Оцінка роботи штучних водіїв ритму - аритмії серця (6)
Кількість операцій по імплантації постійних водіїв ритму різко зросла з моменту їх введення в арсенал засобів кардіологів. За останні два десятиліття їх конструкція і електронна схема удосконалювалися дивно швидко, дозволяючи виробникам випускати все більш компактні і надійні пристрої. Їх вдосконалення йшло паралельно з винаходом нових джерел енергії, що дозволило значно збільшити термін служби подібних пристроїв. Більш того, були запропоновані нові пристрої, розширили функції пейсмекера і зробили його більш високоспеціалізованих електронним інструментом. Програмування безлічі параметрів ззовні, реєстрація активності і стимуляція в багатьох точках міокарда, можливість використання різних методів стимуляції при імплантації одного пристрою і особливо розробка пейсмекера типу DDD істотно ускладнили оцінку роботи таких пристроїв, яка вимагає спеціальних знанні. Використання водіїв ритму потребував спеціальних приладів для тривалого дослідження функціональної цілісності всієї системи (генератор, джерело енергії, електроди). Застосування приладів, розроблених в декількох кардіологічних центрах і спеціально призначених для вивчення та оцінки функції пейсмекера, зробило неоціненну допомогу в довгостроковому спостереженні за хворими з імплантованими водіями ритму. Оцінка стану таких хворих включає аналіз критичної частоти ритму, інтерпретацію ритмограмм, аналіз форми сигналів і багато іншого. Проте у деяких хворих іноді виникають збої в роботі водія ритму, причини яких не вдається встановити навіть при зазначеному вище комплексному аналізі. При електрокардіографічному спостереженні, що здійснюється в більшості кардіологічних клінік, зазвичай потрібне отримання коротких (30 с - 2 хв) ритмограмм або безпосередньо, або по телефону. При такому обмеженому часу реєстрації можливо невиявлення яких-небудь значних транзиторних порушень функції пейсмекера, які можуть не виявлятися і при аналізі частоти або форми активності. Незаперечні переваги у визначенні та оцінці короткочасних порушень функції водія ритму у симптоматичних хворих має холтерівське моніторування. Крім того, холтерівське моніторування може виявитися безцінним методом виявлення тих порушень в роботі пейсмекера, які поки ще недостатньо серйозні, щоб викликати будь-які клінічні симптоми.
Мал. 1.33. Типова двухканальная холтерівського запис, отримана у хворого з прискореним серцебиттям (в анамнезі) внаслідок імплантації водія ритму.
На верхньому, фрагменті відзначається захоплення шлуночків імпульсами, водія ритму в співвідношенні 1: 1. На нижньому фрагменті спостерігаються епізоди, під час яких не відбувається захоплення шлуночків, а також порушення детектування пейсмекером шлуночкових комплексів.
Мал. 1.34. Репрезентативні фрагменти холтерівської мониторной записи хворого із заміненим аортальним клапаном імплантованого постійним пейсмекером, включающимся при відсутності спонтанного порушення. Останнім часом хворий скаржився на епізодичне розвиток у нього напівнепритомності.
А - передчасні комплекси своєчасно фіксуються водієм ритму. Б - спостерігається нерегулярна подача стимулів шлуночкових пейсмекером. Артефакти на електрокардіограмі відображають активність соматичних м`язів. Згідно з первинною інтерпретації цих даних, передчасне спрацьовування водія ритму пов`язувалося з прихованими шлуночкова екстрасистолія, Подальше обстеження показало, що пейсмекер пригнічувався в результаті активності грудного м`яза при довільному русі хворого, т. Е. Униполярного підключення електродів для детектування збудження шлуночків приводило до помилкового спрацьовування чутливого елемента . Пейсмекер був перепідключитися по біполярної схемою, і непритомність у хворого зникли.
Це не означає, що холтерівське моніторинг здатний замінити використовувані в даний час способи оцінки роботи пейсмекеров- швидше він є важливим додатковим інструментом обстеження хворих з імплантованим водієм ритму. Доцільність холтерівського моніторингу при такому обстеженні ілюструється наведеними в цьому розділі численними прикладами реєстрації короткочасних порушень функції водіїв ритму. На рис. 1.33 показані фрагменти 24-годинний мониторной записи у хворого з постійним пейсмекером типу VVI (включення при відсутності активації шлунків) і недавніми скаргами на прискорене серцебиття. Аналіз ритмограми, отриманої в ході спостереження за хворим, виявив рідкісні передчасні шлуночкові комплекси, які були адекватно розпізнані і пригнічені пейсмекером. Однак під час 24-годинного моніторування було відзначено безліч прикладів як недостатньої подачі стимулюючого імпульсу, так і недостатнього розпізнавання передчасних комплексів, в результаті чого водій ритму довелося замінити. Ідентифікація таких хворих сприяла створенню холтерівської скануючої системи Kelen і співавт. [56], яка дозволяє оператору фіксувати навіть дуже рідкісні випадки порушення розпізнавання або стимуляції. Схема дозволяє виділити артефакт стимуляції з комплексу QRS для кількісної оцінки обох сигналів. Дана система забезпечує значно більш цілеспрямоване використання моніторингу при визначенні потенційних порушень в роботі водія ритму.
