Можливості кольпоскопії - захворювання шийки матки

можливості кольпоскопії
РОГОВСЬКА с. і.

Кольпоскопія (КС) є одним з провідних методів обстеження хворих з патологією шийки матки, основна суть якого полягає в осмо`фе і ревізії стану епітелію шийки матки і піхви при збільшенні мікроскопом в 7-28 і більше разів.
Існують такі різновиди кольпоскопії:

1. Проста КС - КС без використання медикаментозних засобів,
2. Розширена КС - огляд епітелію з застосуванням різних тестів, коли використовується реакція тканин у відповідь на обробку медикаментозними складами.
3. Хромокольпоскопія - КС після фарбування епітелію барвниками (гематоксилін, метиловий фіолет та ін.), В основі якої лежить різна окрашиваемость нормальних і змінених тканин.
4. КС через кольорові фільтри (частіше використовується зелений фільтр) застосовується для більш детального вивчення судинного малюнка, так як судини стають видимими чіткіше.
5. Кольпомикроскопия - "прижиттєве гістологічне дослідження епітелію" шийки матки із застосуванням різних барвників під великим збільшенням при підведенні тубуса безпосередньо до шийки матки. Метод дуже інформативний, але не ефективний при звуженні піхви, значних кров`янистих виділеннях, некрозі тканин, і, крім того, вимагає особливої підготовки.
6. Флюоресцентная КС - КС після забарвлення акридином помаранчевим, ураніпом
7. Цервікоскопія - огляд поверхні ендоцервіксу, оцінка складчастості, наявності поліповідних утворень, зон епідермізаціі, залоз.

Розширена кольпоскопія (РКС) є одним з найбільш поширених, доступних і недорогих методів обстеження шийки матки та піхви, в основі якого лежить кольпоскопічні оцінка різної реакції нормальних і патологічно змінених тканин у відповідь на обробку певними медикаментозними складами. Метод запропонований німецьким гінекологом Хінсельманпом, який, починаючи з 1924 року, випустив у світ кілька практичних посібників з КС. У нашій країні великий вклад в цей напрямок зробили Савінова У Ф., Тарнаускас Е.А., Кленіцкая Е.М., Деражне А.Б., Коханевич Є.В., Василевська J1.H., Винокур МЛ. та ін.
РКС дозволяє виявити і конкретизувати зміни епітеліального покриву шийки матки, трактування яких при візуальному спостереженні утруднена, або зовсім не можлива.
завдання кольпоскопії

1. оцінити стан епітелію шийки матки і піхви;
2. виявити вогнище ураження;
3. диференціювати доброякісні зміни від підозрілих у відношенні злоякісності;
4. здійснити прицільне взяття мазків і біопсії, що істотно підвищує інформативність останніх.

Для кольпоскопії використовуються різні види кольпоскопів, які являють собою оптичну систему з освітленням, укріплені на штативі.
Результати кольпоскопії можуть бути представлені шляхом кольпофотографіі, схематичного малюнка на кшталт циферблата годин і у вигляді словесного опису.
Зміни шийки матки, виявлені при кольпоскопії, можуть бути обумовлені процесами, що відбуваються у епітелії і стромі. Як відомо, шийка матки являє собою гладком`язових орган, утворений сполучною тканиною (стромой) з судинами, вагінальна частина якого (екзоцервікс) покрита багатошаровим плоским епітелієм (МПЕ), тонким, практично безбарвним, без судин. Цервікальний канал в нормі вистеленийодношаровим циліндричним епітелієм (ЦЕ), червоного кольору з огляду на серпанкових підлягають судин. У цервікальному каналі та в екзоцервікс справжніх трубчастих залоз немає. Основним елементом циліндрового епітелію є щілини і заглиблення (псевдожелези), клітини яких секретують слиз, тому при огляді він завжди виглядає соковитим, вологим.
При кольпоскопії нормальний МПЕ має блідо-рожевий колір, гладку блискучу поверхню. При обробці розчином оцту епітелій рівномірно кілька блідне, при фарбуванні розчином Люголя - рівномірно густо забарвлюється в темно-коричневий колір. Циліндричний епітелій має сосочковую, гроздьевідних поверхню, чітко контурируется після оцту і слабо реагує на розчин Люголя. Стик цих двох видів епітелієм в нормі знаходиться в області зовнішнього зіву у жінок репродуктивного віку, на екзоцервікс - у молодих, всередині цервикального каналу - у більш літніх жінок.
При кольпоскопії оцінюються:

