Хірургічне лікування лейкоплакії шийки матки - захворювання шийки матки

Хірургічне лікування лейкоплакії шийки матки
ЛАНДЕХОВСКІЙ Ю.Д., Бабічева І. А.

Практичним лікарям добре відомо таке захворювання, як лейкоплакія шийки матки. Лейкоплакія розвивається у жінок репродуктивного віку, часто на гіпертрофованої вагінальної частини шийки матки і визначається у вигляді білої плями неправильної форми з гладкою або сосочковой поверхнею. І незважаючи на те що захворювання є досить поширеним, відсутня єдина тактика ведення і лікування таких хворих. Одні дослідники відносять лейкоплакію до фонових процесів, інші - до передракових захворювань. Звідси і різні підходи до ведення таких хворих - від спостереження до хірургічного лікування, аж до екстирпації матки.
Серед етіологічних факторів виділяють ендогенні і екзогенні. До ендогенних відносять порушення гормонального гомеостазу і зміни в імунному статусі, до екзогенних - інфекційні, хімічні та ін. Ще в 60-х роках виникнення лейкоплакії пов`язували з інфікуванням вагінальної трихомонадой і грибами роду Кандида. В даний час робиться акцент на вірусну інфекцію.
Нами вивчено стан шеечно-вагінальної флори у хворих з лейкоплакией вагінальної частини шийки матки. Результати дослідження представлені в табл. 1. Як видно з таблиці шеечно-вагінальна флора у хворих з лейкоплакией зазнає суттєві якісні зміни. Нормальний біоценоз піхви не зустрівся ні у однієї хворої. Лактобактерії - основний облігатних представник мікробіоценозу піхви здорових жінок виявлений тільки у кожної 3-5 хворий. Найбільш часто виявлялася умовно-патогенна флора - коки, гарднерели, уреаплазма і дріжджоподібні гриби.
Так, кокковая флора спостерігалася майже у всіх обстежених, гарднерели - у кожної другої, уреаплазма і дріжджоподібні гриби - у кожної третьої.
Досить часто у вмісті цервікального каналу і піхви виявлялася патогенна флора. Хламідії виявлені у 40% обстежених хворих, дещо рідше - ВПГ тип 2, цитомегаловірус (БМУ) і дріжджоподібні гриби роду Кандида. Майже у кожної третьої хворої зустрічались асоціації патогенних мікроорганізмів від 2 до 4 видів.
Виникає питання: чому у багатьох жінок, в тому числі і у хворих з лейкоплакией шийки матки в піхву і в цервікальному каналі нерідко виявляє не тільки умовно-патогенну, а й явно патогенну флору? Адже добре відомо, що піхву і шийка матки утворюють фізіологічний бар`єр, що надійно захищає організм жінки від проникнення інфекції.
У нормі шийка матки являє собою циліндричної форми освіту, в центрі якого проходить канал. Цей канал має веретеноподібну форму зі звуженням в області внутрішнього і зовнішнього зіву. Така форма цервікального каналу сприяє гарному утриманню в каналі слизу (слизової пробки), що володіє бактерицидними властивостями. До того ж останнім часом в ній виділені антигени до хламідій і онковірус.
Чи не є часте виявлення у вмісті цервікального каналу і піхви різних мікроорганізмів наслідком пошкодження фізіологічного бар`єру, при якому шийка матки втрачає свої захисні властивості?
Таблиця 1. Частота висівання флори у хворих з лейкоплакией шийки матки в%

