Дані з анатомії провідної системи серця - порушення ритму і провідності серця

1. короткі дані по анатомії провідної системи серця
Спеціалізована система серця складається з синусового вузла (СУ), атріовентрикулярного (АВ) вузла, АВ пучка, лівої і правої ніжок його і периферичних розгалужень їх у вигляді субендокардіальному і інтраміокардіальной мережі волокон Пуркіньє.

Синусовий вузол (довжиною 1,5-2,5 мм) знаходиться на місці з`єднання верхньої частини правого передсердя і передньо поверхні верхньої порожнистої вени. Він оточує однойменну артерію, що йде в 65% випадків з правої вінцевої артерії, а в 35% випадків - з лівої огинаючої. З урахуванням гістологічної структури і електрофізіологічних властивостей СУ прийнято ділити на дві частини: верхню, що складається зі справжніх пейсмекерних клітин, і нижню - з потенційно пейсмекерних клітин.

Більшість вчених визнають наявність інтернодальних (передсердних) провідних шляхів, що зв`язують СУ з передсердями і АВ вузлом. Виділяються передній, середній і задній міжвузлові шляхи (рис. 1). Передній шлях йде вперед верхньої порожнистої вени і у Атріосептальний ділиться на дві гілки -одна триває по міжпередсердної перегородці вниз до АВ вузла, друга йде до лівого передсердя - це верхнепередній міжпередсердної тракт Бахмана. Середній межузловой тракт Венкебаха позаду гирла верхньої порожнистої вени спускається вниз і з волокнами переднього входить в верхній відділ АВ вузла. Задній інтернодальний тракт Тореля від СУ прямує уздовж прикордонного хребта в нижній відділ правого передсердя і входить в нижню частину АВ вузла або в пучок Гіса, обходячи таким чином затримує зону АВ вузла. Бічні відгалуження цього тракту є в області коронарного синуса. У фізіологічних умовах імпульси з СУ передаються по більш коротким передньому і середньому трактах, причому імпульси по ним проводяться в 2-3 рази швидше, ніж по предсердному міокарду. У зазначених трактах містяться волокна Пуркіньє.
В. J. Scherlag і співавт. (1972) описали проводить шлях уздовж коронарного синуса - нижній міжпередсердної пучок, що з`єднує передню частину правого передсердя і ніжнезаднюю частина лівого передсердя з АВ вузлом. F. Suzuki і співавт. (1972) виділили в серці кролика ще два інших провідних шляху - передній і задній тракти, що оточують ліве АВ фіброзне кільце, що з`єднуються з правим передсердям і АВ вузлом. Допускається, що в нормі ці провідні шляхи (а також задній інтернодальний тракт) знаходяться в латентному стані. Однак при патології левопредсердного екстрасистоли з нижньої частини лівого передсердя можуть бути проведені по цих шляхах в АВ вузол. При підвищенні тонусу симпатичної нервової системи ці шляхи можуть придбати автоматизм і брати участь в генезі аритмій. Крім того, спонтанною активністю володіють і АВ клапани деяких тварин, яка за певних умов може сприяти виникненню серцевих аритмій [Макарічев В. А. та ін., 1977].

Мал. 1. Схема провідної системи серця. СУ - синусовий вузол-ПЖУ - передсердно-шлуночковий вузол-С - шляхи, описані Suzuki.
Атриовентрикулярное з`єднання. З електрофізіологічне точки зору доцільніше говорити про АВ з`єднанні, так як воно відображає особливості передачі імпульсу з передсердь на АВ вузол, проходження імпульсів через цей вузол, а також передачу імпульсу з АВ вузла на пучок Гіса. АВ вузол знаходиться в передньо-нижньому відділі підстави правого передсердя і міжпередсердної перегородки над центральним фіброзним тілом наперед від коронарного синуса. Прийнято ділити АВ вузол на три основні зони: перехідну від передсердних волокон до АВ вузла (A-N), компактний вузол (N), перехідну від АВ вузла до пучку Гіса (N-Н). Довжина АВ з`єднання в середньому становить 7-8 мм. Вузол харчується за рахунок артерії АВ вузла, яка в 80-90% випадків є гілкою правої коронарної артерії, в інших - лівої огинаючої.
АВ вузол складається 6 основному з вузлових клітин, що утворюють мережа- крім того, в ньому виявляються окремі волокна, перехідні клітини, Р-клітини, Пуркіньє-подібні клітини. У верхній перехідній зоні відзначається найбільш виражене уповільнення поширення імпульса- на відстані приблизно 1 мм над вузлом швидкість проведення становить 0,02-0,05 м / с (в передсердях 0,3 м / с).

Відомі анатомо-топографічні варіанти АВ вузла і аномалії, наприклад два АВ вузла [Bharati S. et al., 1979], які можуть мати значення при поясненні механізмів тахиаритмий.

