Синдром вольфа-паркінсона-уайта - аритмії серця (3)
Відео: Синдром WPW (Вольфа-Паркінсона-Уайта) | ЕКГ
ГЛАВА 11. Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта
X. Дж .. Дж. Велленса, Дж. Життя свого і Ф. В. X. М. Бер (Н. J. J. Wellens, J. Farre and F. W. H. М. Bar)
Більше 30 років тому Wolff, Parkinson і White при обстеженні 11 молодих і практично здорових людей, у яких спостерігалися напади пароксизмальної тахікардії, описали характерну клінічну картину з електрокардіографічними ознаками блокади ніжки пучка Гіса і укороченим інтервалом Р-R [1]. Про окремі випадки спостереження аналогічних ознак повідомлялося і раніше [2-5], і цей синдром спочатку розглядався як електрокардіографічних курйоз. Однак пізніше стало ясно, що у деяких хворих з такими симптомами має місце серцева недостатність і навіть можливий розвиток загрозливою аритмії [6]. До недавнього часу терапевтичні підходи до лікування подібних хворих були більш-менш емпіричними [7]. Впровадження в клінічну практику техніки внутриполостной реєстрації і методу програмної стимуляції серця дозволило дослідити механізми аритмій і ефективність антиаритмічних препаратів у таких хворих, що сприяло більш раціональному вибору лікування синдрому Вольфа - Паркінсона - Уайта (ВПУ) [8].
У цьому розділі ми постараємося дати огляд наявних в даний час даних про синдром ВПВ, отриманих в результаті останніх клінічних, електрокардіографічних і електрофізіологічних досліджень.
Анатомічні основи синдрому ВПУ
Результати картування епікардіального збудження [9], досліджень з електричною стимуляцією [10], реєстрації активності пучка Гіса [11], внутриполостного картування [12] і аналізу ефективності хірургічних втручань [13] показали, що у хворих з синдромом ВПУ є два провідних шляху між передсердями і шлуночками. Наявність додаткового предсердно-шлуночкового з`єднання у таких хворих анатомічно документовано [14]. Крім додаткового передсердно-шлуночкового шляху, виявленого у хворих з синдромом ВПУ, описані інші аномальні з`єднання між передсердями і специфічної провідною системою, а також між специфічною провідною системою і шлуночками [15]. Їх електрофізіологічні характеристики, діагностичні ознаки і клінічне значення обговорюються в іншій роботі [16].
Електрокардіографія у хворих з синдромом ВПУ
Типова картина ЕКГ при синдромі ВПУ (короткий інтервал Р-R з розширеним комплексом QRS, починається з дельта-хвилі) є результатом злиття хвиль активації шлуночків, що проходять через нормальне атриовентрикулярное з`єднання (АВ-вузол - система Гіс - Пуркіньє) і додатковий шлях (ДП). У таких хворих характер активації шлуночків визначається наступним: 1) розташуванням ДП-2) часом внутрішньопередсердної проведення- 3) часом проведення по ДП-4) часом передсердно-шлуночкового проведення по нормальному шляху (АВ-вузол - система Гіс - Пуркіньє).
Якщо, як показано в лівій частині рис. 11.1, час проведення з області синусового вузла в шлуночки по ДП менше, ніж при проведенні по АВ-вузлу та системі Гіс - Пуркіньє, то збудження шлуночків починається раніше очікуваного терміну (передчасне збудження). При цьому на електрокардіограмі відзначаються наведені нижче зміни.
1. Скорочення інтервалу Р-R. Якщо, як показано на рис. 11.1 (зліва), загальний час передсердно-шлуночкового проведення по нормальному шляху (АВ-вузол - система Гіс - Пуркіньє) становить 160 мс, а час АВ-проведення по ДП - 95 мс, то визначається інтервал між початком предсердной активації і початком збудження шлуночків складе 95 мс.
2. Розширення комплексу QRS з початкової дельта-хвилею. У більшості хворих ширина комплексу QRS визначається ступенем передчасність збудження шлуночків. У випадку, показаному на рис. 11.1 зліва, збудження шлуночків почалося б на 65 мс раніше, ніж очікувалося, якби були тільки нормальні АВ-шляху (160-95 = 65 мс), що призводить до розширення комплексу QRS. Початкові зміни комплексу QRS при передчасному скороченні представляють активацію повільно проводить робочого міокарда шлуночків. В результаті на електрокардіограмі з`являється низькочастотний компонент, званий «дельта-хвилею» [18].
3. Вторинні зміни T-хвилі. В результаті раннього асинхронного збудження частини шлуночків змінюється послідовність реполяризації, що призводить до зміни Т-хвилі. Ці зміни пов`язані з величиною передчасного збуджує області та ступенем передчасність.
