Область атріовентрикулярного з`єднання - аритмії серця (1)

Область атріовентрикулярного з`єднання

Область атріовентрикулярного з`єднання - це сукупність спеціалізованих провідних тканин, що зв`язують робочий міокард передсердь і шлуночків [50]. Її можна поділити на кілька анатомічних ділянок, а саме: атріовентрикулярний вузол і його перехідну клітинну зону- проникаючу частина атріовентрикулярного пучка (пучка Гіса) і відгалужується частина цього пучка (рис. 2.14). Єдиної думки щодо анатомічного поділу і протяжності ділянок області спеціалізованого з`єднання не існує, так само як і про те, чи слід вважати відгалужується пучок частиною даної області [51]. Ці розбіжності цілком пов`язані з клінічної кореляцією і можуть бути усунені лише шляхом всебічного аналізу і зіставлення анатомічних і клінічних даних, досі не проведені.

Відео: КОРОЛЬ Кордіцепс

Мал. 2.14. Основні орієнтири області атріовентрикулярного з`єднання, а також її клітинних компонентів і зон.

анатомія

Основні анатомічні орієнтири предсердного компонента спеціалізованої області АВ-з`єднання добре описані Koch [5, 6]. Він показав, що атріовентрикулярний вузол потрібно шукати в напрямку переднього краю трикутника, утвореного продовженням клапана нижньої порожнистої вени (евстахиева клапана, або сухожилля Tobaro) [52], підставою перегородочной стулки трикуспідального клапана і гирлом коронарного синуса (див. Рис. 2.14). На вершині цього трикутника сухожилля Todaro з`єднується з центральним фіброзним тілом. Безпосередньо позаду даного з`єднання знаходиться ділянка проникнення атріовентрикулярного пучка (пучка Гіса) в шлуночки. Пройшовши в тканину шлуночків, стовбур пучка відгалужується на гребені м`язової частини міжшлуночкової перегородки безпосередньо під міжшлуночкової компонентом мембранозной частини. Спеціалізована провідна тканина лівого шлуночка проходить безпосередньо субендокардіальний по септальних поверхні виходить тракту лівого шлуночка під некоронарной стулкою аортального клапана. Права ніжка АВ-пучка відходить від загального стовбура пучка інтраміокардіально. У нормально сформованому серце хорошим орієнтиром при визначенні її позиції служить медійна сосочковая м`яз. Анатомічні орієнтири провідних тканин мають величезне значення в кардіохірургії. У більшості людей трикутник Коха стає добре помітним при натягуванні клапана нижньої порожнистої вени. У всякому разі в фіксованому серце зазвичай можна побачити проксимальную частину лівої ніжки АВ-пучка, що спускається по лівошлуночкової поверхні міжшлуночкової перегородки.