1. колір;
2. стан судинного малюнка;
3. поверхню і рівень МПЕ;
4. стик епітелієм (локалізація і характер);
5. наявність і форма залоз;
6. реакція на розчин оцту;
7. реакція на розчин Люголя;
8. кордони утворень (чіткі або розмиті);
9. гіп епітелію.

Колір залежить від товщини МПЕ, оптичної щільності, стану строми. Тонкий епітелій виглядає більш рожевим через серпанкових судин. Оптична щільність МПЕ залежить у великій мірі від інтенсивність його зроговіння. Як відомо, МПЕ слизових оболонок і шкіра розвиваються вже з зачатка - ектодерми, але МПЕ зупиняється на більш ранній стадії розвитку і не реалізує здатності до зроговіння. Ця здатність у нього проявляється лише в певних ситуаціях, наприклад, при пролапсі. Морфологічну картину зроговіння визначає поступова перебудова епітеліальних клітин з дезінтеграцією ядра і внутрішньоклітинних органоїдів, що завершується утворенням рогових лусочок, в яких відсутня глікоген. Зони зроговіння зазвичай більш світлі порівняно з нормальними тканинами. Запальний процес в стромі, інфільтрація і розширення судин в певній мірі також впливають на колір епітелію.
Стан судинної мережі. Наявність різнокаліберних, але з плавної градацією розгалужених судин, довгих, анастомозіруюшіх один з одним у вигляді щіток, мітелок, кущиків, розглядається як норма, причому після обробки розчином оцту вони, як правило, на короткий час зникають.
Атипові вважають судини короткі, в формі незрозумілих утворень (шпильки, штопор, кома) різної товщини з різкою градацією, які не реагують на обробку оцтом. Злоякісні процеси супроводжуються зазвичай проліферацією кровоносних судин і зміною їх структури.
Оцінка стану залоз. При регенерації тканин відбувається перекриття залоз пласким епітелієм і деякий час вони залишаються відкритими у вигляді точкових колодязів з чіткими контурами овальних отворів, що виділяють слиз Вони називаються відкритими залозами (ОЖ). Якщо зовнішній отвір виявляється закритим, всередині залози починає накопичуватися секрет, розтягуючи залозу, викликаючи розширення судин, перифокальнезапалення - виникають наботових кислі або закриті залози (ЗЖ).
У Прицесса метаплазії псевдожелези можуть бути заміщені незрілим і зрілим епітелієм, атипическим, при цьому в певних ситуаціях навколо отвору утворюється обідок (ороговевают заліза), який повинен привернути увагу вра ia. Отже, вузьке або широке плоске кільце білуватого кольору навколо гирла залози з нечіткими контурами, як правило, має доброякісний характер. При морфологічному дослідженні широкого обідка з явищами ороговіння навколо вивідної протоки, що підноситься над поверхнею тканини, частіше знаходять ознаки епітеліальної дисплазії
Проба з оцтовою кислотою 3% або 0, 5% розчином саліцилової кислоти заснована на тому, що в результаті її дії відбувається короткочасний набряк епітелію, набухання клітин, скорочення підепітеліальному судин, анемизация тканин, які проявляються кольпоскопически у вигляді зміни кольору. Може бути використаний адреналін, молочна кислота та ін. Слід пам`ятати, що процес побіління епітелію займає близько хвилини. Ця проба є найважливішим, вирішальним етапом РКС, оскільки при її використанні можна отримати максимум інформації. По-перше, проба дозволяє чітко диференціювати МПЕ від ЦЕ, який контурируется і виглядає у вигляді виноградних грон, по-друге, самі незначні зміни плоского епітелію проявляються у вигляді побіління різної інтенсивності і тривалості.
Білим може стати, наприклад, атрофічний, металевий епітелій, при цьому їх контури будуть розпливчастими і процес побіління буде слабким і короткочасним. Нормальні судини при обробці оцтом, як правило, на короткий час зникають, атипові - не змінюються. Чіткі контури білого епітелію, інтенсивність кольору і здатність тривалий час зберігати біло-сірий колір свідчать про можливу АГіП.
Проба Шиллера - обробка 2-3% розчином Люголя (йод - 1 г, калій / йод - 2-4 г, дистильована вода - 300 г). Під дією розчину забарвлюються зріліклітини поверхневого шару, багаті глікогеном, в темно-коричневий колір. Змінена тканина фарбується р-ром Люголя по-різному в залежності від виду пошкодження, ступеня зрілості і ороговіння тканин. Слабо фарбуються циліндричний, метапластический, атрофічний епітелій, ділянки з локальним запаленням, при цьому зазвичай контури утворень нечіткі. Нерідко тільки за допомогою проби Шиллера можна виявити патологічно змінений епітелій у вигляді німих йоднегативні ділянок. Чітко окреслені зони Йоднегативні епітелію є підозрілими на атипию і вимагають подальшого обстеження або спостереження.
Гістологічно виділяють наступні типи епітелію:

1. Нормальний МПЕ (сквамозний).
2. Циліндричний.
3. Метапластический.

Плоскоклітинна метаплазия (сквамозная
метаплазия) - це нормальний фізіологічний процес перекриття циліндричного епітелію плоским, який знаходиться в залежності від низки факторів (гормональна стимуляція, pH піхвового середовища; інфекції та ін.). Метапластічскій епітелій гістологічно являє собою (в повному обсязі диференційований) плоский епітелій, що лежить на ЦЕ, клітини якого поступово дегенерують. Кольпоскопічно - тонкий епітелій в межах ЗТ, можливо, з відкритими і закритими залозами, з нечіткими контурами, слабо фарбує розчином Люголя (залежно від ступеня зрілості).

1. Акантотический - виглядає у вигляді йоднегативні ділянок з рівною поверхнею, тонке, з високою оптичною щільністю, від рожевого до сіро-білого кольору. Морфологічно потовщений шар шіповідних клітин без глікогену, нагадує епідерміс, базальнийшар нечітко відмежований, поверхню, ороговевшая від паракератоза до кератозу, іноді присутній зернистий шар, стромальні папілом довгі, тонкі, містять судини, кордон з нормальним епітелієм чітка. Акантотический епітелій нерідко виникає в результаті метаплазії і є доброякісним в 99% випадків. У деяких країнах, в тому числі і в Росії, цей термін поки не є загальноприйнятим, але лікарям необхідно про нього знати.
2. Атопічний - як правило, не містить глікогену, характеризується наявністю клітин з високим ядерним змістом, гіперхроматнчностью, наявністю мітозів, порушеною архітектурою епітелію і втраченої полярністю Поверхня може бути нерівною, від темно-сірого до червоного кольорів з наявністю ороговілих залоз, білого епітелію, мозаїки і пунктаціі, йоднегативні ділянок.
3. Атрофічний - тонкий епітелій з низьким вмістом глікогену і видимими тонкими розгалуженим Стромальні судинами, блідо-розоЕиі, при обробці розчином Люголя забарвлюється нерівномірно, у вигляді великої плямистості і з наявністю дрібних підепітеліальному крововиливів зважаючи на його стоншування і &ldquo-ламкості&rdquo-.