У деяких хворих внесок ДП в активацію шлуночків при синусовому ритмі може бути мінімальним, так що величина інтервалу Р-R і комплексу QRS залишається в межах норми. Приклад такої ситуації представлений на рис. 11.1 справа. Якщо час передсердно-шлуночкового проведення (з області синусового вузла) по ДП не менше, ніж при нормальному проведенні через АВ-вузол і систему Гіс - Пуркіньє, то інтервал Р-R не зменшується і комплекс QRS має нормальну тривалість. Це може бути наслідком дії одного з декількох чинників або їх поєднання у даного хворого (див. Нижче).
1. Розташування ДП. Чим ближче до синусовому вузлу розташовується ДП, тим менше часу потрібно імпульсу для досягнення входу в ДП, в результаті чого кількість передчасних збуджень шлуночків при синусовому ритмі зростає.
Мал. 11.1. Фактори, що визначають ступінь шлуночкового предвозбужденія у хворого з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта при синусовому ритмі.
Над кожною схемою представлені ЕКГ і внутрішньопорожнинні ЕГ верхній частині правого передсердя (КПП), пучка Гіса (ПГ) і коронарного синуса (КС). Зліва час передсердно-шлуночкового проведення з області синусового вузла по нормальному АВ-шляху становить 160 мс [час, необхідний для проведення від синусового вузла до АВ-вузла (інтервал Р - А) - 35 мс, для проведення через АВ-вузол (інтервал А-Н) -80 мс і для проходження імпульсів по пучку Гіса (Н) і його гілкам до міокарда шлуночків (інтервал Н - V) - 45 мс]. Час, потрібний для проходження збудження з синусового вузла до початку предсердного додаткового шляху (ДП) становить 65 мс, а для проведення до ЦП - 30 мс. Загальний час проведення від синусового вузла в шлуночок через ДП - 95 мс. У цих умовах інтервал Р-дельта на відповідній ЕКГ становить 95 мс, а широкий комплекс QRS при шлуночкової порушення буде починатися на 65 мс (160- 95) раніше, ніж очікується. Справа - у порівнянні з лівої схемою тут відзначається наступне: 1) більш тривалий проведення від синусового вузла до початку предсердного додаткового шляху-2) більший час поширення збудження по ДП-3) менший час проведення через АВ-вузол (коротші інтервали Р-А , А-Н та Н-V). Внаслідок цього час АВ-проведення по нормальному і по додатковому шляху виявляється однаковим (по 125 мс). Інтервал Р - R на ЕКГ становить тепер 125 мс, а комплекс QRS не розширений.
Мал. 11.2. Вплив місця виникнення суправентрикулярного імпульсу на збудження шлуночків і форму ЕКГ-елементів у хворого з правобічної локалізацією додаткового шляху.
Показана одночасний запис ЕКГ-відведень II, V1 і V6, а також внутрішньосерцеві біполярні електрограми верхній частині правого передсердя (ВПП), середньої частини правого передсердя (СПП), області пучка Гіса (ПГ) і проксимальної частини коронарного синуса (КСП). А-реєстрація, отримана при синусовому ритмі. Б - посилення шлуночкового предвозбужденія при стимуляції правого передсердя (ПП) з тривалістю циклу (ДЦ) 600 мс. В - стимуляція дистального ділянки коронарного синуса (КС) при ДЦ 600 мс призводить до зникнення предвозбужденія.
Відео: захворювання серця wpw синдром
Мал. 11.3. ЕКГ при стимуляції передсердь у хворого з лівостороннім розташуванням додаткового шляху.
А-стимуляція правого передсердя (ПП). Б-стимуляція лівого передсердя (ЛП) ближче до додаткового шляху призводить до посилення шлуночкового предвозбужденія в порівнянні зі стимуляцією ПП при тій же частоті. МСІ - межстімуляціонний інтервал.
Відео: Програма «Жити Здорово» від 21 листопада 2012 р
Мал. 11.4. Зв`язок місця стимуляції передсердь і ступеня шлуночкового предвозбужденія у хворих з синдромом Вольфа-Паркінсона- Уайта.
Показано левостороннее- розташування додаткового шляху. Схема вгорі - послідовність подій при стимуляції верхній частині правого передсердя (ВПП). Час передсердно-шлуночкового проведення (від місця стимуляції) по нормальному шляху АВ-вузол - пучок Гіса (Н) становить 30 +70 +40 = 140 мс, а по додатковому шляху - 80 + 30 = 110 мс. Схема внизу - передсердя стимулюються в області коронарного синуса, ближче до початку додаткового шляху. Час АВ-проведення по нормальному шляху-140 мс (А-Н імовірно складає 60 мс, т. Е. На 10 мс менше, ніж при стимуляції ВПП). Час проведення по додатковому шляху дорівнює 30 мс, що обумовлює максимальний ступінь предвозбужденія.
