Додаткові атріовентрикулярна шляху - аритмії серця (1)
Відео: хвороби серця блокада лівої ніжки
Анатомічні субстрати предвозбужденія
Функцією спеціалізованої області атріовентрикулярного з`єднання є затримка в проведенні імпульсу. У серці тварин за затримку найчастіше відповідальні клітини перехідної зони області АВ-з`єднання [67]. Деяка затримка проведення відбувається також в атріовентрикулярному пучку і його гілках, так як ці структури ізольовані від міокарда міжшлуночкової перегородки і нормальний імпульс повинен пройти через них, перш ніж він зможе активізувати міокард шлуночків. Отже, існує кілька можливих шляхів усунення або скорочення нормальної затримки за допомогою анатомічних сполук. Морфологія таких з`єднань була описана раніше декількома послідовниками, особливо ретельно Lev [791. Зіставлення даних анатомічних і клінічних досліджень нерідко ускладнюється використанням різних епонімом для позначення одного і того ж з`єднання. Наприклад, додаткові атріовентрикулярна зв`язки, що існують поза спеціалізованої області АВ-з`єднання, часто іменуються «пучками Кента». На жаль, описані подібним чином сполуки не мають нічого спільного зі структурами, що спостерігалися самим Kent [70, 71] і є залишками спеціалізованої тканини атріовентрикулярного кільця. Як вказують Sherf і James [81], цей епонім в даному випадку непридатний через відсутність схожості між описаними структурами і реальними АВ-з`єднаннями. Однак для стислості він продовжує використовуватися деякими авторами [82]. Правильність цього терміна послідовно обговорювалося нами [83] і Sealy [84]. Дозвольте нам ще раз підкреслити, що ми не сумніваємося в існуванні структур, описаних Kent. Але ми вважаємо, що вони не мають нічого спільного з додатковими атріовентрикулярними зв`язками, які в переважній більшості випадків є субстратом предвозбужденія. Тяжі, описані Mahaim [85], безумовно шунтируют область АВ-з`єднання, але можуть проходити і через неї. На сьогоднішній день було б бажано диференціювати «волокна Mahaim», які відходять від вузла, і шляхи, що відходять від пучкової частини осі провідної системи. Подальша плутанина пов`язана з додатковими шляхами проведення всередині АВ-вузла, на думку James, існуючими в нормальному серце [7]. Ці шляхи анітрохи не нагадують пучок, описаний Brechenmacher [86] при синдромі укороченого інтервалу Р-R в поєднанні з нормальним комплексом QRS. Однак даний синдром часто пояснюють на основі так званих пучків James. В силу всіх цих причин ми пропонуємо уникати вживання епонімом при описі предвозбужденія, замінивши їх описовими термінами [87]. При такому підході для опису варіантів «шунтування» в області АВ-з`єднання прийнятні, наприклад, такі терміни: «передсердно-шлуночкові», «шлуночково-вузлові», «пучково-шлуночкові», «предсердно-пучкові» і, нарешті, «внутрішньовузлових додаткові шляхи проведення »(рис. 2.33). Тих, хто цікавиться історією появи тих чи інших епонімом, ми відсилаємо до прекрасного огляду Burchell [88].
Мал. 2.32. Препарат нормального серця людини: смуга сполучної тканини під коронарним синусом поширюється від задньої частини атріовентрикулярної борозни до області АВ-вузла і центрального фіброзного тіла. HПB - нижня порожниста вена.
Мал. 2.33. Теоретично можливі шляхи, при яких додаткові анатомічні з`єднання здатні скоротити проведення в спеціалізованій області атріовентрикулярного з`єднання, відповідальної за його затримку (порівняйте з рис. 2.14).