Основні колиюскопіческіе терміни:

Відео: 5-я науково-практична конференція КОЛЬПОСКОПІЯ: шийки матки

1. МПЕ;
2. ектопія (ЦЕ на екзоцервікс);
3. зона трансформації (ЗТ);
4. білий епітелій

(Ацетобелий епітелій);

1. лейкоплакия (Л);
2. пунктация і мозаїка (П і М);
3. німа Йоднегативні зона (НЙЗ);
4. атипова зона трансформації (АЗТ);
5. ерозія (виразка);
6. кондиломи;
7. запалення (цервіцит, вагініт).

На наш погляд, висловлюючись сучасною термінологією, яка використовується в кольпоскопії, доцільно привести у відповідність з міжнародною термінологією, яка є більш спрощеною та зручною у практичній діяльності в порівнянні зі старою.
Найбільш сучасною і загальновизнаною за кордоном в даний час є міжнародна термінологія кольпоскопических термінів, прийнята в 1990 році на VII Всесвітньому конгресі по патології шийки матки та кольпоскопії (Рим, 1990).

1. нормальні колитоскепіческіе

освіти

1. Оригінальний сквамозний епітелій,
2. Циліндричний епітелій.
3. Нормальна зона трансформації (ЗТ).
4. Стик між пноскім

і циліндричним епітелієм.

Відео: Бебнєва Т.Н. Майстер-клас по кольпоскопії

1. Плоскоклітинна метаплазия.
2. ненормальні

кольпоскопічні освіти
А. на зоні трансформації (ЗТ)

1. Ацетобелий епітелій `а) плоский,

в) мікропапіллярний.

1. Пунктація (ніжна і брутальна).
2. Мозаїка (ніжна і груба).
3. Лейкоплакія (тонка і товста).
4. Йод-негативна зона.
5. Атипические судини.

В. за межами зони трансформації
(Вагіна, екзоцервікс)

1. Ацетобелий епітелій: а) плоский,

в) мгкропапіллярний.

1. Пунктація (ніжна і груба).
2. Мозаїка (ніжна і груба).
3. Лейкоплакія (тонка і товста).
4. Йод-негативна зона.
5. Атипические судини.
6. Підозра на інвазивну карциному при кольпоскопії IV. незадовільна

кольпоскопія

1. Кордон епітелієм не візуалізується.
2. Сильне запалення або атрофія.
3. Цервікс не візуалізується.
4. Пошкодження повністю не візуалізується.
5. змішані освіти
6. Небілих мікропапіллярная поверхню.
7. Екзофітна кондилома.
8. Запалення.
9. Атрофія.
10. Виразка.
11. Інші.

Опис деяких використовуваних термінів в літературі буває суперечливим, тому вважаємо за необхідне навести коротку характеристику найбільш часто зустрічаються кольпоскопических ознак, трактування яких ми намагалися співвіднести з прийнятою у нас термінологією і показати переваги міжнародної.

