Істміко-цервікальна недостатність - захворювання шийки матки

Відео: Истмико-цервікальна недостатність

ІЦН

Ледин А.В., Абуді І.Ю.

Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) - це часта патологія шийки матки, характерними ознаками якої є мимовільні аборти в II і III триместрі вагітності і передчасні пологи.
Частота цієї патології, за даними різних авторів, становить від 14, 3% при первинному невиношуванні до 42, 7% у жінок, які страждають звичним невиношуванням вагітності.
Етіологія і патогенез
Причини неспроможності шийки матки криються в наявності структурних та функціональних змін істміческого відділу матки.
За даними Ашоффа, в небеременной матці розрізняють три відділи: порожнину матки (від дна до макроскопически розпізнається внутрішнього зіву), істмус (від внутрішнього зіва до місця переходу слизової тіла в слизову шийки матки, довжина його 6-10 мм), канал шийки (повністю вистелений слизовою оболонкою шийки). Нижній сегмент під час пологів відповідає істмусу. У невагітної жінки тканину шийки матки складається переважно з густого сплетіння сполучнотканинних волокон і тяжів, що лежать пучками між більш тонкими м`язовими тяжам і -
За даними гістології, кількість гладких волокон становить 15%. На висоті гістологічного внутрішнього зіву кількість волокнистої тканини зменшується, а кількість м`язових волокон зростає до 30% і, концентруючись, грає роль сфінктера, тобто перешийок - це відносно самостійна анатомічна частина матки, розташована між тілом і шийкою, в середньому 1 см довжиною.
Істміческого відділ матки зазнає циклічні зміни протягом менструального циклу: в фолликулиновой фазі

1. розширюється, в прогестероновой - звужується.

Залежно від етіологічних чинників недостатність істміческого відділу може бути анатомічної і функціональної.
Анатомічна недостатність виникає при травматичних ушкодженнях. Так, за даними Любимова А.І., істміко-цервікальна недостатність виникає під час штучних абортів в 72, 17% випадків, а також при оперативних пологах (накладення акушерських щипців, ручному відділенні плаценти), пологах великим плодом, в випадках пологів при неповному розкритті маточного зіва, неправильному загоєнні розривів і накладення швів на шийку матки.
Функціональна недостатність пов`язана переважно з інфантилізмом, гіпоплазією шийки і всієї матки, іноді з вадами розвитку матки. Крім того, вона може бути пов`язана з вродженою слабкістю сфінктера, бути результатом змін реакції структурних елементів шийки матки на нейрорегуляторних подразники.
Функціональна ІЦН може виникнути також у результаті порушення пропорційного співвідношення між м`язової та сполучної тканиною. Під час гістологічного дослідження тканини шийки матки жінок з функціональною істміко-цервікальної недостатністю виявлено збільшення вмісту м`язової тканини до 50%, що під час вагітності призводить до раннього розм`якшення шийки матки і розвитку її функціональної недостатності.
Часто розвивається функціональна недостатність у жінок з ендокринними порушеннями: гипофункцией яєчників, майже у третини жінок з гіперандрогенією також спостерігається недостатність шийки матки.
Механізм переривання вагітності при ІЦН полягає в тому, що в зв`язку із скороченням і розм`якшенням шийки матки, зяянням каналу шийки і зіва, плодове яйце не має функціональної опори в нижньому сегменті. При збільшенні внутриматочного тиску по розвитком вагітності плодові оболонки випинаються в розширений цервікальний канал, інфіііруются і розкриваються.
Описаний механізм переривання вагітності характерний і для функціональної, і для органічної ІЦН.
В етіопатогенезі мимовільних викиднів і передчасних пологів при ІЦН значна роль належить інфекційної патології. У посівах з цервікального каналу висівається умовно-патогенна мікрофлора приблизно у 50% жінок, частіше це ентерококи, різні неспорообразующие анаероби-бактероїди, пептострептококки, у більшості бактеріально-бактеріальні та бактеріально-вірусні асоціації. Вважається, що патогенна вагінальна і інтрацервікально мікрофлора сприяє звільненню фосфоліпази А2, що стимулює синтез простагландинів і веде до активації процесів дозрівання шийки матки, її вкорочення, розм`якшення і т.д. і, таким чином, до дострокового переривання вагітності.
ОБСТЕЖЕННЯ
Методи обстеження поза вагітності включають: 1) детальний збір анамнеза- 2) общеклиническое обследованіе- 3) обстеження за тестами функціональної діагностікі- 4) визначення рівня гормонів (17-КС, ДЕА, естрадіол, прогестерон) - 5) ультразвукове дослідження (УЗД) - 6) гистеросальпингографию (ГСГ),

1. вірусологіческое- 8) бактеріологіческое- 9) бакгеріосхопіческое обстеження.

