Гістологія області атріовентрикулярного з`єднання - аритмії серця (1)
Клітинна архітектоніка і гістологія
Область атріовентрикулярного з`єднання топологічно є вісь провідної тканини і розташовується на гребені вхідного і верхівкового трабекулярного компонентів м`язової частини міжшлуночкової перегородки, яка вище проникає в Атріосептальний. Ми будемо розглядати архітектоніку АВ-з`єднання в цьому напрямку, описуючи її компоненти по висхідній - від шлуночка до міокарда передсердь. Розгалужених сегмент АВ-пучка розташований на гребені апикального трабекулярного компонента м`язової частини міжшлуночкової перегородки (безпосередньо під фіброзною частиною міжшлуночкової перегородки) таким чином, що права ніжка пучка є (з точки зору орієнтації) переднім продовженням проводить осі (рис. 2.19). На противагу цьому, тяжі лівої гілки пучка спускаються вниз від осі у вигляді каскаду або віяла (рис. 2.20). Massing і James [59] відкинули більш раннє уявлення [60] про те, що права ніжка пучка є прямим продовженням осі вузол - пучок. Подальші дослідження підтвердили їхню думку. Так, було показано, що у новонароджених безпосереднім продовженням осі вузол - пучок є «тупиковий тракт» [61], сліпо закінчується всередині центрального фіброзного тіла. Ми розглядаємо вісь як проникає пучок проксимальніше точки відгалуження «першого» волокна лівої ніжки АВ-пучка (див. Рис. 2.19). Hecht і співавт. [51] поділяли цю частину осі (між тканинами передсердя і «першим» волокном лівої ніжки пучка) на два відрізки - проникаючу частина пучка і неветвящійся частина пучка. Ми спостерігали подібну організацію АВ-з`єднання в деяких нормальних серцях. Однак в більшості випадків вісь вузол - пучок в нормальному серце починає розгалужуватися відразу ж після виходу з фіброзного тіла на гребінь м`язової частини міжшлуночкової перегородки. Розмежування між проникаючої частиною АВ-пучка і компактної зоною АВ-вузла найкраще проводити в точке- де вісь вузол - пучок входить в центральне фіброзне тіло (див. Рис. 2.20), втрачаючи контакт з міокардом передсердь. Локалізація цієї точки залежить від формування центрального фіброзного тіла (рис. 2.21). У деяких випадках зоною «крайнього» контакту є поверхневі покривають волокна правого боку Атріосептальний, в інших же - більш глибокі м`язові шари лівій частині перегородки [50]. У свою чергу передсердний відрізок АВ-осі може бути розділений на компактну зону АВ-вузла і перехідну клітинну зону. Компактний ділянку вузла по всій своїй довжині зберігає тісний зв`язок з фіброзним тілом, яке утворює його ложе (див. Рис. 2.20). Зазвичай він має два подовження, що поширюються уздовж фіброзного підстави вправо до трикуспідального клапанів і вліво - до мітральному (див. Рис. 2.20). Зазначену будівлю осі провідної тканини, що пронизує площину фіброзного тіла і потім розгалужується, було добре описано та проілюстровано Tawara [1] (рис. 2.22). Перехідна клітинна зона - це область, дифузно розташована між скорочувальним міокардом і спеціалізованими клітинами компактної зони АВ-вузла. Hecht і співавт. [51] назвали перехідну зону «підходами до вузла». У більшості випадків перехідна зона більш виражена ззаду, між двома подовженнями АВ-вузла (див. Рис. 2.20, В), але вона також утворює півовального покриття тіла вузла (див. Рис. 2.20, Б).
Мал. 2.18. Послідовні стадії (А-В) перетворення ділянки узлопучковой осі (початково - проникаюча частина пучка) в атріовентрикулярний вузол, що протікають паралельно з формуванням зрілої Атріосептальний.
Мал. 2.19. Зріз через атриовентрикулярное з`єднання в серці дитини, зроблений в напрямку спереду (а) назад (див. Рис. 2.20, в). а - розгалужені частина пучка (ВЧП) знаходиться безпосередньо під мембранозной частиною перегородки (МПП), яка в даному випадку має тільки атріовентрикулярний компонент- права ніжка пучка (ПНП) є продовженням пучково-вузловий осі (див. рис. 2.16 і 2.18), а ліва ніжка пучка (ЛНП) віялоподібно відходить від осі у вигляді смуги клітин б - npoнuкaюufaя частина пучка (ППП) проходить через центральний фиброзное тіло (ЦФТ). Зверніть увагу: сухожилля Тодаро (СТ) вже на цьому рівні проходить в міжпередсердної перегородці (МПП). МЖП - міжшлуночкової перегородки.
