Клінічне розпізнавання ритмів ав-з`єднання - аритмії серця (3)
Клінічне розпізнавання ритмів АВ-з`єднання
Найбільш легко впізнаваним АВ-збудженням є АВ-ускользание, що виникає при уповільненні домінуючого синусового ритму або блокуванні предсердного проведення. АВ-ускользание досить часто спостерігається незабаром після появи на ЕКГ зубця Р синусового походження. В цьому випадку активація передсердь і активація шлуночків відбуваються незалежно, хоча і може здатися, що Р-хвиля відповідальна за комплекс QRS. У деяких випадках тривалість з`являється інтервалу Р-R настільки близька до реального часу АВ-проведення, що неможливо визначити, чи є комплекс QRSнаслідком проведення імпульсу з передсердь або це результат розряду в АВ-з`єднанні. Більш ніж в 50% випадків реєстрації ускользания АВ-ритмів спостерігається ретроградна активація передсердь у відношенні 1: 1 (див. Рис. 9.6). Гемодинамічно несприятливе становище предсердной активації після шлуночкової може викликати виражену гіпотензію, що вимагає застосування тимчасової предсердной, шлуночкової або двухкамерной (передсердно-шлуночкової) електричної стимуляції. Як передбачалося раніше, ритми ускользания АВ-з`єднання з аберрантним комплексом QRS виникають поза центральній частині АВ-вузла і проводяться до шлуночків по якомусь «ексцентричного» шляху в межах пучка Гіса. Однак Massumi і співавт., Отримавши електрограми пучка Гіса, зуміли показати, що такі імпульси виходять з гілок лівої ніжки або з правої ніжки пучка, обумовлюючи появу аномальних комплексів QRS [12]. Наступними за частотою спостереження є АВ-екстрасистоли, ізольовані або (частіше) включені в парасістоліческій ритм. Імпульси АВС, що виникають в результаті циркуляції синусовой хвилі, виявляються зчепленими з синусовим скороченнями з відносно постійним інтервалом і проявляються у вигляді бигеминии, тригемінії або їх варіантів, таких як прихована бігемінія (рис. 9.11).
форма комплексів QRS під час ритму АВ-з`єднання зазвичай нагадує таку при нормальному синусовому ритмі за відсутності шлуночкової аберрантним. При наявності останньої змінність шлуночкових комплексів, швидше за все, буде варіювати в залежності від тривалості попереднього циклу (рис. 9.12). Мономорфні екстрасистоли з аберантних комплексами QRS вказують на локалізацію ектопічного вогнища в розгалуженнях пучка Гіса. У присутності тріпотіння або мерехтіння передсердь з АВ-дисоціацією регулярний шлуночковий ритм з комплексами QRS, схожими на нормальні, вказує на наявність водія ритму в АВС (рис. 9.13 і 9.14). Досить часто передсердне порушення здатне проникнути в шлуночки раніше імпульсу, що виходить з АВС, здійснюючи при цьому захоплення шлуночків, що призводить до скорочень, що нагадує передсердні екстрасистоли з нормальними або аберантних комплексами QRS.
Мал. 9.11. Одночасно записані ЕКГ-відведення V1 і V2, що показують, що нормальний основний синусовий ритм порушується АВ-екстрасистолами в формі бигеминии (верхній фрагмент) або так званої прихованої бигеминии (нижній фрагмент). Сходова діаграма (внизу): при персистентной АВ-бигеминии деякі передчасні розряди нездатні поширюватися в шлуночки через блоку виходу (зірочки після скорочень 3 і 9). Для опису даного феномена використовується термін «прихована бігемінія».
Легко визначається АВ-ритм, що супроводжується передсердно-шлуночкової дисоціацією, коли частота розрядів пейсмекера АВ-з`єднання вище, ніж у синусового вузла (рис. 9.15). Ретроградний проведення в передсердя відсутня, і там синусовий ритм залишається домінантним. Відносно висока частота ритмічної активності АВС нерідко є наслідком гострої ішемії (гострого інфаркту міокарда нижньої локалізації - рис. 9.16, анестезії або хронічного захворювання легенів). Однак загальновизнаною причиною цієї аритмії є дигіталісна інтоксикація (рис. 9.17), при якій відносно часті розряди АВ-з`єднання можуть поєднуватися з нормальним синусовим ритмом, передсердної тахікардією, що супроводжується АВ-блокадою, або тріпотінням і мерехтінням передсердь.