На нашу думку, однією з причин пошкодження фізіологічного бар`єру є травма шийки з подальшою її деформацією. Цервікальний канал втрачає звичайну веретеноподібну форму, зовнішній зів розширюється і цервікальна слиз не утримується в каналі.
Серед обстежених нами хворих з лейкоплакией шийки матки, виявленої при кольпоскопическом дослідженні, деформація шийки матки спостерігалася майже у 80% жінок, які народили. Але про те, що шийка деформована, знала тільки одна з чотирьох, і ті хворі, у яких деформація була різко виражена. У них старі бічні розриви доходили майже до склепінь піхви і шийка матки полягала ніби з двох частин - передньої і задньої губи. У решти жінок деформація шийки матки була менш виражена і тому раніше не була діагностована. Така шийка, як правило, була гіпертрофована, вкорочена, мала неправильної форми зовнішній зів, який нерідко пропускав палець.
Нам видається, що такої форми шийка утвориться в такий спосіб.
Часто під час пологів відбувається розрив шийки матки з подальшим утворенням ектропіону, який неправильно розцінюється як ерозія (псевдоерозія) шийки матки. Таким хворим проводиться або діатермокоагуляція, або кріолеструкція, або вплив лазером. Надалі на місці слизової цервікального каналу в області ектропіону розвивається плоскоклеточная метаплазия і перехідна зона багатошарово плоского епітелію в циліндричний зміщується в сторону цервікального каналу. На цій ділянці виникає зона трансформації з закритими і відкритими залозами. Цей процес супроводжується запальною реакцією з розростанням сполучної тканини, в результаті чого шийка гіпертрофується, коротшає. Дистальний відділ її ущільнюється, стає товщі. Сформувався зовнішній зів (тобто область перехідною кордону багатошарово-плоского в циліндричний епітелій) або пропускає палець (при вираженій деформації), або замикається (при менш вираженій деформації). Іноді витягується передній або задній відділ шийки матки у вигляді мови, який при пальпації може бути менш щільним, ніж всі інші її відділи (див. Малюнок).
Як показали дослідження, на такий шийці часто і виникає лейкоплакия.

Схематичне зображення змін шийки матки при вираженій (А) і менш вираженою (Б) деформації.

I - нормальне будова шийки матки-II - ектропіон, що приймається за ерозію- 111 - деформація шийки матки з ділянкою зони перетворення.
Таким чином, виникнення лейкоплакії передує тривалий хронічний запальний процес, що підтримується порушенням анатомічної будови шийки матки. Ми вважаємо, що до тих пір, поки не буде усунена деформація шийки матки, не може бути в більшості випадків ліквідовано запальний процес. Застосування діатермокоагуляції, кріодеструкції та лазера для лікування так званих ерозій у таких хворих буде мати тимчасовий ефект і не гарантує від розвитку лейкоплакії, дисплазії і преинвазивного раку. Проведені дослідження показали, що у кожної другої обстеженої нами хворий раніше проводилася або діатермокоагуляція, або кріодеструкція, або припікання СО лазером "ерозій шийки матки"
Цікаві дані доручені нами при аналізі характеру мікрофлори у хворих в залежності від наявності або відсутності деформації шийки матки Дослідження показали, що gt; хворих, у яких була діагностована цервікальна внутріепітсліальная неогпазія (CiN), у випадках відсутності деформації шийки матки флора характер » `тися наявністю вирулентной інфекції (ВПГ тип 2, CMV, дріжджоподібні гриби роду Кандида та асоціації хламідій з уреаплазмою, ВПГ тип 2 і CMV) . У хворих же. у яких шийка матки була деформована, превалювала умовно-патогенна флора
Створюється враження, що дня виникнення передракових зміні слизистом шийки матки при нормальному анатомічному її будову необхідна присутність патогенної флори. У хворих з деформацією шийки ці зміни слизової можуть розвинутися і при наявності умовно-патогенноі флори.
Для діагностики лейкоплакии шийки матки нами було використано кольпоско-
пическое дослідження і прицільна біопсія (тільки ножова) з наступним гістологічним дослідженням біоптату. Якщо при кольпоскопическом дослідженні у всіх випадках була діагностована лейкоплакія, го під час гістологічного дослідження диагноз був підтверджений не завжди. У одних хворих були всі морфологічні ознаки лейкоплакии - потовщення по. рівного епітелію з появою рогового шару, наявність зернистого шару, розташованого під роговим, акантоз, розсіяна або вогнищева інфільтрація лімфоцитами і плазматичними клітинами в гюдепітеліальном сполучнотканинному шарі. У інших спостерігався хронічний неспецифічний цервицит. У третіх - дисплазія різного ступеня тяжкості і преінвазивного рак.
Беручи до уваги, що багатьма дослідниками дисплазія і преінвазивного рак розглядаються як дві стадії одного процесу і описуються як цервікальна внутрішньоепітеліальний неоплазія (CiN), хворі з дисплазією і преінвазивний раком були об`єднані в одну групу.
Таблиця 2. Зіставлення кольпоскопической картини лейкоплакії зданими морфологічного висновку

