Інвазивне електрофізіологічне дослідження серця - аритмії серця (1)

ГЛАВА 5. Інвазивне електрофізіологічне дослідження серця

Г. Ф. Росс м В. Дж. Мандел (Т. F. Ross and W. J. Mandel)

показання

Інвазивне електрофізіологічне дослідження (ЕФД) серця використовується в клінічній практиці з кінця б0-х років, коли була описана методика відтворюється реєстрації електрограми пучка Гіса. З тих пір арсенал засобів ЕФД поповнився багатополюсними ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВОЇ електродами з програмованої електростимуляцією. В даний час инвазивное ЕФД широко використовується як засіб діагностики, лікування і прогнозу в багатьох клінічних ситуаціях. Незважаючи на це, показання до його клінічного застосування сформульовані недостатньо чітко. Питання це вимагає свого вирішення з огляду на те, що техніка ЕФД, яка раніше була лише засобом найскладніших наукових досліджень в деяких університетах, доступна зараз багатьом регіональним медичним центрам.
Беручи до уваги фінансові обмеження, що існують сьогодні в медицині, при клінічному застосуванні методів ЕФД необхідно враховувати не тільки ставлення ризик-користь, але і ефективність витрат. На обладнання електрофізіологічне лабораторії може знадобитися більше 100000 доларів [1]. Процедури ЕФД займають багато часу, тому при їх проведенні в лабораторії, яка виконує також стандартну катетеризацию серця, можуть виникнути певні «проблеми розкладу».
Введення катетера займає від 30 до 60 хв, а програмована стимуляція - ще 120-210 хв. Ретельний аналіз даних може зажадати ще 2-5 ч. Для проведення кожного дослідження потрібно кілька людина- в нашій лабораторії працюють два оператори і два лікаря. Вартість ЕФД для хворого досить значна. Вартість основних лабораторних досліджень складає приблизно 1000 доларів, не рахуючи додаткових витрат на більш тривалі процедури, що вимагають додаткових катетерів, препаратів і обладнання. Загальна сума витрат, включаючи вартість 1-2-денного перебування в стаціонарі і оплату праці лікаря, може перевищити 3000 доларів. Отже, проведення такої дорогої і трудомісткою процедури повинно бути добре обґрунтованим.
Електрофізіологічні дослідження стали основним засобом вивчення механізмів аритмії і порушень проведення. Прогнозування віддалених клінічних наслідків на основі даних ЕФД призводить до серйозних протиріч і плутанини
[2-5]. В даний час (і, ймовірно, в подальшому) клінічне застосування ЕФД включатиме три напрямки: діагностичне тестування, лікування (терапевтичні і хірургічні методи) і прогнозування.

Діагностичне застосування ЕФД

Застосування ЕФД при діагностиці аритмій і порушень проведення залежить не тільки від природи порушення ритму, але і від його клінічних наслідків. Пацієнт з аритмією без клінічних проявів може не мати потребу в лікуванні або ж йому буде потрібно швидше емпірична медикаментозна терапія, ніж дороге инвазивное дослідження механізмів аритмії. З іншого боку, для хворого з повторними синкопальними станами може бути вельми доцільним проведення інвазивного дослідження можливих причинних факторів аритмії з подальшим призначенням відповідного лікування. Порушення ритму можуть викликати появу різних неврологічних, серцевих, легеневих і загальних симптомів. Знижені резервні можливості серця при серцево-судинних і легеневих захворюваннях можуть погіршити наявні клінічні прояви. Надшлуночкова тахікардія у молодих і практично здорових людей іноді викликає незначну симптоматику або не викликає ніяких симптомів. Та ж аритмія у хворого з ураженням коронарних артерій може зумовити виникнення стенокардії, інфаркту або застійної серцевої недостатності.
Перш ніж приступити до інвазивних діагностичних досліджень, необхідно провести ретельний аналіз результатів неінвазивних електрофізіологічних тестів, починаючи від ЕКГ в 12 відведеннях і закінчуючи динамічними дослідженнями, такими як амбулаторне холтерівське моніторування або тести з фізичним навантаженням. Можна очікувати і появи нових неінвазивних методів дослідження. Затримані низькоамплітудні сигнали, реєстровані після закінчення комплексу ORS на поверхневій електрокардіограмі, є маркером шлуночкової тахікардії у певних категорій хворих [6]. У багатьох випадках попередні дослідження зроблять очевидною необхідність проведення більш складних і дорогих діагностичних тестів.

брадіарітмія

Термін «синдром слабкості синусового вузла» використовується для позначення порушень функції синусового вузла, що призводять до брадиаритмии. Синдром зазвичай розглядається при одному з наступних варіантів:
1) синусова брадикардія (менше 60 уд / хв) -
2) зупинка синусового вузла з ритмом ускользания (escape rhythm) атріовентрикулярного з`єднання або желудочков-
3) синдром брадикардії-тахікардії.
У більшості випадків зазначені порушення легко діагностуються при стандартній електрокардіографії або амбулаторним холтерівське моніторингу.
Безсимптомним хворим лікування не потрібно, і інвазивні діагностичні дослідження не зіграють великої ролі в їхньому віданні [7]. Якщо ж спостерігається симптоматика, явно пов`язана з дисфункцією синусового вузла, то хворому потрібно штучний пейсмекер. У таких випадках ЕФД здатні забезпечити необхідною інформацією про наявність або відсутність супутніх порушень проведення, що може вплинути на вибір того чи іншого типу водія ритму (передсердний, шлуночковий або послідовний передсердно-шлуночковий). Більше 50% хворих з синусовою брадикардією або симптоматичним поразкою синусового вузла мають супутні аномалії передсердно-шлуночкового проведення [8, 9].
У багатьох пацієнтів з такими симптомами, як непритомність або підвищена стомлюваність, неінвазивні дослідження не виявляють будь-яких порушень або виявляють незначну синусовую брадикардію. Як було показано, синусова брадикардія може виникати у молодих і літніх людей без явних серцевих порушень [10, 11]. Вона може бути обумовлена швидше вегетативним розладом з надмірно підвищеним вагусним тонусом, ніж ураженням власне синусового вузла [12]. У таких випадках електрофізіологічні дослідження допомагають встановити наявність дисфункції синусового вузла і виявити зв`язок між симптомами і порушенням ритму. Показання до проведення інвазивного ЕФД у хворих з брадиаритмиями представлені в табл. 5.1.

Таблиця 5.1. Показання до проведення електрофізіологічного дослідження (ЕФД) при брадиаритмии

¹ ЕФД може бути показано при діагностиці супутніх аномалій проведення або як допоміжний засіб при підборі имплантируемого стимулятора (див. Текст).