Атріовентрикулярний пучок, відкритий Гісом, починається біля заднього вузла правого фіброзного трикутника в передньонижні кінці АВ вузла. Тут його волокна починають розташовуватися паралельно один до другу- отже, пучок Гіса є ніби продовженням АВ узда. Його довжина 4-18 мм, товщина 1-2 мм. Стовбур АВ пучка складається з двох сегментів - початкового (прободает) і розгалужених. Прободает частина стовбура оточена сполучною оболонкою, ізолюючої його від скорочувального міокарда. Її довжина не більше 2-3 мм. У 35% випадків, за даними А. Ф. Синьова і Л. Д. Кримського (1979), передсердна початкова частина АВ пучка не виражена, і він є повністю шлуночкової структурою. АВ пучок проходить паралельно лінії кріплення септальних стулки АВ тристулкового клапана і прикритий нею, потім проникає через правий фіброзний трикутник зверху вниз і доходить до мембранозной частини міжшлуночкової перегородки, яку пенетрирует або проходить позаду неї.
АВ пучок складається в основному з клітин Пуркіньє, але в ньому зустрічаються і перехідні клітини, Р-клітини, фібробласти, безміеліновие нерви, ендотелій капілярів. Важливо відзначити, що колагенові волокна ділять пучок на кабельні структури, для яких характерні множинні межкабельних зв`язку. Ці структурні особливості створюють анатомічний субстрат для прояву поздовжньою дисоціації в пучку, що підкріплюється експериментальними морфологічними і електрофізіологічними даними.

Місце поділу стовбура АВ пучка на праву і ліву ніжки розташоване на кордоні між нижнім краєм мембранозной і верхнім краєм м`язової частини міжшлуночкової перегородки. Пучок ділиться під гострим кутом, але права ніжка залишається в тій же сагітальній площині, що і пучок Гіса, і є ніби продовженням його. Вона умовно поділяється на три сегменти. Перший, початковий, сегмент лежить субендокардіальний і забезпечується кров`ю з артерії АВ вузла, т. Е. З правої вінцевої артерії. Цей сегмент найчастіше пошкоджується дегенеративними, склеротичними процесами, що відбуваються у верхній частині міжшлуночкової перегородки. Другий сегмент, довжиною близько 20 мм, проходить всередині перегородки і забезпечується кров`ю з передньої низхідної гілки лівої вінцевої артерії. Тому ішемічна хвороба серця (ІХС), особливо гострий передній інфаркт міокарда, пошкоджує зазвичай цей сегмент. Третій сегмент лежить знову субендокардіальний і входить в передню папілярну м`яз. Ця частина має найслабшу м`язову опору, тому легко розтягується при дилатації правого шлуночка. Хоча в цих випадках гістологічні зміни в ніжці відсутні, на ЕКГ реєструється блокада правої ніжки пучка Гіса. Після досягнення передньої папілярної м`язи права ніжка розщеплюється на передні, задні і медіальні волокна, що переплітаються між собою.

Відео: Анатомія людини: Механізм серцевого скорочення

Ліва ніжка пучка Гіса своїми волокнами відходить від АВ пучка майже перпендикулярно у вигляді широкої плоскої стрічки. Початкова, найвужча, її частина лежить попереду перетинчастої частини міжшлуночкової перегородки, покрита ендокардит в субаортальний септальних області. Таке розташування несприятливий, так як у дорослих ці структури ущільнюються, товщають і через механічну компресії або кальциноза аортальних клапанів може виникнути блокада. Далі ліва ніжка лежить на гребені м`язової частини перегородки. Його склероз, що з`являється з віком або внаслідок ІХС, теж може викликати пошкодження лівої ніжки пучка Гіса. Якщо перегородка тонка, основна частина ніжки лежить на відстані лише кількох міліметрів від аортальних клапанів. Кальцифікація цих клапанів також може призвести до блокади лівої ніжки. Ліва ніжка забезпечується кров`ю з обох артерій.
Ліва ніжка ділиться на передню і задню гілки, а в деяких випадках є і септальний гілка. Ліва задня гілка відходить від лівої ніжки майже перпендикулярно і раніше, ніж передня гілка. Волокна цієї гілки відходять відразу назад і на задній стінці лівого шлуночка входять в задню папілярну м`яз.
Ліва задня гілка забезпечується кров`ю з обох вінцевих артерій. Подвійне кровопостачання, велика ширина гілки і короткий перехід від перегородки до задньої стінки, а також більш раннє відходження від лівої ніжки, відсутність несприятливих зв`язків з перегородкою і аортальними клапанами - все це оберігає задню гілку від різних пошкоджень. Крім того, вона знаходиться на шляху припливу крові лівого шлуночка, де турбуленція крові менше.

Ліва передня гілка відходить від лівої ніжки дистальніше лівої задньої гілки і направляється до передньої папілярної м`язі. Початковий сегмент передньої гілки проходить близько до аортальним клапанів, внаслідок чого нерідко виникають захворювання клапанів аорти, рідше - склероз перетинчастої частини перегородки або гребеня м`язової частини перегородки. Другий сегмент лежить на передній септальних поверхні зліва, третій - проходить під ендокардит до папиллярной м`язі. При ІХС або інший серцевої патології, яка супроводжується пошкодженням передньої частини перегородки або передньої стінки лівого шлуночка, можливе ураження і лівої передньої гілки. Вона проходить поздовжньо по шляху відтоку крові з лівого шлуночка, де при аортальних вадах і гіпертонії спостерігається виражена турбуленція. Високий артеріальний тиск також впливає прямо на передню ліву гілку або потовщення ендокарда. Крім того, при розширенні цих шляхів відтоку крові ліва передня гілка може розтягуватися, особливо її дистальний сегмент.