При ЕГ-реєстрації від пучка Гіса імпульси АВС можна визначити по наявності нормального Н-потенціалу та нормального інтервалу Н-Q за відсутності уповільненої проведення, обумовленого неповним виходом АВС зі стану рефрактерності. Слід зазначити, однак, що в зв`язку з зазвичай існуючої нерегулярністю серцевого ритму, яка часто служить причиною виникнення АВ-імпульсів, локалізація катетера, який реєструє активність пучка Гіса, не є строго фіксованою (коливання наповнення передсердь, сильні пульсові хвилі і т. Д.) , в результаті чого становище і форма ff-потенціалів можуть значно варьіровать- можливо навіть тимчасове зникнення цих потенціалів (рис. 9.18).
Мал. 9.12. ЕКГ-відведення V1, що показує основний синусовий ритм і екстрасистоли з дуже мінливою морфологією, які з`являються у вигляді бигеминии. На ЕГ пучка Гіса (Гіс) всім екстрасистолою передують Н-потенціали (скорочення 2, 4, 6 і 8) з різними інтервалами Н-Q. Проведення АВ-імпульсів від пучка Гіса до міокарда шлуночків супроводжується значною пригніченістю в обох ніжках пучка і, отже, зміною морфології QRS. При одночасній блокаді обох ніжок АВ-пучка імпульси не можуть поширюватися в шлуночки, тому комплекс QRS відсутній. Діапазон впливу не поширює АВ-імпульсів і АВ-проведення разючий - від деякого уповільнення проведення до повної атріовентрикулярної блокади. Тому термін «помилкова АВ-блокада» цілком відповідає даному феномену (див. Рис. 9.30). АВЕ - АВ-екстрасистоли.
У присутності синусової тахікардії, а також передсердно тахікардії або тріпотіння з АВ-проведенням 2: 1 досить імовірно накладення зубця Р на зубець Т або комплекс QRS, що робить його невиразним і може привести до помилкового діагнозу тахікардії АВ-з`єднання. Виникнення шлуночкової екстрасистоли або уповільнення ритму під час масажу каротидного синуса може збільшити тривалість серцевого циклу настільки, що зубці Р і Т позначаться окремо і природа тахікардії проясниться (рис. 9.19). Аналогічні проблеми виникають при накладенні зубця Р на попередній зубець Т в результаті дуже великого інтервалу Р-R (Рис. 9.20). У тих випадках ритму АВС, коли на ЕКГ помітна U-хвиля, остання часто приймається за зубець Р, що веде до помилкового діагнозу синусового ритму з подовженим інтервалом Р-R. Ключ до правильної ідентифікації U-хвилі в тому, що її амплітуда повинна бути найбільшою в відведеннях V2 і У3 і досить низькою в відведеннях від кінцівок. зубець Р, навпаки, більш виражений у відведенні Vi та стандартнихвідведеннях (рис. 9.21).
Мал. 9.13. АВ-ритм в поєднанні з тріпотінням (А) і мерехтінням (Б і В) передсердь внаслідок передозування дигіталісу. При тріпотіння передсердь Р-хвилі абсолютно незалежні від комплексів QRS, які з`являються в основному регулярно. При мерехтінні передсердь єдиною ознакою, що передбачає наявність АВ-РТМА, є абсолютна регулярність виникнення комплексів QRS. Після лікування хворий з приводу дигиталисной інтоксикації комплекси QRS тієї ж форми стали з`являтися нерегулярно (нижня частина фрагмента В).
Мал. 9.14. Ритм АВ-з`єднання на тлі передсердно тахікардії, обумовленої дигиталисной інтоксикацією (а), і мультифокальної передсердно тахікардії, пов`язаної з важким хронічним обструктивним захворюванням легень (б). Повна АВ-дисоціація і абсолютна регулярність комплексів QRS є надійними діагностичними ознаками АВ-ритму.