розвиток

Знання ембріогенезу області атріовентрикулярного з`єднання значною мірою полегшує розуміння її анатомічної структури і клітинної архітектоніки. Наше уявлення про розвиток АВ-з`єднання базується на вивченні серця плода [53] і випадків повної вродженої поперечної блокади серця [54]. На самій ранній стадії розвитку міокард передсердь безперервно переходить в міокард шлуночків по всьому колу первинного атріовентрикулярного каналу, причому міокард атріовентрикулярного кільця має гістологічної специфічністю (рис. 2.15). Це кільце особливо добре видно в отворі формується трикуспідального клапана. Усередині шлуночків виділяється субендокардіальний шар .трабекулярних зон, відмінний від компактного шару міобластів. Зачаток (прімордіум) відгалужується частини АВ-пучка знаходиться на гребені м`язової частини первинної міжшлуночкової перегородки і з`єднується з субендокардіальному мережею в обох шлуночках (див. Рис. 2.15). Проксимальна частина АВ-пучка Гіса в цей період розвитку має велику протяжність і пов`язана з частиною міжшлуночкової перегородки, що формується між вхідними відділами шлуночків. У самій задній своїй частині проксимальний сегмент АВ-пучка розгалужується і змикається з кожного боку зі спеціалізованою тканиною первинного атріовентрикулярного кільця (рис. 2.16). Таким чином, розвиток неветвящійся і розгалужених частин АВ-пучка пов`язано з різними зонами первинної серцевої трубки: розгалужені частина розвивається в області з`єднайте вхідні та вихідні відділів шлуночків, а неветвящійся - на вхідний частини міжшлуночкової перегородки [54]. Однак в нормальному серце проводить стовбур формується як безперервну освіту, так що розгалуження шлуночкового проводить пучка з`єднуються через вхідну частину міжшлуночкової перегородки з задньої областю атріовентрикулярного з`єднання (див. Рис. 2.16). Таке розташування частин провідної системи перед початком формування зрілої (дефінітивної) Атріосептальний. Таким чином, на цьому етапі зачаток за своєю будовою схожий на зріле серце - він швидше нагадує серце з дефектами атріовентрикулярної частини міжшлуночкової перегородки [55- 57]. На ранній стадії розвитку ендокардіальні подушки (допомагають розмежувати область атріовентрикулярного з`єднання) знаходяться на ендокардіальний стороні формується стовбура провідної тканини. Сполучна тканина, що виконує передсердно-шлуночкову (вінцеву) борозну, знаходиться на епікардіальние його стороні і, розростаючись, оточує розвивається провідний пучок (рис. 2.17). Таким чином, з тканин вінцевої борозни, ендокардіальних подушок і провідної тканини формується «сендвіч», який зберігається і в зрілому серце. На цій стадії існує дуже довга неветвящійся частина АВ-пучка, що проходить уздовж вхідного відділу міжшлуночкової перегородки, яка контактує тільки з міокардом задньої стінки передсердь. На початку формування дефінітивної Атріосептальний міокард передсердь в значній мірі ізольований тканиною ендокардіальних подушок від стовбура провідної системи, що йде по вхідній частині міжшлуночкової перегородки (рис. 2.18, А). У міру розвитку і росту плода відбувається поступова інволюція ендокардіальних подушок.

Мал. 2.15. Передбачуваний розподіл тканин в межах первинної серцевої трубки безпосередньо після процесів петлеутворення і формування шлуночкових трабекулярних зон (ТЗ).

Мал. 2.16. В результаті розвитку вхідний частини міжшлуночкової перегородки спеціалізована тканину атріовентрикулярного кільця з`єднується зі спеціалізованими тканинами, сформованими з первинного компонента м`язової міжшлуночкової перегородки. ЛРВС - лівий ріг венозного сінуса- HUB - нижня порожниста вена.

Відео: що таке аритмія

Це дозволяє нижньому краю Атріосептальний увійти в контакт із провідним пучком, розташованим на гребені вхідний частини міжшлуночкової перегородкі- при цьому проксимальна частина початково довгого неветвящійся сегмента АВ-пучка перетворюється в зрілий, компактний атріовентрикулярний вузол (рис. 2.18, Б). Новосформований вузол як і раніше знаходиться безпосередньо під епікардом і відділений від міокарда перегородки вхідного відділу шлуночків виростами жирової тканини атріовентрикулярної борозни (рис. 2.18, В). Компактна зона зрілого АВ-вузла і проникаюча частина АВ-пучка мають спільне джерело розвитку, який може бути названий «віссю вузол - пучок» (nodal-bundle axis) (див. Рис. 2.17). Положення кордону між АВ-вузлом і проникаючою частиною пучка Гіса залежить від ступеня інволюції ендокардіальних подушок. Це зона, де ізолює тканину центрального фіброзного тіла (що відбувається частково з подушок) відокремлює міокард передсердь від осі вузол - пучок. Оскільки при формуванні АВ-вузла Атріосептальний зростає вниз до стовбура провідної тканини, зрілий вузол стає міжпередсердної структурою [58]. Коротше кажучи, компактна зона зрілого АВ-вузла і однойменний пучок розвиваються з одного і того ж джерела. Проміжна зона між цими структурами і міокардом передсердь має інше походження. Власне АВ-вузол в зрілому серце зберігає своє ембріональний субепікардіальному положення.

Мал. 2.17. Пучок провідної тканини, що розвилася з вхідної частини перегородки (вісь вузол - пучок), стає середнім шаром сендвіча, утвореного ендокардіальний подушками (зсередини серцевої трубки) і тканиною атріовентрикулярної борозни (зовні серцевої трубки). Фрагменти (внизу) ілюструють послідовність переходу від орієнтації на рис. 2.15 і 2.16 до положення, показаному на рис. 2.14.