Швидкість проведення по АВ пучку 1-1,5 м / с- до периферії вона зростає, досягаючи в волокнах Пуркіньє 3 4 м / с, а в термінальних розгалуженнях системи Пуркіньє знижується і в шлуночкової мускулатури становить всього 1 м / с. Електрофізіологічними дослідженнями із застосуванням методу екстрастімула в 2-3 мм від місця контакту периферичної провідної системи і мускулатури шлуночків виявлена спеціальна зона, що називається «воротами», з найбільш тривалим ефективним рефрактерним періодом.

Тривалий час не було достатньо переконливих даних про наявність додаткових провідних шляхів в серце. R. Н. Anderson і співавт. (1975) запропонували розширену класифікацію додаткових шляхів проведення (рис. 2) - вона не включає спірних епонімом і термінів.

Серед додаткових шляхів проведення (ДПП) найбільш повно вивчені ті, які є анатомічним субстратом феномена предвозбужденія (ВПУ). Вважається, що вони є пороком розвитку атріовентрикулярних фіброзних кілець.

Мал. 2. Схематичне зображення основних шляхів поворотного збудження тієї macrore-entrv.
a - додаткові шляхи проведення: 3 - волокна Джеймса, К - пучок типу Кента. М - волокна Махейма, AV - атріовентрікуляркий вузол, Н - пучок Гіса, V - желудочкі- б - механізм наджелудочковой поворотній пароксіамальной тахікардії при аітеградіом поширенні хвилі збудження по пучку Кента- в - те ж при ретроградним розповсюдженні збудження по пучку Кента: г - re -entry з антегоадним збудженням волокон Джеймса і ретроградним збудженням АВ вузла: д - шлях re-entry, що включає волокна Махейма і задню гілку лівої ніжки пучка Гіса- е - складний шлях поворотного збудження при поєднанні варіантів «г» і «д» - ж - re-entry на рівні задньої і передньої гілок лівої ніжки пучка Гіса.

При нормальному розвитку їх в ембріональному періоді все м`язові зв`язку між передсердями і шлуночками заміщаються фіброзною тканью- залишки м`язової тканини в безпосередній близькості до фіброзних кілець можуть грати роль трактів, що обходять природний шлях АВ проведення імпульсів. У більшості випадків під час патологоанатомічного дослідження додаткове предсердно-шлуночковий з`єднання складалося повністю з м`язових волокон, т. Е. Робочого міокарда. Як виняток знаходили синоатріальні клітини Р-типу. Діаметр ДПП в середньому 1,2 мм і довжина від 2 до 10 мм.

Класифікація анатомічного субстрату предвозбужденія [По Anderson R. Н. et al., 1975]

Додаткові АВ провідні шляхи типу Кента доцільно ділити на септальний розташовані (передній септальний справа і задній септальний) і парієтальні - справа наліво і лівосторонні. Парієтальні додаткові шляхи проведення проходять в вінцевої борозні (див. Рис. 59, 60).

Анатомічний субстрат синдрому укороченого інтервалу Р-R (Lown-Ganong-Levine) менш ясний. Надається значення інтернодальному заднього тракту Джеймса або атріофасціркулярному тракту Брехенмахера, які обходять зону фізіологічної затримки в АВ вузлі (див. Рис. 44). Скорочення інтервалу пояснюється і недорозвиненому АВ вузла або підвищеною провідністю його, відсутністю в ньому зон більш повільного проведення [Gallagher J. et al., 1976- Caracta A. et al., 1979], а також частковим поразкою верхньої частини А В вузла в результаті інфаркту або ішемії [Mathew G. et al., 1973- Abinader E. et al., 1980, і ін.] 1.

Анатомічної основою предвозбужденія типу Махейма (див. Рис. 2, 44) є порівняно короткі волокна, що з`єднують міжшлуночкової перегородки з нижньою частиною АВ вузла або з верхньою частиною пучка Гіса або його гілками. Топографоанатомічному розрізняють 4 групи [Lev М. et al., 1975]: верхні, або нодовентрікулярние, волокна-справжні фасцікулярние волокна, гіллясті волокна-справжні фасцікулярние волокна, включаючи «середні», гісовентрікулярние і найбільш низькі, або гіллясті вентрикулярні. Всі волокна типу Махейма на противагу задньому інтернодальному тракту є вихідними сполуками. Імпульси, що йдуть по волокнам Махейма, обходять внутрішньошлуночкову частина спеціалізованої провідної системи і досягають шлуночків, викликаючи передчасне збудження з відповідною електрокардіографічної картиною.

Відео: *** Частота Серцевого Ритму *** | *** Chastota Serdechnogo Ritma ***