З 100 обстежених з лейкоплакией, діагностованою при кольпоскопії, гістологічно діагноз був підтверджений у 48, тобто у кожній другій, у 35 - була картина хронічного запалення і у 17 - CiN (цервікальна внутрішньоепітеліальний неоплазія: преінвазивного рак - 4, дисплазія - 13). Високий відсоток виявлення передракових змін слизової вагінальної частини шийки матки поставив перед нами завдання спробувати діагностувати з достатнім ступенем точності дисплазію і преінвазивного рак на підставі даних кольпоскопічного дослідження. При цьому було звернуто увагу на те, що лейкоплакія при кольпоскопическом дослідженні виглядає по-різному. Нам виявилося можливим виділити 4 варіанти кольпоскопической картини лейкоплакії. В одних випадках лейкоплакия мала неправильну форму з чіткими зазубреними контурами і нагадувала крила метелика, в дрзтіх - контури були розмиті, нечіткі, по-третє

1. нагадувала стеаринової пляма. Була також виділена картина основи лейкоплакии і полів.

Зіставлення кольпоскопической картини з результатами гістологічного дослідження не дозволило виявити будь-якої закономірності. Дисплазія і преінвазивного рак, лейкоплакія і запальний процес спостерігалися при різній кольпоскопической картині лейкоплакии. Нам не виявилося можливим відповісти на питання, чи є лейкоплакія з чіткими або розмитими контурами, або нагадує застиглу стеаринову краплю проявом лейкоплакии з усіма морфологічними критеріями захворювання, або є відображенням хронічного запального процесу, або це дисплазія різного ступеня тяжкості, аж до розвитку внутрішньоепітеліального раку ( табл. 2).
Ці дані позволіпі нам рекомендувати при лейкоплакії незалежно від цього, як вона при кольпоскопическом дослідження виглядає (ніжна, груба, чітка, розмита), проводити в обов`язковому порядку біопсію і виробляти її тільки скальпелем. Ми є категоричними противниками виробляти біопсію шийки матки конхотомом. Цей інструмент запропонований для видалення поліпів, але ні як не для видалення або біопсії шийки матки. За допомогою конхотомом практично неможливо отримати глибоке висічення тканин шийки (вона занадто щільна для цього інструменту), а отже неможливо дати правильну оцінку биоптата.
В даний час більшість дослідників віддає перевагу деструктивних методів лікування лейкоплакії - електрокоагуляція, кріотерапія, лазерна вапоризації.
Електрокоагуляція широко використовувалася раніше і продовжує використовуватися зараз. Відмінною особливістю методу є доступність, майже повна безкровність, незначна небезпека поширення інфекції. До недоліків слід віднести утворення рубця на місці опіку, можливість розвитку ендометріозу, в момент відторгнення струпа може виникнути кровотеча, досить часто відзначається загострення хронічного запального процесу придатків матки, спостерігається порушення менструального циклу. Крім того, після електрокоагуляції репаративні процеси протікають тривало, нерідкі рецидиви захворювання, які, за даними деяких авторів, досягають 55%. Існує навіть думка, що електрокоагуляція є однією з причин виникнення лейкоплакії.
До переваг кріотерапії слід віднести безболісність за рахунок швидкого руйнування нервових закінчень, обмеження вогнища деструкції, безкровність, мінімальне число ускладнень, а також відсутність рубця після загоєння. Недоліком методу є неможливість отримати тканини для гістологічного дослідження, після кріотерапії шийка матки коротшає, порушується її анатомічна будова, процес загоєння супроводжується рясними рідкими виділеннями з великою втратою іонів К, після кріотерапії не виключена можливість виникнення рецидиву захворювання.
