Анатомія і гістологія синусового вузла - аритмії серця (1)

За редакцією В. Дж. Мандела

Відео: Abbot (як працює наше серце?)

Анатомія і гістологія провідної системи

Р. X. Андерсон, С. Йен Хо і А. І. Бекер (R. H. Anderson, S. Yen Але and A. E. Becker)

Наведені в цьому розділі анатомічні та гістологічні дані здебільшого ґрунтуються на перших описах провідної системи, представлених Tawara [1], Keith і Flack [2, 3], а також їх уточнень, зроблених Monckeberg [4] і Koch [5, 6]. Це й не дивно: адже методологія тих ранніх досліджень, мікроскопія серійних зрізів не зазнали за минулий час будь-яких змін. А тому і результати досліджень навряд чи будуть відрізнятися. Дійсно, з моменту відкриття тканини провідної системи опису її морфології прекрасно узгоджуються між собою. Розбіжності, що виникли в останні роки, є в основному результатом інтерпретації морфологічних даних в світлі електрофізіологічних спостережень [7, 8], т. Е. Більш пізніх свідоцтв, які рідко бувають однозначними [?]. На жаль, мікроскопічне вивчення тієї чи іншої клітини не дозволяє зробити певних висновків про її функції.

синусовий вузол

Морфологія

Кардіологи припускали існування «ultimum moriens» ще до опису його морфологічного субстрату, здійсненого Keith і Flack [3]. Wenckebach [3] барвисто описував своє відплиття від берегів Шотландії, коли він порадив Keith вивчати гістологію ultimum moriens, вважаючи, що це може виявитися плідним, особливо в світлі відкриттів Tawara [1], що стосуються атріовентрикулярного вузла і підтверджених Keith [2]. Результатом такого гістологічного дослідження було відкриття синусового вузла, що виконує роль водія ритму серця, що було доведено шляхом витонченого зіставлення анатомічних і електрофізіологічних даних, проведеного Lewis та співавт. [11]. Keith і Flack в своїй першій публікації описали латеральное розташування вузла в прикордонній борозні. Ці дані були підтверджені Koch [5], також описав варіації протяжності «хвоста» синусового вузла уздовж прикордонної борозни в напрямку гирла нижньої порожнистої вени (рис. 2.1). Латеральне положення вузла було в подальшому підтверджено більшістю дослідників [12-14]. Винятком був Hadson [15], який вважав, що синусовий вузол розташовується подковообразно по відношенню до місця з`єднання верхньої порожнистої вени і гребеня вушка правого передсердя. Наші дані [16] в значній мірі підтверджують думку тих, хто спостерігав латеральное розташування синусового вузла (рис. 2.2), хоча в окремих випадках ми відзначили подковообразное будова цієї структури (рис. 2.3).

Мал. 2.1. Локалізація синоатріального вузла і взаєморозташування атріовентрикулярного вузла і трикутника Коха (малюнок з роботи W. Koch "Weitere Mitteilungen uber den Sinusknoten des Herzens", Опублікованій в "Verk. Dtsch. Pathol. Ges." 1909 році, 13,85).

Мал. 2.2. Латеральное розташування синусового вузла (схематичне зображення серця при хірургічному доступі).

Мал. 2.3. Більш рідкісне розташування синусового вузла.

Мал. 2.4. Мікрофотографії, що показують взаєморозташування синусового вузла (СУ), стінки верхньої порожнистої вени (ВПВ), прикордонного гребеня (ПГ), а також епікардіальние (Епі) і ендокардіальний (Ендо) поверхонь з`єднання ВПВ з правим передсердям. а - при малому збільшенні: вузол (між стрілками) на зрізі в площині, перпендикулярній його поздовжньої осі і прикордонної борозде- його тканину оточує чітко що визначається артерію синусового вузла (АСУ) - б - при великому збільшенні: вклинювання перехідних клітин в мускулатуру передсердя.

Як показав Truex [12], точні обриси вузла варіюють в залежності від площини зрізу. На зрізах, зроблених перпендикулярно до прикордонної борозні, видно, що безпосередньо під епікардом вузол вклинюється в місце стику стінки верхньої порожнистої вени і прикордонного гребеня (рис. 2.4). Підстава клина синусовой тканини зазвичай направлено вперед, до гребеню вушка передсердя, а його вістря - назад, до нижньої порожнистої вени (див. Рис. 2.2). Серійні зрізи, отримані нами, виявляли різну протяжність вузловий тканини. У серці немовлят хвіст вузла зазвичай довше, ніж у дорослих. Зрідка зустрічається вклинювання синусового вузла в гребінь вушка передсердя в напрямку міжпередсердного м`язового пучка (рис. 2.5).
Синусовий вузол зазвичай пов`язаний з власної добре вираженою артерією, яка підходить до нього по стінці предсердія- в 55% випадків вона відходить від правої вінцевої артерії, а в решті випадків - від лівої вінцевої артерії [14]. James [14], який окреслив це (в серці людини), зазначає, що артерія може потім огинати гирлі верхньої порожнистої вени за годинниковою стрілкою (або проти). Наші серійні дані підтверджують і розвивають це спостереження. У деяких випадках артерії входять в вузол з обох сторін, утворюючи артеріальний кільце навколо місця впадання верхньої порожнистої вени (див. Рис. 2.8, а). Ми також відзначили велику варіабельність відходження вузловий артерії [17], що раніше спостерігалося McAlpine [18]. Хоча вузлова артерія відходить від правої або лівої вінцевої артерії і зазвичай розташовується дуже близько до її початку (рис. 2.6), вона може також відходити латерально від правої коронарної артерії (рис. 2.7, а) або дистально - від обвідної артерії (рис. 2.7 , б). Ці дані мають велике значення для хірургів, так як вони показують, що точне розташування синусового вузла і його артерії неможливо передбачити безпомилково. Вся область з`єднання верхньої порожнистої вени з правим передсердям повинна розглядатися як зона ризику. Необхідно також виявити і ретельно досліджувати аномальні «маршрути», що проходять через стінки передсердь. На додаток до варіабельності ходу вузловий артерії може відрізнятися і її розташування по відношенню до тканини синусового вузла. Тільки в невеликому відсотку випадків вузлова артерія повністю проходить через тіло вузла. В інших випадках вона може розгалужуватися всередині вузла, проходити через вузол ексцентрично або бути нерозрізненої (рис. 2.8, Б). Ці дані погано узгоджуються з поданням про механізм зворотного зв`язку в роботі синусового вузла і його артерії [19].

Мал. 2.5. Мікрофотографії, що показують розташування синусового вузла (СУ) по відношенню до місця впадання верхньої порожнистої вени (ВПВ) і вушка правого передсердя (УПП). а - при малому увеліченіі- прямокутником виділена ділянка, представлений на рис. 2-5, б при великому увеліченіі- б - вузол розташовується між прикордонним гребенем (ПГ) і м`язовим шаром ВПВ. Епі - епікард- Ендо - ендокард- АСУ - артерія синусового вузла.

Відео: шлуночкових тахiкардiя

Мал. 2.6. Місце відходження артерії синусового вузла від проксимальної частини правої або лівої вінцевої артерії.

Мал. 2.7. На фотографії двох анатомувати сердець показана артерія синусового вузла, що відходить від правої латеральної артерії (а) і лівої латеральної артерії (б).

Мал. 2.8. Варіанти взаиморасположения синусового вузла і його артерії, виявлені за допомогою методу серійних зрізів (А і Б).