Мал. 2.20. Мікрофотографії зрізів із серії, представленої на рис. 2.19 (продовження). а - з`єднання компактної зони вузла (КЗУ) і проникаючою частини пучка-вісь проходить між фіброзним трикуспидальная кільцем і центральним фіброзним тілом, будучи тут АВ-вузлом, бо вона здійснює контакт з перехідною клітинної зоною передсердя як на поверхні (світла стрілка), так і в глибині перегородки (чорна стрілка) - б - тіло вузла, розташованого напівовалом навпаки фіброзного кільця (окреслено точками), причому навколо компактної зони вузла знаходиться перехідна клітинна зона (в межах пунктирних ліній). Зверніть увагу на сухожилля Тодаро (СТ) у верхнього краю зрізу.
Мал. 2.20. Продовження. в-задні підступи до області атріовентрикулярного з`єднання. Компактна зона розділяється на два подовження, спрямовані до місць прикріплення трикуспідального (ТУ) і мітрального (МУ) клапанів. Перехідна клітинна зона (обмежена пунктиром) оточує ці подовження, і між ними проходить артерія АВ-вузла (ААВУ).
З точки зору гістології, клітини предсердного компонента атріовентрикулярного з`єднання дрібніше, ніж клітини робочого міокарда передсердь. Клітини перехідної зони мають витягнуту форму і часто відокремлені один від одного тяжами фіброзної тканини. У компактній зоні АВ-вузла клітини розташовані тісніше і часто організовані у взаємозалежні пучки і завитки (рис. 2.23). У багатьох випадках виявляється поділ компактної зони на глибокий і поверхневий шари, як було раніше описано Truex і Smythe [62]. Додатковим покриттям служить шар перехідних клітин, що надає вузлу тришаровий вигляд (рис. 2.24). У міру переходу вузла в проникаючу частина пучка спостерігається збільшення розмірів клітин, але в основному клітинна архітектоніка порівнянна з такою у компактній зоні вузла [50]. Кордон між АВ-вузлом і проникаючою частиною однойменного пучка важко визначити на підставі гістологічних даних, тому ми вважаємо за краще анатомічний критерій, а саме точку входу осі в фіброзне тіло. Клітини, що складають ветвящуюся частина пучка, за своїми розмірами нагадують клітини міокарда шлуночків. Бліді або набряклі клітини (так звані клітини Пуркіньє) рідко зустрічаються в спеціалізованій області атріовентрикулярного з`єднання у немовлят і малолітніх дітей.
Мал. 2.21. Мікрофотографії, що показують розходження між компактною зоною вузла (КЗУ) і проникаючою частиною пучка (ППП) в області атріовентрикулярного з`єднання, представленого на рис. 2.19 і 2.20. а - вісь здійснює контакт з тканинами передсердя (між стрілками) і, отже, є компактною зоною узла- б - гістологічно ідентична вісь входить в центральне фіброзне тіло, де фіброзна тканина (стрілка) перешкоджає її контакту з міжпередсердної перегородкою. Отже, це проникаюча частина АВ-пучка.
Мал. 2.22. Фотографія з малюнка Tawara: атріовентрикулярний вузол в серце дитини. Показана узлопучковая вісь провідної тканини, яка вплітається в центральне фіброзне тіло і має відгалуження в напрямку мітрального клапана. Порівняйте з рис. 2.19 і 2.20.
Мал. 2.23. Мікрофотографія (при великому збільшенні) клітин компактної зони АВ-вузла, показаного на рис. 2.19-2.21. Клітини мають невеликі розміри і утворюють переплітаються пучки.
Мал. 2.24. Компактна зона вузла, представленого на рис. 2.19-2.21 (мікрофотографія зрізу).
Два пласта компактної зони самого вузла (точкові лінії) разом з перехідною клітинної зоною (пунктир) надають предсердной частини області АВ-з`єднання тришаровий вигляд.