В останні роки найбільшою популярністю в лікуванні патології шийки матки набуло лазерне випромінювання. Метод точний, дозволяє контролювати глибину деструкції тканин з точністю до міліметрів і захоплювати все площі ураження. Енергія лазерного випромінювання, поширюючись в тканинах зі швидкістю світла, викликає в них виражені деструктивні зміни за рахунок нагріву і абсорбції шляхом випарювання внутрішньоклітинної і міжтканинної рідини. При використанні лазера тканини менше травмуються, не спостерігається стенозу цервікального каналу, мікробна флора гине в осередку впливу, не буває кровотечі, регенерація тканин походить швидше. У порівнянні з кріотерапією, лікування лазером більш ефективно, але в той же час не виключені рецидиви захворювання (2-3%).
Виникає питання: чому при використанні електрокоагуляції, кріотерапії і навіть лазерного впливу бувають рецидиви лейкоплакии, розвивається дисплазія і нерідко буває преінвазивного рак?
На нашу думку, пояснити це можна тим, що при їх використанні не завжди враховується анатомічна будова шийки матки, її деформація. У хворих, у яких шийка матки деформована, тривале існування старих розривів призводить до розвитку хронічного запального процесу, що є причиною розвитку патологічних змін її покривного епітелію. Ліквідація цих змін деструктивними методами впливу без усунення деформації шийки матки дає лише тимчасовий ефект Тому ряд дослідників вважає неодмінною умовою лікування захворювань покривного епітелію шийки матки - усунення її деформації. А без цієї умови всі методи дають лише тимчасове поліпшення. Вважають, що і рецидиви лейкоплакии також пов`язані з деформацією шийки матки. У таких хворих при використанні електрокоагуляції, кріотерапії і лазера лейкоплакия рецидивує частіше інших захворювань багатошарового плоского епітелію.
Вважаючи однією з причин виникнення лейкоплакії шийки матки її деформацію, яка призводить до тривалого хронічного запального процесу, нами було вирішено поряд з прс веденням протизапального лікування з урахуванням виділеної флори, хірургічним шляхом усувати деформацію шийки матки. З усіх пластичних операцій, що проводяться на шийці матки, нами обрана операція, в основі якої лежить метод розшарування тканин шийки з наступним ушиванням окремо внутрішніх і зовнішніх шарів. Операція технічно не складна, але вимагає певної навички. Вона дозволяє відновити не тільки форму шийки і шийного каналу, а й зберігає її довжину.
Крім пластики шийки матки методом розшарування у частини хворих з лейкоплакией слизової вагінальної частини при деформації шийки, а також при відсутності деформації, проводилася розширена біопсія з видаленням всіх уражених ділянок. У частині ж обстежених з лейкоплакией шийки матки, дисплазією і супутньою патологією (міома матки, внутрішній ендометріоз), а також у хворих з преінвазивний раком в пізньому репродуктивному періоді (6 хворих) проведена екстирпація матки (див. Таблицю).
З таблиці видно, що пластика шийки матки методом розшарування виконана у 27 хворих, розширена біопсія - у 55 (в тому числі у 22 з деформацією шийки) і у 17 хворих - викорінення матки. рецидиви лейкоплакии при спостереженні протягом року відзначені в основному у хворих, у яких була проведена розширена біопсія і не була усунена деформація шийки матки (50%). У тих же хворих, у яких була виконана пластична операція методом розшарування, рецидивів лейкоплакии не було.
Ці дані є хорошим підтвердженням доцільності хірургічного лікування лейкоплакії шийки матки, що розвинулася у хворих на тлі деформації шийки матки. Усунення деформації шийки з одночасним видаленням патологічно змінених тканин є не тільки методом лікування лейкоплакії, але і дієвою профілактикою раку шийки матки. Лікування повинно бути комплексним, що включає в себе не тільки хірургічну корекцію, але і протизапальну терапію з урахуванням виділеної флори. Іноді після операції потрібно проведення декількох курсів такого лікування.
Що ж стосується деструктивних методів лікування (електроконізація, кріотерапія, лазерне вплив), то їх застосування у хворих з деформацією шийки матки, очевидно, недоцільне. Ці методи з успіхом можуть бути застосовані у тих хворих, у яких лейкоплакия виникла внаслідок дії різних ендогенних факторів і не супроводжується деформацією шийки матки.