Атріовентрикулярна фіброзні кільця - аритмії серця (1)
Анатомічні субстрати передчасного збудження
Предвозбужденія шлуночків визначається як ситуація, коли шлуночки збуджуються швидше, ніж передбачалося, якщо імпульс проводиться через нормальну область атріовентрикулярного з`єднання [76]. Хоча деякі автори вважають, що предвозбужденія може бути результатом функціонального порушення в нормальній провідній системі [77], для пояснення цього явища дослідники частіше схиляються до пошуку анатомічного субстрату «короткого замикання» (шунтування) атріовентрикулярного з`єднання. Для з`ясування локалізації і морфології такого субстрату необхідно мати повне уявлення про топологію спеціалізованих тканин АВ-з`єднання в нормі (див. Вище), а також про морфології ізолюючого механізму АВ-з`єднання.
Атріовентрикулярна фіброзні кільця
У нормі атріовентрикулярний пучок імовірно є єдиною м`язової структурою, що з`єднує міокард передсердь і шлуночків, хоча, як зазначає James [78], дослідження на нормальному серце (в порівнянні з аналогічними дослідженнями при предвозбужденія) в достатньому обсязі не проводилися. У випадках предвозбужденія пошук додаткових м`язових атріовентрикулярних зв`язків передбачає проведення всеосяжного дослідження АВ-з`єднання. За словами Lev [79], такі дослідження вимагають дуже великих витрат часу. Намагаючись пролити світло на дану проблему, а також зібрати деяку інформацію про власне структурі атріовентрикулярних фіброзних кілець, ми досліджували напівсерійні зрізи АВ-з`єднання в людському серці. Необхідно підкреслити, що такі дослідження не забезпечують рівня точності, необхідного при вивченні серця з синдромом предвозбужденія [78]. Проте ми вважаємо, що вони дають важливу інформацію про анатомічні субстратах цього порушення. На отриманих субсерійних зрізах ми ніколи не спостерігали м`язових атріовентрикулярних зв`язків поза спеціалізованої області АВ-з`єднання. Ми виявили, що фіброзне кільце мітрального клапана по всьому периметру є добре оформлене Колагенові освіту і не тільки служить опорою для стулок клапана, а й розділяє міокард передсердь і шлуночків у всіх точках їх прилягання (рис. 2.29, а). На противагу цьому, кільце трикуспідального клапана в усіх (без винятку) випадках сформовано лише частково (рис. 2.30). У всіх досліджених серцях лише в деяких місцях правого атріовентрикулярного кільця колагенові сегменти поділяли міокард передсердь і шлуночків. В інших місцях Колагенові кільце пов`язане тільки зі стулками трикуспідального клапана, а передсердний і шлуночковий міокард поділяються лише жировою тканиною атріовентрикулярної борозни (див. Рис. 2.29, б). Така ж неоднорідність була виявлена в області перегородки. У більшості вивчених випадків тільки жирова тканина атріовентрикулярної борозни відокремлює задню частину компактної зони АВ-вузла і підстава Атріосептальний від міжшлуночкової перегородки. Більш того, якщо дивитися з боку порожнини правого передсердя, АВ-вузол видно як передня структура, розташована близько до центрального фіброзного тілу [80]. Однак вузол є також безпосередньо субепікардіальному структурою (рис. 2.31 і 2.32). Це пов`язано з тим, що шар сполучної тканини задньої частини атріовентрикулярної борозни проходить під коронарним синусом аж до центрального фіброзного тіла. Артерія, яка живить атріовентрикулярний вузол, проходить в цьому шарі (див. Рис. 2.32). Одне наше спостереження, зроблене при вивченні «нормальних» сердець, важливо для розуміння анатомії предвозбужденія. Як обговорювалося вище, по сусідству з фіброзним кільцем трикуспідального клапана виявляються ділянки спеціалізованої тканини (див. Рис. 2.30). Це залишки спеціалізованої тканини атріовентрикулярного кільця, вперше описані Kent [70, 71].
Мал. 2.29. Мікрофотографії, що демонструють відмінності між мітральним фіброзним кільцем (а) і трикуспідального кільцем (б). Мітральної кільце розділяє міокард передсердя (МП) і міокард шлуночка (МЗ). Трикуспидальная кільце сформовано гірше, тому міокард передсердя і шлуночка розділений тільки тканиною атріовентрикулярної борозни (ТАВБ).
Мал. 2.30. Результати, отримані при дослідженні фіброзних кілець в нормальному серце. ЛТ - легеневий тракт- ат - аорта- МК-мітральний клапан-ТК - трикуспідального клапан.
Мал. 2.31. Препарат, який демонструє локалізацію атріовентрикулярного вузла і його безпосередньо субепікардіальному положення.
АВМП - атріовентрикулярна частина мембранозного компонента міжшлуночкової перегородки: ММЖП-мембранозная міжшлуночкової перегородка- КАВУ- компактна зона АВ-узла- ОЯ - овальна ямка- ЄК - Євстахій клапан: ТК - трикуспідальний клапан- СТ - сухожилля Тодаро- Епі-жир - епікардіального жирова тканина : ААВУ-артерія АВ-вузла.
Мал. 2.31. Продовження.