Під час вагітності: 1) общеклиническое обследованіе- 2) УЗД-3) гормональне обстеження (17-КС, ДЕА) - 4) вірусологіческое- 5) бактеріологіческое- 6) бактеріоскопічне обстеження
Необхідно відзначити, що у жінок із зазначеною патологією в анамнезі часті інфекційні захворювання (до 82%), пізній початок менархе (7%) в поєднанні з порушенням менструального циклу за типом гипоменструального синдрому, пороки розвитку матки (8, 8%), штучне переривання 1-й вагітності (у 11, 8% жінок).
Крім анамнестичних даних, обстеження включає огляд і пальпаторне дослідження шийки матки, визначення наявності старих розривів, стану зовнішнього зіву, проведення проби з розширювачами Гегара (при ІЦН ділататори Гегара N 7-9 вільно проходять внутрішній зів, інформативним є також метод пальпації на дилататор Гегара, дозволяє точно визначити локалізацію і розміри пошкодження шийки).
З метою діагностики ІЦН поза вагітності проводять також оцінку стану істміческого відділу при ГСГ, яку проводять у 2-ю фазу менструального циклу. До рентгенологічних ознаками даної патології відноситься розширення істмуса більш 0, 4-0, 6 см.
В даний час для діагностики ІЦН під час вагітності широко використовується ультразвукове дослідження За даними УЗД, довжина шийки матки, яка дорівнює 3 см, є критичною для загрози переривання вагітності у першовагітних і повторновагітних при терміні менше 20 тижнів і вимагає інтенсивного спостереження і лікування. У жінок з багатоплідної вагітністю до 28 тижнів нижню межу норми становить довжина шийки, яка дорівнює 3, 7 см для першовагітних і 4, 5 см для повтірнобеременних (при трансвагинальном дослідженні). Розширення цервікального каналу до 1 см є достовірною ознакою ІЦН і вимагає проведення лікувальних заходів. Однак, на думку Стрижакова А. Н і соевт. нормальна ширина внутрішнього зіву в середньому становить 1, 67 см і не повинна перевищувати 1, 9 см.
Як сказано раніше, значна роль в перериванні вагітності при ІЦН належить інфекційним факторам, тому при необхідності перед оперативної корекцією проводиться медикаментозна підготовка, що включає антибактеріальну терапію і призначення еубіотиків.
Для своєчасної діагностики ІЦН під час вагітності і визначення показань для хірургічної корекції розроблені оціночні шкали шєєчной недостатності.
Тузанкіна Є.Б. і співавт. (Свердловський НДІ охорони материнства і дитинства) враховували 7 ознак при вирішенні питання про оперативне лікування ІЦН екстрагенітальної патології, особливості інфекційного генезу, гормональні нарушенія- штучні аборти, невиношування, пологи великим плодом- при цієї вагітності такі фактори ризику, як багатоплідність, передлежання плаценти, а також консистенцію, довжину шийки матки, прохідність цервікального каналу і внутрішнього зіву шийки матки, деформацію шийки, яка є частою причиною ІЦН у повторновагітних.
Таблиця 1. Діагностика ІЦН поза вагітності за станом шийки матки (в балах)

При сумі балів від 4 до 6 необхідна хірургічна корекція під час вагітності.
Таблиця 2. Діагностика ІЦН під час вагітності з визначенням показань для хірургічної корекції шийки матки (в балах)

