботи системи вона повинна мати негайний доступ до телефонної лінії-2) приймаюча станція повинна забезпечити цілодобову готовність як до прийому сигналу, так і до видачі хворому певних інструкцій- 3) хворий може відчувати почуття тривоги, якщо поблизу немає телефону або якщо його сигнал не береться з достатньою точністю. (На відміну від описаного методу передача по телефону пейсмекерних сигналів отримала широке визнання, так як вона дозволяє хворому з водієм ритму відчувати себе більш впевнено.)
Новітні прилади дозволяють хворому зареєструвати важливі електрокардіографічні події за допомогою автономного блоку, а потім у зручний час передати сигнал по телефону (див. Рис. 1.2).
Мал. 1.3. Типове розташування відведень при стандартному холтерівське моніторування за допомогою 5 електродів.
Використовуються дві пари біполярних електродів, а також нейтральний електрод, показаний на правій нижній межі грудної клітки. К - канал.
Технічні аспекти. Найбільш важливий аспект методу реєстрації - надійність під`єднання реєстратора до тіла хворого лікарем-лаборантом. Технічно адекватна реєстрація протягом 24 год забезпечується підготовкою шкіри, використанням хороших електродів (переважно срібних з хлорсеребряного покриттям) і надійним закріпленням електродів на грудній клітці (рис. 1.3).
Зчитувальні пристрої, або аналізатори сигналу, значно різняться за своєю конструкцією та функції (рис. 1.4, а і б). Основний принцип перегляду і обробки стрічок полягає в можливості здійснення високошвидкісного аналізу з виявленням при цьому кожної аномалії. Типова 24-годинний запис містить більше 100 000 серцевих циклів. Особливо велика увага приділяється тим ділянкам записи, які містять певні аномалії, такі як передчасні комплекси, блоки передсердно-шлуночкового проведення та напади тахікардії. Спочатку візуальне сканування здійснювалося шляхом накладення один на одного всіх послідовних P-QRS-T комплексів, так що якщо комплекси ідентичні (т. е. спостерігається синусовий ритм), то картина виявляється стабільною. Якщо який-небудь комплекс відрізняється від попереднього (наприклад, в разі передчасного збудження), то такий неспівпадаючий комплекс легко виявити при візуальній оцінці записи. Швидкість відтворення запису вариабельна, але зазвичай вона в 60-120 разів перевищує час реєстрації. При цьому досвідчений спостерігач здатний виявити електрокардіографічні зміни і потім вивести їх на самописець в реальному масштабі часу.
У деяких аналізують системах додатково до візуальної картині забезпечується подача звукового сигналу (постійний звук), висота тону якого залежить від частоти серцевого ритму. Чим вище частота ритму серця, тим вище основний тон звукового сигналу. Раптовий напад тахікардії проявляється в цьому випадку різким підвищенням частоти основного тону, і навіть єдине ектопічне збудження призводить до переривання постійного шумового фону. Все це допомагає виявити будь-яка зміна частоти серцевого ритму або форми електрокардіографічного комплексу.
Відео: The Easiest Way to Uninstall Malware on an Android Device [How-To]
Мал. 1.4. Сучасні системи аналізу даних, одержуваних при холтерівське моніторування. а - система аналізу записів на котушках з допоміжним компьютером- б - система аналізу записів на касетах з центральним комп`ютером і твердим магнітним диском дозволяє проводити аналіз в напівавтоматичному режіме- в - центральний блок обробки даних системи, що використовує препроцесорну пристрій, показане на рис. 1.2, б.
Були розроблені також системи «повного виявлення», що забезпечують більш швидке сканування навіть при невеликому досвіді роботи з подібною апаратурою. Ця техніка дозволяє відтворювати зареєстровані дані зі швидкістю, в 120 разів перевищує швидкість запису, і отримувати звіт про ті чи інші події з відмітками часу (рис. 1.5). Переглядаючи такий звіт, можна досліджувати всі події, незважаючи на стислість запису, а також: 1) перевірити якість регістраціі- 2) перевірити точність роботи лікаря-лаборанта- 3) фізично підрахувати всі передчасні комплекси. Крім того, ця техніка дозволяє здійснювати відновлення реального сигналу на основі стислих даних, що може бути використано для виведення окремих ділянок записи в реальному масштабі часу. Системи візуального сканування в даний час забезпечуються додатковими мікропроцесорами, здатними створити еталонну форму QRS, що допомагає оператору з більшою точністю визначати нормальну, артефактних і аномальну форми комплексу QRS.
Мал. 1.5. Роздруківка 40-хвилинної типовою записи активності серця хворого за допомогою системи компресії даних.
Ця система дозволяє виводити дані при дуже повільній протяжке паперу, так що вся 24-годинний запис може бути роздрукована за 12 хв (що в 120 разів перевищує швидкість реєстрації) і стиснута так, як показано на малюнку. Для безперервного аналізу даних подаються мітки часу. Навіть при такій високій мірі компресії даних шлуночковіекстрасистоли легко ідентифікуються і підраховуються. Крім того, шляхом накладення записів можна точно оцінити зміни частоти серцевого ритму.
Такі системи отримали подальший розвиток при використанні напівавтоматичних способів обробки даних. Деякі з них мають центральний 16-бітовий мікрокомп`ютер з твердим диском. Це дає можливість відфільтрувати вихідну ЕКГ, щоб усунути артефакти амплітуди або частотних складових сигналу. Аналоговий сигнал потім переводиться в цифрову форму і зберігається на жорсткому магнітному диску. Для аналізу оцифрованого електрокардіографічного сигналу при його повторному виведенні в оперативну пам`ять комп`ютера використовуються досить складні алгоритми.
Пізніше були розроблені аналізатори сигналу в реальному масштабі часу, в яких також використовуються цифрове представлення сигналу і мікропроцесор. Такі прилади автоматично виявляють порушення ритму саме в той момент, коли вони відчуваються хворим. Однак автоматичні аналізатори сигналу і не виконує жодних зубець Р- іноді виникають деякі труднощі і з аналізом сегмента ST. Подібні прилади мають ряд потенційних недоліків, включаючи обмеження частотного діапазону, більш високу вартість і неможливість згодом перевірити правильність результатів. Однак обробка даних в цьому випадку набагато простіше і здійснюється дуже швидко.
Випускаються і пристрої переривчастої записи, які реєструють електрокардіографічні дані в певні моменти часу, а також можуть активуватися самим хворим. Потім дані відтворюються на самописці в реальному масштабі часу для подальшого аналізу. Це дає ряд переваг при записі у хворих з рідкісними подіями, які можуть також мати приховані епізоди порушень ритму.