Серйозна клінічна проблема може виникати з хворими, у яких після імплантації водія ритму спостерігаються повторювані напади запаморочення. У таких випадках слід ретельно вивчити всі внесердечние чинники, не забуваючи, однак, про можливі порушення функції пейсмекера. Детальний аналіз роботи пейсмекера, як уже зазначалося, може не виявити будь-яких значних аномалій. На рис. 1.34 показано запис, отримана у хворого з недавно спостерігався околообморочним станом. При 24-годинному холтерівське моніторингу не були зареєстровані тривалі паузи, але виявлені окремі шлуночковіекстрасистоли (див. Рис. 1.34, А), які адекватно розпізнавалися. Зрідка же зазначалося порушення регулярності стимуляції (див. Рис. 1.34, Б). Перше враження складалося в наступному: пейсмекер розпізнає «приховані» шлуночковіекстрасистоли, що призводить до його зациклення, однак за допомогою антиаритмічної терапії не вдалося усунути ці паузи. У даного хворого використовувалося монополярное відведення сигналу шлуночків, а амплітуда активності грудних м`язів виявилася настільки високою, що її поява викликала придушення стимулюючого імпульсу і послужило причиною виникнення симптоматики. Ретроспективно вдалося з`ясувати, що артефакт, показаний на рис. 1.34, бів дійсності відображав активність грудного м`яза, помилково приймався чутливим елементом пейсмекера за активність шлуночків, в результаті чого робота пейсмекера частково придушувалася. Монополярна система відведення була замінена біполярної, після чого симптоми повністю зникли.
Мал. 1.35. Типові фрагменти запису, отриманої при холтерівське моніторування у хворої з імплантованим передсердним водієм ритму і скаргами на повторювані непритомні напади.
Верхній фрагмент: спостерігається нормальна реакція на стимуляцію передсердь з єдиною шлуночкової екстрасистолою. Нижній фрагмент: після різкого повороту хворий на лівий бік робота водія ритму стала нерегулярною і врешті-решт припинилася. При подальшому обстеженні виявилося, що один з проводів, що йдуть до пейсмекером, обламався. Після заміни проводу водій ритму знову став працювати нормально.
Відео: Психолог розповіла, як позбутися страху терактів
Аналогічний клінічний випадок ілюструє запис, показану на рис. 1.35, яка отримана при холтерівське моніторування у хворої з синдромом слабкості синусового вузла імплантованого постійним передсердним пейсмекером (А00- см. Главу 3). Хвора скаржилася також на повторювані напади запаморочення після операції, проте клінічна оцінка роботи водія ритму була нормальною. При проведенні 24-годинного холтерівського моніторування відзначені численні епізоди відмови пейсмекера, які супроводжувалися запамороченням. Ретроспективно хвора виявила, що симптоми проявляються лише при певному положенні тіла. Подальше обстеження виявило часткове пошкодження проводів, що з`єднують стимулятор з електродами. Заміна проводу повністю нормалізувала роботу водія ритму.
Мал. 1.36. Типові фрагменти холтерівської мониторной записи у літнього хворого з імплантованим постійним пейсмекером, включающимся при відсутності нормальної сістоли- вживлення шлуночкового водія ритму було необхідно, так як при брадикардії хворий майже втрачав свідомість. Після імплантації водія ритму у хворого збереглися непритомні напади.
А - спостерігаються АВ-дисоціація і збудження шлуночків внаслідок наджелудочковой деполяризації. Б - знову відзначається АВ-дисоціація, причому синусовий комплекс виникає в той момент, коли можливе захоплення шлуночків, проте інтервал PR виявляється занадто тривалим. В результаті розвинулася стабільна наджелудочковая циркуляторная тахікардія, яка у цього літнього пацієнта зі зниженим резервом серцево-судинної системи супроводжувалася симптомами важкого порушення мозкового кровообігу.
Холтерівський моніторинг доцільний не тільки при оцінці порушень функції пейсмекера, але і при визначенні незвичайних причин ускладнень, пов`язаних з його роботою.
У хворого з недавно імплантованим пейсмекером типу VVI (включення при відсутності активації желудочков- см. Главу 3) і спостерігалися повторними нападами запаморочення було проведено 24-годинний холтерівське моніторинг (рис. 1.36), так як стандартна клінічна оцінка роботи пейсмекера не виявила будь-яких аномалій. При 24-годинному реєстрації були відзначені повторювані напади пароксизмальної надшлуночкової тахікардії. У хворого спостерігалася АВ-дисоціація, і в відповідно розрахований момент появи Р-хвилі відбувалося захоплення синусового вузла. Однак подача стимулюючого імпульсу з іншим інтервалом викликала значне уповільнення антероградного проведення, в результаті чого розвивалася АВ-вузлова циркуляторная тахікардія. Для попередження таких нападів була змінена частота пейсмекерного ритму і призначений дигоксин, після чого напади запаморочення і пароксизмальної надшлуночкової тахікардії повністю зникли.