При сумі балів 4 не потрібно хірургічної корекції на момент огляду. При поєднанні ознак, складових 5-8 балів, показано термінове хірургічне лікування
Зазначені ознаки оцінювали в балах від 0 до 3. Високим ризиком невиношування і абсолютними показанням для накладення швів ша шийку матки вважали кількість балів від 15 до 21- середній ризик невиношування - 8-14 балів. У цих жінок проводилось динамічне спостереження за станом шийки 1 раз в 10-14 днів і / або профілактичне накладення швів при максимальній величині балів. Оцінка 3-7 балів (низький ризик) вимагала спостереження в критичні терміни вагітності, при 0-2 балах прогноз вагітності вважався сприятливим і вимагав спостереження за загальноприйнятою схемою.
Необхідно відзначити, що найбільш успішний результат вагітності мав місце при накладенні шва при сумі балів від 8 до 14, тобто середнього ступеня ризику невиношування вагітності.
Бернат В.Ф. і Агаджанова А.А. запропонували 8-бальну систему для характеристики стану шийки матки з урахуванням анатомічних, функціональних змін, і пальпаторной оцінки шийки в балах з описом довжини, консистенції шийки матки, розкриття цервікального каналу, стану істмуса (табл. 1, 2).
ЛІКУВАННЯ
Поза вагітності, як правило, проводиться пластика шийки матки методом розшарування або в різних інших модифікаціях.
Єльцовим-стрілецький В.І. і Смирнової Т. В. запропонована операція, яка складається з п`яти етапів: спочатку виробляються бічні розрізи через всі шари шийки матки і розшарування її на передній та задній клапті, потім формування каналу, відновлення зовнішнього зіву і остаточне формування шийки матки.
Операцію роблять на 7-10 день менструального циклу. Після операції всім жінкам рекомендується гормональна контрацепція протягом не менше 6 місяців.
Оскільки розсічення ш ^ йки матки під час операції проводиться до внутрішнього зіву, під час вагітності госпіталізація жінок на пологи має проводитися достроково, і жінкам після пластики шийки матки показано розродження шляхом операції кесаревого розтину.
Крім того, з метою звуження зовнішнього зіву і цервікального каналу можна застосовувати електрокоагуляцію, електроконізація, теплову каутерізаіію.
Протипоказаннями для оперативного лікування ІЦН поза вагітності є гострі і хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів у стадії загострення, III-IV ступінь чистоти вагінального вмісту.
Однак більшість операцій, що проводяться поза вагітності, не знайшли широкого поширення через наявних недоліків: великого травматизму, значного відсотка вторинного безпліддя, неможливості або обмеженості розродження через природні родові шляхи. Тому багато авторів вважають більш обґрунтованим лікування ІЦН під час вагітності.
Операцію по корекції ІЦН під час вагітності вперше застосував на практиці в 1955 р Shirodkar. Суть її полягала в накладенні циркулярного шва на шийку матки в області внутрішнього зіву після попереднього розсічення слизової піхви і зсуву сечового міхура. Пологи після такої операції були можливі тільки шляхом операції кесаревого розтину.
У 1957 р McDonald запропонував накладення кісетних шва без попереднього розсічення слизової, кінці ниток зав`язувалися в передньому склепінні. Ефективність операції, за даними різних авторів, склала від 50 до 83, 2%.
Надалі були запропоновані різні модифікації способів накладення швів і види шовних матеріалів, які подзвонили підвищити ефективність оперативного лікування під час вагітності до 88, 8%. Найчастіше це були різні модифікації кісетних швів: Hervet (1961 г.) запропонував при накладенні шва проколювання слизової в чотирьох місцях-Baumgarten (1972 р) - спосіб накладення циркулярного шва при ІЦН. У НЦАГіП РАМН найбільш широко використовується запропонований в 1978 р Любимова А.І. і Мамедалієва Н М подвійний П-подібний шов, що накладається на область внутрішнього зіву. Шов має багато переваг: малотравматичен, надійний, не викликає підвищення тонусу матки і скоротливої активності, доступний для виконання в звичайному родопомічних установі, можна застосовувати в разі пролабіропанія плодового міхура. Ефективність лікування, за даними авторів, становить близько 94%.
Поряд з операціями, спрямованими на усунення зяяння внутрішню зіву шляхом накладення кругового шва, були запропоновані методи лікування ІЦН шляхом зашивання зовнішнього зіву шийки матки Найбільш широке поширення отримав метод Szendi, запропонований в 1961 р Автор пропонував повністю зашивати внутрішній зів, після висічення слизової оболонки шириною 0, 5 см навколо зовнішнього зіву. У 37 тижнів або з появою сутичок рубець розсікали. Ефективність даної операції складає близько 70%.
Протипоказаннями до проведення хірург іческой корекції шийки матки при ІЦН є: 1) запалення геніталій (кольпіт, цервіцит, вульвіт) - 2) III і IV ступінь чистоти піхви (в такій ситуації необхідно проведення місцевого лікування) - 3) підвищення тонусу матки, що не піддається леченію- 4) значні рубцеві зміни шейкі- 5) ускладнення вагітності (кровотечі, важкі форми гестозів) - 6) екстрагенітальна патологія, при якій виношування вагітності протипоказане.
Для попередження підвищення збудливості матки до і під час операції призначаються магнезіальних терапія, спазмолітики, седативні препарати. У післяопераційному періоді - постільний режим протягом 2-3 годин, щадний -

