Електрофізіологічне тестування - аритмії серця (6)

ГЛАВА 2. Електрофізіологічне тестування при лікуванні хворих з незрозумілими непритомністю

Ф. МОРАДА (F. Morady)

Непритомність, який визначається як короткочасна втрата свідомості зі спонтанним відновленням попереднього стану, може бути обумовлений різними причинними факторами - метаболічними, неврологічними, кардіологічними. У деяких хворих (наприклад, хворі з непритомними припадками при флеботоміі) непритомність є доброякісне явище, практично не має прогностичної значимості. З іншого боку, якщо непритомність викликаний шлуночкової тахікардією, то він може бути передвісником раптової смерті. Тому дуже важливо з`ясувати причину будь-якого непритомності.
Найбільш поширені причини непритомності перераховані в табл. 2.1. Обстеження хворого з непритомний стан включає насамперед ретельне вивчення анамнестичних даних, об`єктивне дослідження та електрокардіографію. На підставі попереднього обстеження можуть бути встановлені деякі потенційні причинні фактори, наприклад класичний Вазодепрессорний непритомність, ортостатична гіпертензія, підвищена чутливість каротидного синуса, обструктивні ураження серця і атріовентрикулярна (АВ) блокада високого ступеня. Залежно від даних анамнезу, об`єктивного дослідження та ЕКГ у хворого проводиться неврологічне дослідження, ехокардіографія, навантажувальний тест на тредмиле або катетеризація серця. При відсутності явної причини непритомності подальше обстеження хворого обов`язково включає ЕКГ-моніторинг (краща тривала безперервна реєстрація в амбулаторних умовах) для виявлення потенційної аритмической причини непритомності.

Таблиця 2.1. Основні причинні »чинники непритомності

I. Метаболічні

А. Гипоксемия
Б. Гипогликемия
В. Гипокапния, алкалоз

II. нейропсихічні

А. синкопальна мігрень
Б. акінетичному напад, пов`язаний з функцією скроневої частки
В. Частково складний припадок
Г. Транзиторная ішемія внаслідок порушення мозкового кровообігу

III. Серцево-судинні

А. Опосередковані парасимпатическим впливом (кардіоінгібіторному або вазодепрессорного)
1. Загальна слабкість
2. Підвищена чутливість каротидного синуса
3. Непритомність при надлишку рідких білків в їжі
4. Непритомність внаслідок попадання слизу (при кашлі) або їжі в трахею

Б. Ортостатична гіпотензія
1. Медикаментозна
2. Гиповолемия
3. Ідіопатична
В. обструктивні ураження серця
1. Аортальний стеноз
2. Гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія

3. Міксома передсердь
4. Захворювання легеневих судин

Відео: Катетерная абляція при аритміях

Г. Порушення ритму
1. Синдром слабкості синусового вузла
2. Предсердно-шлуночкова блокада
3. Надшлуночкова тахікардія
4. Желудочковая тахікардія

Згідно з деякими повідомленнями, причину непритомності вдається встановити на підставі даних анамнезу, об`єктивного дослідження або неінвазивних досліджень у 52-87% хворих, госпіталізованих з приводу непритомності [1,2]. Однак у значної частини хворих причина непритомності залишається неясною і після проведення досліджень метаболізму, стану нервової системи та неінвазивної оцінки роботи серця. Зазвичай у таких хворих непритомні напади спостерігаються дуже рідко, що ускладнює визначення їх можливий зв`язок з порушеннями ритму. Хоча при амбулаторному ЕКГ-моніторування в принципі можливо встановити аритмічного етіологію непритомності, досвід показує, що під час такого дослідження непритомність у хворих виникають рідко. Gibson і Heitzman повідомили, що з 1512 хворих, які зазнали амбулаторному ЕКГ-моніторингу, тільки у 15 (1%) непритомність спостерігалися в процесі реєстрації [3]. Набагато частіше амбулаторне моніторування виявляє порушення ритму серця, такі як короткі напади шлуночкової тахікардії або короткочасні зупинки синусового вузла, які не супроводжуються церебральними симптомами. У подібних випадках не можна вважати, що спостерігається безсимптомна аритмія спричинює непритомності.
У цьому розділі буде розглянута доцільність електрофізіологічного тестування при визначенні причин втрати свідомості у хворих з незрозумілими непритомністю (непритомністю неясної етіології). Електрофізіологічне тестування може бути корисним при виявленні наступних потенційних причин непритомності: порушення функції синусового вузла, надшлуночкова тахікардія, АВ-блокада і шлуночковатахікардія.