Мал. 9.15. Ритм АВ-з`єднання з частотою 52 уд / хв і АВ-дисоціацією. При частоті 50 уд / хв відзначається стабільне синусовий ритм. Всякий раз, коли Р-хвилі з`являються з достатньою інтервалом після комплексу QRS, вони послідовно проводяться в шлуночки з виникненням (або без) аберацій (скорочення 3 і 7). Тривалість циклу АВ-ритму становить 1,16 с, як і тривалість циклу повернення після деполяризації АВС-пейсмекера проходять синусовим імпульсом.
Мал. 9.16. При гострому інфаркті нижньої миокардиальной стінки (ВНХ) швидкий ритм АВС з частотою 90 уд / хв не пригнічується ще частішим синусовим ритмом (105 уд / хв), що вказує на певну ступінь супутньої атріовентрикулярної блокади.
Мал. 9.17. АВ-дисоціація при дигиталисной інтоксикації (А - Ж). Частота синусового і частота атріовентрикулярного ритму дуже близькі (ізорітмічнимі), тому два водія ритму, працюючи паралельно, викликають повторювані парні скорочення.
Мал. 9.18. ЕГ пучка Гіса (Гіс) у хворого з синдромом слабкості синусового вузла і частим вислизання імпульсу АВС. А - нормально проведене збудження з чітко видним Н-потенціалом (стрілка). Б - ускользание імпульсу АВС без видимого Н-потенціалу, хоча таке синусового скорочення на тому ж фрагменті і наступний АВ-імпульс на фрагменті У володіють Н-потенціалами. Відсутність Н-потенціалу під час скорочення 2 відображає зміщення реєструючого катетера внаслідок значної зміни ступеня наповнення передсердь, пов`язаного з попередніми змінами тривалості серцевого циклу. ВОПП - верхній відділ правого передсердя.
Відео: У Кірові провели унікальну операцію з відновлення серцевого ритму (ДТРК Вятка)
Мал. 9.19. ЕКГ в трьох випадках тахікардії, де перекриття зубців Р і Т, викликане швидким скороченням, ускладнює точне визначення черговості проходження Р-хвилі і комплексу QRS. А - синусова тахікардія, яку вдалося точно ідентифікувати при стимуляції каротидного синуса (СКС). Б - тріпотіння передсердь з АВ-проведенням 2: 1 шлуночкова екстрасистола в II відведенні виявляє негативні зубці Р, що передбачає наявність передсердного ектопічеського фокуса- СКС, проте, виявила тріпотіння передсердь. В - передсердно-шлуночкова циркуляторная тахікардія з негативними зубцями Р в сегментах ST, встановлена при реєстрації пауз після шлуночкових екстрасистол.
Мал. 9.20. ЕКГ хворого з початковим мерехтінням передсердь (А), у якого помилковий діагноз АВ-ритму був поставлений після проведення електрокардіоверсіі (Б). У деяких відведеннях можна було легко визначити зубці Р на піку зубців Т (В). Однак зв`язок між зубцем Р і комплексом QRS була встановлена тільки після виникнення шлуночкової екстрасистоли (В), яка показала наявність синусового ритму з дуже тривалими інтервалами Р-R. Відзначаються зазвичай позитивний постекстрасістоліческій зубець Р у відведенні aVF і нормальний позитивно-негативний зубець Р у відведенні V1, що підтверджує синусового походження Р-хвилі.
Мал. 9.21. АВ-блокада першого ступеня з інтервалами Р-R близько 0,6 с. В даному випадку спочатку був поставлений невірний діагноз АВ-ритму з вираженими хвилями U. Хвилі Р займають ту частину серцевого циклу, де виявляються хвилі U (верхній фрагмент малюнка). Присутність АВ-блокади першого ступеня стало очевидним при несподіваній реєстрації (в ході блокади) періодів Венкебаха (нижній фрагмент).