Додаткові атріовентрикулярна шляху
Додаткові атріовентрикулярна шляху - це провідні шляхи між міокардом шлуночків і передсердь, існуючі крім спеціалізованої області АВ-з`єднання. За винятком випадків, коли ці шляхи беруть свій початок від ділянок спеціалізованої тканини атріовентрикулярного кільця, вперше описаних Kent [70, 71], позначати їх як «пучки Кента» некоректно. Додатковий атріовентрикулярний шлях був вперше гістологічно виявлено Wood і співавт. [89], але найбільш точне його опис дано Ohnell [90] (рис. 2.34). Мабуть, все лівобічні шляху, що вивчалися пізніше, відповідають описаному Ohnell (рис. 2.35). Наступні гістологічні дослідження, а також дослідження з електрофізіологічних картированием, недавно проведені Gallagher і співавт. [91], однозначно показали, що такі шляхи є анатомічним субстратом для класичного варіанту предвозбужденія шлуночків (синдрому Вольфа - Паркінсона - Уайта). В останні роки було також показано, що додаткові шляхи проведення можна успішно перетнути, використовуючи стандартні хірургічні методи [92] або Кріотерм. У зв`язку з цим слід зазначити, що в деяких випадках буває необхідно провести деструкцію самої осі провідної системи для лікування особливо важкої аритмії. Найкраще здійснювати деструкцію за допомогою Кріотерм, і нещодавно проведений витончений експеримент показав, як можна цього досягти без входження в порожнину серця [93]. Ось руйнується в місці проходження кріотерміческого зонда через центральне фіброзне тіло-зонд вводиться через трансверсального синус. При вивченні додаткових провідних шляхів необхідно добре уявляти собі їх архітектоніку і зв`язок з фіброзним кільцем. Додаткові провідні шляхи можуть проходити в будь-якій точці атріовентрикулярного з`єднання, де міокард передсердь і шлуночків знаходиться в тісному сусідстві. Принаймні в одній роботі повідомлялося про виявлення тракту, що проходить через область фіброзного з`єднання між мітральним та аортальним клапанами [94]. Додаткові провідні шляхи можна поділити на лівосторонні, правосторонні і перегородкові. Латеральні шляху необов`язково проходять через проломи в фіброзному кільці. Лівосторонні шляху в більшості випадків огинають добре оформлене фіброзне кільце з боку епікарду (див. Рис. 2.34 і 2.35). Вони проходять через жирову тканину атріовентрикулярної борозни в безпосередній близькості від фіброзного кільця. Це дозволяє припустити, що при операціях, які здійснюються з метою розсічення таких шляхів, швидше проводиться розріз в стінці передсердя вище додаткового шляху, ніж видаляється сам шлях (рис. 2.36). Для забезпечення доступу до такого тракту майже завжди потрібно розсічення жирової тканини АВ-борозни з боку епікарду. З`ясування локалізації правобічних шляхів ускладнюється відсутністю повністю сформованого трикуспидального фіброзного кільця. Ці шляхи можуть проходити безпосередньо через жирову тканину, яка відокремлює міокард передсердь від міокарда желудочков- крім того, вони здатні перетинати субендокардіальні тканини, зокрема при аномалії Епштейна, часто пов`язаної з правостороннім предвозбужденія (рис. 2.37). Перегородкові тракти теоретично можуть проходити через перегородковий кільце в будь-якій точці між трикуспидальная і мітральним клапанами. Єдиний ідентифікований нами перегородковий шлях [95] перетинав кільце в області підстави трикуспідального клапана. Хірургічне поділ перегородкових шляхів представляє найбільшу складність [96]. Хорошим методом поділу таких шляхів може бути розсічення шару сполучної тканини, що йде від задньої частини атріовентрикулярної борозни до АВ-вузлу (див. Рис. 2.32) - доступ здійснюється через стінку правого передсердя [96]. Більшість гістологічно ідентифікованих додаткових шляхів являє собою тонкі нитки робочого міокарда (див. Рис. 2.35). Відповідно до нашого досвіду [95], вони товщі у свого початку в передсерді і розгалужуються, подібно коріння дерева, при попаданні в шлуночок. Один з досліджених нами додаткових шляхів починався в передсерді в зоні спеціалізованої атріовентрикулярної тканини (див. Рис. 2.37). Це з`єднання можна дійсно вважати пучком Кента. Такий пучок складається з спеціалізованої провідної тканини, як було показано іншими дослідниками [97, 98]. Можливо, специфічна природа подібних додаткових шляхів має особливе електрофізіологічне значення. У ряді досліджень гістологічно визначалися множинні додаткові АВ-з`єднання [89, 95, 99], причому ці дані отримали клінічне підтвердження [100].
Мал. 2.34. Епікардіального розташування лівостороннього додаткового атріовентрикулярного з`єднання [Ohnell R. F .: Pre-excitation: A cardiac abnormality. - Acta Med. Scand., 1944, 152 (Suppl.)).
Мал. 2.35. Лівосторонній додаткове атриовентрикулярное з`єднання (ДАВС) в серце хворого з синдромом предвозбужденія.
Відзначається його епікардіального проходження щодо фіброзного кільця (ФК-) мітрального клапана (МК). МП - міокард предсердія- МЗ - міокард шлуночка.
Відео: Шлях до серця чоловіка (2013) Фільм мелодрама
Мал. 2.36. Ймовірне місце хірургічного розрізу, що виконується з метою відокремлення додаткових провідних шляхів. При цьому купірування діючої зв`язку малоймовірно.
Мал. 2.37. Правосторонній додаткове з`єднання (стрілки) в серце хворого з синдромом предвозбужденія.
З`єднання є безпосередньо субендокардіальним (порівняйте з рис. 2.36) і бере початок на ділянці спеціалізованої тканини атріовентрикулярного кільця (тавки).
Мал. 2.38. Мікрофотографії області атріовентрикулярного з`єднання у новонародженого: острівці провідної тканини (стрілки), які проходять через фіброзне кільце і з`єднують компактну зону вузла (КЗУ) і проникаючу частина пучка (ППП) з гребенем міжшлуночкової перегородки (МШП).