1. 3 доби. Для зниження підвищеної збудливості і з профілактичною метою застосовуються токолітики і р-миметики.

З метою профілактики інфекційних ускладнень необхідно проводити обробку піхви розчином перекису водню, фурациліну, цігерол щодня або через день 3-4 рази. Крім того, для профілактики інфекційних ускладнень при накладенні швів на шийку матки при вагітності всім жінкам з невиношуванням вагітності показані внутрішньовенне введення нормального людського імуноглобуліну по 25 мл тричі крапельно через 1-2 дня і антибактеріальна терапія за показаннями.
оптимальні терміни
накладення швів
За даними Любимова А.І., оптимальними для оперативного лікування вважаються терміни 10-16 тижнів, однак у кожному разі цей термін визначається індивідуально, залежно від часу виникнення клінічних проявів ІЦН
За даними Мамедалієва Н М, результати мікробіологічного дослідження показують, що при хірургічній корекції ІЦН після 20 тижнів (20-27 тижнів), а також при Пролабування плодового міхура частіше висівається умовно-патогенна флора в порівнянні з оперованими в 11 -16 тижнів.
Грунтуючись на результатах спостереження багатьох авторів, можна зробити висновок, що зі збільшенням ступеня розкриття маткового зіву прогноз для виношування і стану плода погіршується. У зв`язку з цим рекомендується проводити операцію при появі початкових ознак ІЦН і навіть профілактично.
Як ускладнення при хірургічної корекції можуть бути інфікування плодового яйця, інвазія патогенної флори і поширення інфекції по волокнам ниток з розвитком місцевого запалення, відходження навколоплідних вод, мимовільні викидні, неспроможність шва (у зв`язку з чим допускається повторне накладення швів), освіту шийкових або шеечно- влагатіщних свищів. Деякі автори вказують на високу частоту патології шийки матки під час пологів (дистоция, розриви, ригідність), освіту пролежнів, поперечні і кругові відриви шийки матки. Травматизм під час пологів досягає 46, 16% випадків.
Крім оперативного лікування розроблені механічні методи терапії ІПН під час вагітності: накладення кілець на шийку матки, які можуть бути виготовлені з пластмаси, силікону, а також металевих манжет, що містять іони міді, срібла і володіють бактерицидними властивостями, спеціальних затискачів з металу в пластмасовій оболонці.
Застосування акушерських песаріїв також дозволяє знизити частоту передчасних пологів. Акушерські песарії виготовляються з біологічно інертних матеріалів, найчастіше з органічного скла або поліетилену високого тиску, і мають 3-4 розміри. Механізм захисної дії пессарія полягає в замиканні шийки матки, передачі основного тиску плідного яйця з шийки матки на її передню стінку і тазове дно унаслідок вентрально-косого положення пессарія і асиметричного розташування центрального отвору пессарія. Сукупність діючих компонентів забезпечує надійний захист нижнього полюса плодового яйця.
Нехірургічна корекція ІЦН має ряд переваг: методи безкровні, прості і можуть бути застосовані в амбулаторних умовах.
Однак багато авторів відзначають, що нехірургічна корекція ІЦН неефективна при виражених проявах цервікальної недостатності, при Пролабування плодового міхура, при глибоких розривах шийки матки, при дуже короткій шийці. Крім того, поруч авторів відзначається виникнення пролежнів на місці знаходження пессарія і інфекційних ускладнень.
ВИСНОВОК
Своєчасна діагностика і правильно обрана методика лікування истмикоцервикальной недостатності з урахуванням всіх можливих патогенетичних чинників невиношування, дозволяє доносити вагітність до терміну фізіологічних пологів, а жінці мати здорову дитину.