Показання до електрофізіологічних досліджень

У значної частини хворих, які перенесли непритомний напад, його спонтанне повторення спостерігається рідко [4, 5]. Тому електрофізіологічне тестування зазвичай призначають лише тим хворим, у кого непритомність є рецидивуючими і мають неясну етіологію. Однак у деяких хворих проведення електрофізіологічного тестування цілком виправдано і після єдиного нез`ясовного непритомності. Наприклад, якщо хворий в результаті непритомності отримав серйозне пошкодження, то для зменшення можливості додаткового пошкодження може бути призначено ретельне обстеження, що включає електрофізіологічне тестування. Електрофізіологічне дослідження показано також хворим з одноразовим нез`ясовним непритомних приступом, якщо у них високий ризик раптової смерті, наприклад хворим з кардіоміопатією або поразкою коронарних артерій і інфаркт міокарда в анамнезі, у яких спостерігається безсимптомна шлуночкова ектопічна активність [6-8]. У таких хворих слід враховувати можливість зв`язку непритомності з шлуночкової тахікардією, коли наступний напад може виявитися летальним.

Оцінка функції синусового вузла

Функція синусового вузла оцінюється при електрофізіологічне тестуванні шляхом визначення часу відновлення синусового вузла [9, 10], часу синоатріального проведення [11, 12] і рефрактерного періоду синусового вузла [13]. Час відновлення (функції) синусового вузла (ВВСУ) визначається при стимуляції правого передсердя з різними інтервалами (наприклад, 600- 300 мс з кроком 50 мс) протягом 30-60 с. ВВСУ визначається як інтервал між останнім стимульованим збудженням передсердь і першим спонтанним порушенням, викликаним активацією синусового вузла. Величина ВВСУ коригується з урахуванням тривалості спонтанного синусового циклу шляхом простого вирахування її з ВВСУ. Верхня межа норми для коригованого ВВСУ становить приблизно 550 мс. Нормальна реакція після першого спонтанного синусового порушення полягає в поступовому поверненні до вихідної спонтанної тривалості циклу після 3-4 збуджень. Вторинна пауза визначається як незвично велика тривалість циклу для перших 9 збуджень після першого синусового спонтанного порушення, викликаного стимуляцією передсердь [14]. Оцінка вторинної паузи підвищує чутливість методу визначення ВВСУ при вивченні порушень функції синусового вузла [15].
Час синоатриального проведення може визначатися побічно за допомогою методу нанесення екстрастімула [11] або методу стимуляції з наростаючою частотою [12]. Reiffel і співавт, недавно описали катетерного метод отримання електрограми синусового вузла у людини, який забезпечує пряме визначення часу синоатріального проведення [16].
Тривалість рефрактерного періоду синусового вузла у людини може визначатися за допомогою нанесення електростімулов, що, згідно з деякими повідомленнями, дозволяє більш точно ідентифікувати хворих з порушенням (і без нього) функції синусового вузла, ніж визначення ВВСУ або часу синоатріального проведення [13].
У більшості хворих з синдромом слабкості синусового вузла тривалий безперервне ЕКГ-дослідження в амбулаторних умовах виявляє порушення функції синусового вузла [17, 18]. В опублікованих роботах, присвячених результатам електрофізіологічного тестування у хворих з незрозумілими непритомністю, повідомляється, що хворі обстежувалися за допомогою амбулаторного ЕКГ-моніторування з метою виявлення порушення функції синусового вузла. Тому зовсім не дивно, що порушення функції синусового вузла було нечасто знахідкою у таких хворих при подальшому електрофізіологічне тестуванні. DiMarco і співавт, виявили збільшення ВВСУ тільки у одного з 25 хворих з рецидивуючими незрозумілими непритомністю [19]. Akhtar і співавт, повідомили, що у 4 з 30 хворих з рецидивуючими незрозумілими непритомністю коригувати ВВСУ перевищувало 800 мс [20]. За даними Morady і співавт. [21], лише у 2 з 53 хворих з рецидивуючими незрозумілими непритомністю були ознаки порушення функції синусового вузла: у одного хворого - збільшення ВВСС і в іншого - аномальне час синоатриального проведення. Таким чином, з 108 хворих з рецидивуючими незрозумілими непритомністю, у яких амбулаторний моніторинг не виявив ознак порушення функції синусового вузла і які зазнали повного електрофізіологічних тестування, тільки у 7 хворих (6%) порушення функції синусового вузла визначалося як потенційна причина непритомності.
Так як порушення функції синусового вузла може бути у деяких хворих випадковою знахідкою, не пов`язаної з непритомністю, визначення аномального ВВСУ або часу синоатріального проведення при електрофізіологічне тестуванні зовсім не гарантує зникнення непритомності після імплантації постійного водія .рітма. Наприклад, згідно з повідомленням Akhtar і співавт. [20], непритомність знову спостерігалися у 2 з 4 хворих з незрозумілими непритомними нападами, у яких було виявлено збільшення ВВСУ. Клінічна значимість збільшення ВВСУ, мабуть, пов`язана (принаймні частково) зі ступенем збільшення. Зникнення симптомів в результаті імплантації водія ритму найбільш ймовірно в тому випадку, коли ВВСУ перевищує 2 с (рис. 2.1) [22]. Якщо симптоматика хворого відтворюється під час паузи після стимуляції, це може означати, що причина непритомності встановлена. З іншого боку, залишається неясним значення помірного збільшення ВВСУ у хворих з незрозумілими непритомністю і без ознак порушення функції синусового вузла під час амбулаторного моніторингу. Рішення щодо імплантації постійного пейсмекера таким хворим залишається за клініцистами.
У літніх хворих з церебральними симптомами при амбулаторному електрокардіографічному мониторировании нерідко виявляється безсимптомна синусова брадикардія. У подібних випадках не можна вважати, що симптоми пов`язані з синдромом слабкості синусового вузла, якщо тільки не документована їх зв`язок з брадиаритмією. При оцінці стану таких хворих дуже доцільно електрофізіологічне тестування. Gann і співавт. [23] відзначили, що визначення аномального ВВСУ сприяє відбору хворих з хронічною синусовою брадикардією і запамороченням або непритомністю для імплантації водія ритму. У групі з 36 хворих з непритомністю і синусовою брадикардією в анамнезі у 18 хворих величина ВВСУ була аномальной- у 16 з цих 18 осіб після імплантації постійного водія ритму симптоми ісчезлі- у 2 хворих, які відмовилися від імплантації, симптоматика збереглася. У решти 18 хворих з нормальним ВВСУ отримані наступні результати: у 9 з 10 хворих без пейсмекеров симптоми зникли, в той час як у 2 з 8 хворих з імплантованими Пейсмекер симптоми зберігалися. Отже, збільшення ВВСУ, мабуть, дозволяє передбачити реакцію хворого на імплантацію водія ритму. Однак Gann і співавт, не враховували ступеня збільшення ВВСУ. Для хворих з непритомністю і синусовою брадикардією застосовні ті ж міркування, що і для хворих з непритомністю, але без ознак порушення функції синусового вузла при амбулаторному моніторингу. Клінічне значення помірного збільшення ВВСУ слід інтерпретувати з обережністю.