Відео: Минкевич До В, Бебнєва Т Н Майстер клас КОЛЬПОСКОПІЯ

Оригінальний сквамозний епітелій (МПЕ) відповідає терміну справжній (природний) багатошаровий плоский епітелій (squamos - лусочки), тонкий, практично безбарвний, без судин, складається з 4 рядів клітин, вистилає піхву і вагінальну частину шийки матки. При обробці оцтом кілька блідне, а при фарбуванні розчином Люголя - рівномірно густо забарвлюється в темно-коричневий колір. Судинний малюнок підлягає строми в нормі ніжний з подовженими гілками у вигляді сітки, дерев з вегкамі, волоті.
Циліндричний епітелій (ЦЕ) в нормі вистилає поверхню ендоцервікса, складається з одного ряду високих циліндричних клітин, які секретують слиз. При кольпоскопії ЦЕ виглядає у вигляді червоної сосочковой поверхні, чіткіше виявляється після обробки розчином оцту, при цьому р-ром Люголя практично не фарбується. Ділянки ЦЕ на поверхні екзоцервікса прийнято називати ектопією.
Нормальна зона трансформації (ЗТ) виникає в процесі перекриття зони циліндричного епітелію плоским і лежить між стиком епітелієм і натуральним МПЕ. ЗТ характеризується наявністю метапластичного епітелію, відкритих і закритих (наботових кіст) залоз, острівців ЦЕ, нечіткими контурами.
Білий епітелій (ацетобелий ешнелій). Білий епітелій - це зони побіління після апплікаііі оцту, їх не слід плутати з лейкоплакией. Білим може стати епітелій з певними порушеннями в структурі і асоціюється з дисплазією. За інтенсивністю виділяють білуватий, білий, густий білий, плоский або папілярний епітелій. Чим біліше тканину і довше зберігається ефект, тим, як правило, глибше ушкодження.
Йоднегативні зона (йз). Нерідко тільки за допомогою проби з розчином Люголя можна виявити патологічно змінений епітелій, що не піднімається над поверхнею навколишніх тканин з чіткими краями - так звана німа Йоднегативні ділянку (як правило, кератінізірованних епітелій).
Лейкоплакія (Л). Кольпоскопічно є біла пляма з чіткими межами на епітелії шийки матки, нерідко видима неозброєним оком до обробки розчинів і, що може бути піднятий над поверхнею або бути на одному рівні з МПЕ. Слід помнігь. що передбачити якість тканин під шаром ороговілих поверхневих клітин неможливо, під Л може бути значне пошкодження, тому біопсія є обов`язковою.
Пунктація (точечность) (П) відповідає старому терміну &ldquo-основа `&rsquo- і являє собою прояв атипові васкуляризації епітелія.Гістологіческі - зонаепітелія з подовженими Стромальні папиллами, в кожній з яких є судинна петля, яка доходила до поверхності.Прі кольпоскопії - множинні червонуваті точки на певній ділянці епітелія.Еслі точки дрібні, рівномірно розташовані, однакові ( ніжна П), то, як правило, ця картина відповідає легкого ступеня пошкодження, в той час як рельєфні, великі, нерегулярні, чітко проявляються після оцту точки - виражений ступінь (груба пунктация)
Мозаїка (М) відповідає старому терміну&ldquo-поля&rdquo-. Гістологічно - розгалужені в епітелії стромальні папілли з судинами всередині. Кольпоскопическая картина до аплікації оцтом може бути дуже неспецифічної і нагадувати одну з васкуляризованих зон в ЗТ, на якій однак немає ОЖ і ЗЖ. Після оцту малюнок і межі М стають більш визначеними у вигляді мережі блідих червоних ліній. Г рубая М має різної величини і форми острівці, більш виражені борозни, що виступають і інтенсивно червоні Після оцту з грубої мозаїкою іноді трапляються метаморфози- коли відбуваються дуже різкі зміни в бік прояви освіти, на відміну від легких П і М, які змінюються в меншій мірі .
АЗТ - атипова зона трансформації Передбачає наявність типовою ЗТ, як основного компонента, і таких ознак: атипових судин, ороговілих залоз, білого епітелію, Л, М, П, НИЗ свідчать про те, що епітелій стає атиповим. У зв`язку з цим існує концепція, що CIN (цервікальна інтраепітеліальна неоплазия) завжди розвивається в зоні АЗТ в процесі метаплазії Проте ця концепия ігнорує те, що типові ознаки трансформації (ОЖ ЗЖ) найчастіше відсутні в зонах М і П, а поява вогнищ дискератоза ймовірно на тлі нормального МПЕ. Доведено також, що віруси можуть пошкоджувати природний МПЕ, при цьому зміни в епітелії проявляються у вигляді Л, М і II і т.п. У зв`язку з цим більшість дослідників в даний час вважають, що класичну картину ацетобелого епітелію, Л, П і М доцільніше визначати і виносити в кольпоскопическое висновок, як діагноз, у вигляді окремих ознак, тому в сучасній класифікації кольпоскопических ознак термін АЗТ не використовується.
