Узложелудочковие і пучково-шлуночкові зв`язку - аритмії серця (1)
Узложелудочковие і пучково-шлуночкові зв`язку
Детальна структура і морфологія узложелудочкових і пучково-шлуночкових зв`язків (див. Рис. 2.33), а також їх роль в предвозбужденія шлуночків залишаються не до кінця з`ясованими. У період внутрішньоутробного розвитку перегородкова фіброзне кільце пронизане численними нитками спеціалізованої тканини, що з`єднують узлопучковую вісь і гребінь мускулатури міжшлуночкової перегородки. Незважаючи на ці анатомічно ідентифіковані зв`язку, електрофізіологічні дослідження показали, що проведення здійснюється так, як якщо б узлопучковая вісь була повністю ізольована від міокарда міжшлуночкової перегородки, тобто як в зрілому серце [101]. При народженні фіброзна тканина в області АВ-з`єднання розвинена значно краще, але в більшості випадків все ж простежуються тонкі пучки провідної тканини, які проходять через центральне фіброзне тіло таким чином, що створюється анатомічна зв`язок між компактним вузлом і проникаючим пучком, з одного боку, і тканинами шлуночків - з іншого (рис. 2.38). Подальша доля цих найтонших зв`язків, наскільки нам відомо, не вивчалась систематично у дітей і молодих дорослих. Проте, як свідчить наш досвід, прямі узложелудочковие і пучково-шлуночкові зв`язку часто виявляються саме у «нормальних» дітей і осіб молодого віку (рис. 2.39). На нашу думку, необхідні систематичні дослідження для з`ясування «нормального» стану цих сполук. Свідчення на користь зв`язку між їх наявністю і предвозбужденія в одиничному випадку привели Lev і співавт. [102], виходячи з зіставлення анатомічних і клінічних даних.
Мал. 2.39. Область атріовентрикулярного з`єднання в нормальному серце дорослого: збереглися острівці провідної тканини (стрілки) пронизують фіброзне кільце і, як показують серійні зрізи, утворюють шлуночково-вузлове з`єднання.
Мал. 2.40. Анатомічне відмінність між «пучком Джеймса» [7] і передсердно-пучковим додатковим з`єднанням, описаним Brechenmacher [86].
Додаткові првдсердно-пучкові зв`язку
Додаткові предсердно-пучкові зв`язку викликають предвозбужденія шлуночків з нормальним комплексом QRS (Синдром Lown-Ganong-Levine). Такий варіант предвозбужденія також пояснюється на основі існування «пучка Джеймса», проте необхідно анатомічно розрізняти цей пучок і додаткове предсердно-пучкове з`єднання (рис. 2.40). Волокна, описані James [7], виявляються в нормальному серце. Автор визначає їх як сукупність волокон, що йдуть від евстахиева гребінця вперед і вливаються в провідну вісь в області переходу атріовентрикулярного вузла в пучок Гіса. На противагу цьому, предсердно-пучкове з`єднання являє собою волокна, які проходять безпосередньо через фіброзне тіло і включаються в проникаючу частина атріовентрикулярного пучка. Такі волокна були знайдені Brechenmacher [86] у пацієнтів з варіантом предвозбужденія, що характеризується укороченим інтервалом Р-R і нормальним QRS. Ключовим критерієм ідентифікації предсердно-пучкового з`єднання є наступне: його волокна повинні включатися -в узлопучковую вісь після її входження в центральне фіброзне тіло, де вона стає частиною проникаючого атріовентрикулярного пучка.
Внутрішньовузлових обхідні шляхи
Волокна, описані James [7], краще розглядати як внутрішньовузлових обхідні шляхи. Їх присутність обмежується предсердной частиною спеціалізованої області АВ-з`єднання. Оскільки ці шляхи, як вказує James, повинні виявлятися в нормальному серце, з позицій анатомії важко зарахувати їх до джерела предвозбужденія. Мабуть, можливі тільки непрямі аргументи, як, наприклад, відсутність у пацієнтів з варіантом предвозбужденія, що характеризується укороченим Р-Q і нормальним QRS, додаткових передсердно-пучкових зв`язків. Існує безліч потенційних варіантів обхідних шляхів в межах предсердной частини спеціалізованої області АВ-з`єднання (рис. 2.41). У нормальному серце спостерігається значна варіація архітектоніки «останнього» предсердного волокна, здатного контактувати з узлопучковой віссю, перш ніж стати проникаючим пучком [50]. У більшості випадків такі волокна відносяться до поверхневих перехідним передсердним волокнам. У деяких випадках вони беруть свій початок в глибоких шарах лівої сторони Атріосептальний. Інші варіанти відзначаються при розгляді морфології компактної зони АВ-вузла і її заднього подовження. У деяких випадках основна вісь спрямована до мітральному клапану і лівій стороні перегородки, в інших же - домінує протяжність вузла в напрямку трикуспідального клапана. Існуюча в нормі шарувата структура самого вузла створює передумови для різних варіантів обхідних шляхів. Можлива роль цих морфологічних варіацій як субстрату предвозбужденія з нормальним Р-R - коротким QRS може бути з`ясована лише в результаті всебічного дослідження нормальних сердець і порівняння їх з серцями хворих з попередньо встановленої цією формою предвозбужденія.
Мал. 2.41. Деякі варіанти обхідних шляхів, обумовлені варіабельністю нормального будови спеціалізованої області атріовентрикулярного з`єднання.
Подвійні шляху в атріовентрикулярному вузлі і поздовжнє дисоціація
Можливі варіанти внутрішньовузлових обхідних шляхів також повинні розглядатися як субстрати для подвійних вузлових шляхів і поздовжньої дисоціації. У проведених нами анатомо-електрофізіологічних дослідженнях спеціалізованої області атріовентрикулярного з`єднання у кроликів [67] область поздовжньої дисоціації позитивно визначалася в межах перехідної клітинної зони АВ-вузла. Клітини цієї зони мають зменшені розміри і розділені тяжами сполучної тканини. У людини подібну клітинну організацію виявляє задня перехідна зона вузла. Дивно, що більші альтернативні шляхи, вивчені нами в АВ-вузлі кролика, такі як передні передсердні поверхневі волокна і виражене заднє пучковообразное подовження нижньої частини вузла, при використанні антероградной і ретроградної стимуляції виявилися електрофізіологічно тупиковими [67].