І навпаки, при латеральної локалізації лівостороннього ДП його внесок в порушення шлуночків на тлі синусового ритму може бути мінімальним. Значимість відстані між місцем виникнення імпульсу і входом в ДП для передчасної активації шлуночків показана на рис. 11.2-11.4.
2. Час внутрішньопередсердної проведення. При синусовому ритмі важливе значення мають два інтервали часу внутрішньопередсердної проведення: 1) час проведення від синусового вузла до входу в АВ-вузол (відповідає інтервалу, виміряного від початку Р-хвилі до початку предсердного зубця у відведенні від пучка Гіса, або інтервалу Р-А) - 2) час проведення від синусового вузла до предсердного входу в ДП. У нормі інтервал Р-А варіює від 30 до 55 мс [19], але в патологічних умовах визначаються і великі величини. При патології лівого передсердя час, необхідний для досягнення лівостороннього ДП, зростає. На час внутрішньопередсердної проведення впливають деякі лікарські препарати, що призводить до зменшення кількості передчасних збуджень при синусовому ритмі у хворих з ДП в лівому передсерді.
3. Час проведення по ДП. Воно залежить від швидкості проведення та довжини ДП. Точні дані щодо швидкості проведення по додатковим передсердно-шлуночкових шляхів, що виявляються при синдромі ВПУ, відсутні. Як повідомили нещодавно Becker і співавт. [14], довжина додаткового передсердно-шлуночкового шляху у хворих з синдромом ВПУ варіює від 1 до 10 мм. Це передбачає, що при однаковій швидкості проведення імпульсу по додаткових шляхах час проведення по ним може відрізнятися у різних хворих в 10 разів.
4. Час проведення через АВ-вузол і систему Гіс - Пуркіньє. У деяких хворих з синдромом ВПУ час внутрішньовузлових проведення зменшено (інтервал А-Н менше 60 мс) [20]. У таких хворих, особливо при наявності лівостороннього ДП, відзначається менша кількість передчасних збуджень шлуночків на тлі синусового ритму.
На правому фрагменті рис. 11.1 інтервали часу передсердно-шлуночкового проведення по ДП і осі АВ-вузол - система Гіс-Пуркіньє однакові (125 мс). Отже, інтервал Р-R повинен бути нормальним (0,125 с) - не буде спостерігатися і розширення комплексу QRS. Єдиною аномалією, що зустрічається у таких хворих, є зміни на початку комплексу QRS, так як м`яз шлуночка, рано деполярізуется через АВ-вузол - систему Гіс - Пуркіньє, порушується одночасно з шлуночкових міокардом, прилеглим до входу ДП. В результаті можуть виникнути аномалії QRS, т. е. аномальні Q-хвилі, які зливаються з висхідною фазою R -хвилі, підвищення амплітуди R-хвиль і зміни осі комплексу QRS. Таким чином, на ЕКГ цих хворих можуть спостерігатися аномалії комплексу QRS, нагадують інфаркт міокарда, гіпертрофію шлуночків або порушення внутрижелудочкового проведення. На рис. 11.5 представлена ЕКГ хворого з пролапсом мітрального клапана та лівостороннім ДП-в цьому випадку на підставі ЕКГ-даних був помилково поставлений діагноз зажівшего інфаркту міокарда нижньої частини задньої стінки шлуночків.
Мал. 11.5. ЕКГ в 12 відведеннях і Фонокардиограмма, що демонструє систолічний шум у хворого з пролапсом мітрального клапана. ЕКГ-ознаки інтерпретувалися як вказівку на зарубцювалися інфаркт міокарда задньої і нижньої стінок. Інтервал Р-R склав 0,14 с, а комплекс QRS-0,08 с. (На рис. 11.17 представлені дані, отримані пізніше у того ж хворого.)
Відео: Про те як пройшла операція WPW
У тих випадках, коли внесок ДП в активацію шлуночків мінімальний через одночасне приходу хвилі збудження в шлуночки по нормальному і додатковому шляхах, не слід ставити діагноз так званого прихованого додаткового шляху [21]. Приховані ДП-це такі додаткові шляхи, які проводять збудження тільки в ретроградним напрямку (від шлуночків до передсердь). Антероградного проведення по ДП в подібних випадках відсутня, оскільки рефрактерний період ДП в антероградному напрямку перевищує тривалість синусового циклу. Клінічне значення ДП останнього типу обговорюється в інших розділах цієї книги.
