Гіпокаліємія та антиаритмічні препарати, повільні канали - аритмії серця (1)
антиаритмічні препарати
В експерименті на тваринах гіперкаліємія і хінідин надають синергічну вплив на частоту виникнення потенціалу дії кардіоміоцитів і на швидкість проведення імпульсів. Отже, гіперкаліємія підсилює токсичну дію хінідину. Вплив же гіпокаліємії менш передбачувано: при уповільненому серцевому ритмі гіпокаліємія покращує проведення, пригнічений хінідином, можливо, завдяки гіперполяризуючий дії низьких концентрацій калію. При більш високій частоті серцевого ритму гіпокаліємія посилює негативний вплив хінідину на проведення в ізольованому серці кролика і у наркотізірованних собак [19], що імовірно пов`язано з більшою тривалістю реполяризації при одночасному впливі хінідину і низької концентрації калію, ніж при дії кожного з них окремо [ 19]. Це в свою чергу призводить до збільшення тривалості відносного рефрактерного періоду, під час якого повільне проведення обумовлене поширенням імпульсів в повному обсязі реполярізованних волокнах. Крім того, введення хінідину може спричинити гіпокаліємію, яка, можливо, буде сприяти інтоксикації хінідином. Те ж відноситься до хініну, який надає на серце таке ж вплив, як і хінідин: він здатний викликати серйозну желудочковую аритмію, пов`язану з медикаментозною гипокалиемией.
Інші антиаритмічні препарати, які збільшують тривалість потенціалу дії, взаємодіють з калієм аналогічним чином, особливо при наявності гіпокаліємії, коли медикаментозне подовження інтервалу Q-Т, мабуть, сприяє розвитку шлуночкових порушень ритму, особливо політопної тахікардії [71, 72]. Антиаритмічні препарати I класу підсилюють уповільнення проведення, викликане гиперкалиемией [73] - їх вплив на проведення залежить від концентрації калію в плазмі крові. Так, лідокаїн в терапевтичної концентрації слабо впливає на швидкість деполяризації при позаклітинної концентрації калію нижче 4,5 мМ [74], але він здатний знизити швидкість деполяризації при підвищеній концентрації калію в деполяризованого ішемічному міокарді [75].
Мал. 4.13. ЕКГ у відведеннях II (відп. II) і V3, а також реєстрація тиску в стегнової артерії (БА) і правому шлуночку (ПЖ.) У собаки вагою 20 кг до внутрішньовенного введення розчину глюконату хінідину (а) і через 30 хв після введення ( б). Дуже широкий QRS-комплекс (б) помітно звужується після введення 15 мл 4 М розчину NaCl (в). Відзначається також підвищення артеріального тиску після введення хлориду кальцію (г) [11].
Негативний вплив хінідину на передсердно-шлуночковий і внутрижелудочковое проведення у собак вдається усунути шляхом введення лактату натрію або NaCl. На рис. 4.13 показано вплив введення NaCl на ЕКГ-прояви у собаки з порушенням внутрижелудочкового проведення, викликаним хінідином. Поліпшення проведення, ймовірно, обумовлено підвищенням частоти виникнення потенціалу дії під впливом натрію. Такий вплив натрію не є специфічним для інтоксикації хінідином, оскільки воно спостерігається і в разі пригнічення проведення під дією калію і деяких препаратів. Введення кальцію посилює порушення проведення, викликані хінідином.
Порушення ритму, пов`язані з повільними каналами: залежність проведення та автоматизму
Нещодавнє відкриття вхідного іонного струму, що протікає через мембрану по так званим повільним каналам, має велике теоретичне і практичне значення [76]. Цей струм, що переноситься переважно іонами кальцію і частково іонами натрію, відіграє основну роль в деполяризації клітин синусового і передсердно-шлуночкового вузлів. Крім того, він здатний викликати деполяризацію серцевих клітин всіх типів, якщо швидкий вхідний натрієвий струм інактивується при величині мембранного потенціалу, менш негативною, ніж -55 мВ. Залежна від повільних каналів деполяризация може підтримувати поширення збудження з дуже низькою швидкістю, сприяючи тим самим виникненню однонаправленного або двонаправленого блоку і циркуляції імпульсу. Автоматична активність може так само розвиватися в міокарді, деполяризованого до рівня мембранного потенціалу, при якому швидкий вхідний натрієвий струм інактивується (рис. 4.14) [77, 78]. Крім того, серцеві глікозиди можуть викликати транзиторну диастолическую деполяризацию, що залежить від мембранного струму, що протікає по повільних каналах [76].
Хоча докладне обговорення повільного вхідного струму виходить за рамки даної глави, важливо пам`ятати, що клінічне значення можливих порушень ритму, що залежать від цього струму, остаточно не встановлено.
Повільний вхідний струм зменшується при зниженні і зростає при підвищенні позаклітинної концентрації кальцію. Роль калію в залежному від повільних каналів поширення збудження є досить складною. Так, висока позаклітинна концентрація калію може сприяти деполяризації і інактивації швидкого вхідного натрієвого струму, створюючи тим самим сприятливі умови для виникнення залежить від повільних каналів активності. З іншого боку, висока концентрація калію як така пригнічує автоматизм, що залежить від повільних каналів. І навпаки, низька позаклітинна концентрація калію здатна підсилювати автоматизм, що залежить від повільних каналів. Можлива роль інших іонів в залежності від повільних каналів поширення збудження, мабуть, занадто мала, принаймні в діапазоні концентрацій, що зустрічаються in vivo.
Мал. 4.14. Трансмембранні потенціали дії папиллярной м`язи морської свинки при подачі деполяризующих імпульсів струму (верхня крива).
Зліва - гранична деполяризация і поодинокі потенціали дії. Праворуч - деполяризація приблизно до -35 мВ викликає ритмічну автоматичну активність. (Неопубліковані дані, S. Imanishi і В. Surawicz.)