Відео: Селуянов про серце 2015

Мал. 2.1. Істотне збільшення часу відновлення (функції) синусового вузла (ВВСУ) у хворого з рецидивами непояснених непритомності.
Представлені (зверху вниз) ЕКГ у відведеннях V ^, I і III, електрограма правого передсердя (ПП) і гісограмма (Гіс). Після припинення стимуляції передсердь з тривалістю циклу (ДЦ) 400 мс пауза між останнім викликаним відповіддю і першої спонтанної деполяризації передсердь, пов`язаної з порушенням синусового вузла, склала 4,3 с. При. відніманні, спонтанної, тривалості циклу (СДЦ), що дорівнює 900 мс, коригувати час відновлення функції синусового вузла (КВВСУ) складе 3,4 с. Після імплантації постійного водія ритму непритомність у хворого не виникали. Мітки часу на цьому і наступному малюнках нанесені з інтервалом 1 с. А - деполяризація предсердій- Н - деполяризація пучка Гіса- S - артефакт стимуляції-V - деполяризація шлуночків.

Хоча час синоатриального проведення є чутливим індикатором захворювання синусового вузла, цей показник не має високу специфічність і грає обмежену роль при оцінці необхідності імплантації постійного водія ритму [24]. Наприклад, Morady і співавт, повідомили про хворого з репідівірующімі незрозумілими непритомністю, у якого при електрофізіологічне тестуванні визначалося аномальне час синоатриального проведення без будь-яких інших отклоненій- непритомність у нього спостерігалися і після імплантації водія ритму 121].
У порівнянні з ВВСУ і часом синоатриального проведення визначення рефрактерності синусового вузла методом нанесення екстрастімулов, як було показано, підвищує точність діагностики у хворих з порушенням функції синусового вузла [13]. Однак доцільність такого визначення функції синусового вузла у відібраних хворих з незрозумілими непритомністю, яким може допомогти імплантація водія ритму, поки не оцінювалася.