Підозра на інвазивну карциному при кольпоскопії передбачає наявність ознак атипової ЗТ з плюс-тканиною, виразок л і т.п.
У I гурт інших (змішаних) утворень входячи г різні кольпоскопічні знахідки, які нерідко важко чітко класифікувати і трактувати. Найбільш часто зустрічаються такі ...
Екзофітні кондиломи виникають в результаті папіломавірусної інфекції, зазвичай виступають над поверхнею слизової оболонки, мають тонку ніжку, рідше - широку основу блідо-рожевою або червоною забарвлення, тонкі, високі, пальцевидні, поодинокі або у вигляді зливний цвітної капусти або гребенів. Кольпоскопическая картина залежить від ступеня зроговіння поверхні кондилом і від їх розмірів. На шийці дрібні зливні кондиломи після оцту можуть набувати перловий блиск, що дозволяє диференціювати їх від ЦЕ.
В останні роки велика увага приділяється ендофітний форм папіломавірусної інфекції, які в клінічній практиці прийнято називати плоскими. Плоскі кондиломи характеризуються відсутністю екзофітного зростання і, як правило, розташовуються на шийці матки, які не підносячись або злегка підносячись від поверхні епітелію. Кольпоскопическая картина неспецифічна. Гістологічно плоска кондилома може визначатися в самих різних ситуаціях: ЗТ, АЗТ, ектопія, лейкоплакія і ін. Деякі поверхневі клітини можуть містити глікоген, тому кондилома може бути йодпозітівна.
Запалення може істотно ускладнювати трактування кольпоскопических картин. Запалення може бигь дифузним і локальним. Після видалення виділень можна бачити распличатие нечегкіе точки, червонуваті плями на увазі дилатації капілярів, які після оцту стають білими. Після люголя картина набуває крапчатость, з нечіткими контурами великих вогнищ запалення.
Атрофія, як правило, є результатом недостатності естрогенів. Часто спостерігається в постменопаузі. Епітелій тонкий, легко травмується, нерівномірно забарвлюється розчином Люголя.
Виразка (справжня ерозія) - це дефект епітелію, локальне його відсутність, дно виразки - стрима, поверхня її плоска, нерідко гранулярна, покрита фібринозним ексудатом. Виразка часгь буває травматичного характеру на тлі атрофії епітелію в менопаузі, проте це не норма для епітелію жінки фертильного періоду. Строма не фарбується йодом. Ерозію можна розпізнати по інтенсивному червоному кольору, по "розгорнутим" краях. Карцинома може маскуватися виразкою, тому слід використовувати юнд Хробака.
Ендометріоз. При кольпоскопії вогнища ендометріозу можуть виглядати, як кісти синюватого кольору або у вигляді кровоточать лінійних і точкових зон.
Поліпи шийки матки - вогнищева проліферація ендоцервікса - деревовидні вирости строми, покриті ЦЕ, випинаються в просвіт каналу або за межі зовнішнього зіва. Можуть бути одиничними або множинними. Поліпи найчастіше добре видно, навіть якщо знаходяться далеко в каналі. Мета кольпоскопії - не тільки їх визначити, але й оцінити стан поверхні по звичайними критеріями. Поліп може бути покритий лише ЦЕ при цьому є типова гроздьевідних поверхню. Більш часто П покритий гладким МПЕ. Якщо МПЕ незрілий, то картина може бути строкатою з ЗТ. При атипової ЗТ є сответстующая картина і ці зміни можуть бути на шийці в інших місцях.
Аденоз є Наявність дільниць циліндричного епітелію в піхву.
Таким чином, розширена кольпоскопія є одним з високоінформативних методів обстеження патології шийки матки та піхви. Мета будь-якого лікаря, що виробляє кольпоскопію, - досягти максимальної відповідності з результатами морфології, що не завжди є можливим. Тому в будь-яких ситуаціях слід доповнювати кольпоскопію цитологічним, гістологічним і іншими методами діагностики патології шийки матки та піхви.

Відео: Минкевич К.В., Бебнєва Т.Н. Майстер клас. КОЛЬПОСКОПІЯ