Діагностика і лікування передракових захворювань та початкових форм раку - захворювання шийки матки

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ передракових захворювань І ПОЧАТКОВИХ ФОРМ РАКУ ШИЙКИ МАТКИ
НОВІКОВА Є.Г.

В даний час злоякісні новоутворення геніталій займають перше місце в структурі онкологічної патології у жінок. За даними за 1995 р, більше половини злоякісних пухлин репродуктивної системи складає рак молочної залози (51, 5%), друге місце займає рак ендометрія (17, 6%), наступне - рак шийки матки (16, 2%), рак яєчників (14, 6%), трофобластичної хвороба (0, 1%). Слід зазначити, що захворюваність на рак шийки матки до 1992 р знижувалася, проте в останні роки спостерігається тенденція до зростання частоти цієї патології. За Російської Федерації захворюваність на рак шийки матки становить 15, 1 на 100 ТОВ жінок, найбільш висока захворюваність відзначається в Північно-Кавказькому регіоні, друге місце займає Москва. Рак шийки матки найбільш часто виявляється в старшій віковій групі (60 - 70 років і старше), проте останнім часом збільшилася частота цієї патології у жінок репродуктивного віку. Більш ніж у третині випадків рак шийки матки виявляється в I стадії, що при адекватному лікуванні дозволяє у більшості пацієнток домогтися повного одужання.
В силу доступності для цитологічного і гістологічного дослідження шийка матки виявилася зручною моделлю для вивчення етапів розвитку злоякісного процесу. Пухлина на шийці матки тільки в 2 - 15% випадків гістологічно представлена аденокарциномой, а в 85% випадків розвивається з плоского епітелію, тобто є плоскоклітинний рак. У сучасній морфологічної класифікації виділяють 3 ступеня дисплазії: легку, помірну і важку.
Відповідно до класифікації CIN - цервікальна інтраепітеліальна неоплазия - легкого ступеня дисплазії відповідає CIN I, помірної - CIN II, важкої дисплазії і раку in situ - CIN

1. На сьогоднішній день встановлено, що всі ці стани є послідовними етапами розвитку одного злоякісного процесу.

У нормі шийку матки покриває багатошаровий плоский епітелій, що складається з поверхневого, проміжного і базального шарів. Процеси метаплазії і проліферація атипових клітин, починаючись в базальному шарі, поширюються поступово на всі верстви. При ураженні більш ніж 2/3 епітеліального пласта морфологи ставлять діагноз важкої дисплазії, яка в даний час розглядається як облігатних передрак. Вихід патологічного процесу і інвазія в що підлягає строму до 3 мм (за класифікацією FIGO) є критеріями микроинвазивного раку (1а стадія). При цьому частота ураження регіонарних лімфатичних вузлів становить 0, 8%. При інвазії більше 5 мм частота ураження регіонарних лімфатичних вузлів зростає до 16-18%, що не дозволяє при цій стадії проводити органосохраняющее лікування. Якщо об`єднати пацієнток з трьома ступенями дисплазії, то можна сказати, що у 55% хворих дисплазія буде регресувати без лікування. У 27% залишиться без змін і у 11, 5% перейде в рак. Найбільш часто виявляється помірна дисплазія (CIN II) в 54% випадків регресує після неспецифічного протизапального лікування, персистує у 15% хворих і прогресує в рак в 30% спостережень.
Дослідження останніх років дозволяють з упевненістю сказати, що в етіології раку шийки матки провідна роль належить вірусу папіломи людини (ВПЛ), особливо його онкогенних штамів 16 і 18. Існують численні докази ролі цього інфекційного агента в розвитку дисплазії і раку шийки матки: цитологічні та гістологічні подібності між дисплазією, раком і кондиломами вульварного і періанальної областей- виявлення вірусних частинок в клітинах дісплазіі- виявлення структурних білків вірусу папіломатозу і послідовностей ДНК ВПЛ в клітинах дисплазії і раку.
Факторами ризику вважаються ранній початок статевого життя, коли епітелій на шийці матки недостатньо добре сформований, перехідна зона розташовується на ектоцервіксе і більш схильна до екзогенних вліяніям- СНІД хламідіоз.
При внутрішньоутробному впливі діетил стильбестрол у 30% дівчаток розвивається світлоклітинний аденокарцинома шийки матки.
Розвиток раку шийки матки не є блискавичним процесом: за даними ВООЗ, перехід дисплазії в рак in situ триває в середньому 3-8 років, ще 10-15 років проходить до розвитку мікроінвазівното раку і стільки ж до переходу в поширену форму. Таким чином, воач своєму розпорядженні достатній час дли діагностики початкових форм поразки.
Цитологічний скринінг дозволяє виявити пухлинні зміни на шийці матки в 94, 5% випадків, однак цей простий метод обстеження часто ігнорується лікарями. Цитологічне дослідження може не виявити атипових клітин при наявності патології шийки матки через неправильне забору матеріалу, коли в мазку переважають клітини крові, бактеріальна флора, а клітин плоского епітелію немає. Для правильного взяття матеріалу з шийки матки необхідно після видалення слизу зробити &ldquo-зішкріб&rdquo- з поверхні ектоцервікса.
Обов`язковою методом обстеження для виявлення патології шийки матки є кольпоскопія з встановленням підозрілих ділянок для прицільної біопсії. На особливу увагу заслуговують такі кільпоскопіческіе картини, як атипова зона трансформації, папілярна і глибчатий лейкоплакия, німі йоднегативні ділянки. Ці зміни приблизно в половині випадків відповідають передраку або початковим формам раку шийки матки.
Взя Гії матеріалу для біопсії оптимально проводити скальпелем, так як електропетля пошкоджує тканини, конхотом не дозволяє отримати в біоптаті підлягає тканину, необхідну для оцінки глибини інвазії. За біопсією шийки матки має слідувати вишкрібання цервікального каналу, так як перехідна зона (найбільш ймовірне місце початку патологічного процесу) може розташовуватися в нижній третині цервікального каналу. Слід зазначити, що навіть при застосуванні всіх перерахованих методів в 8-10% випадків годі й виявити патологічний процес. Заключний результат в цьому випадку дасть конусоподібна біопсія шийки матки з пошаровим гістологічним дослідженням видаленої тканини. Така біопсія, крім діагностичного етапу, може виявитися і лікувальним впливом, якщо вона була проведена в межах здорових тканин і морфологічні зміни не перевищили по тяжкості мікроінвазивний рак.
Теоретичні дослідження, підкріплені науковими вивченням клінічних даних, показують, що пухлина на ранніх етапах розвитку характеризується відсутністю або мінімальним характером інвазивного росту, супроводжується захисною реакцією строми, практично не метастазує. Все це дозволяє вважати процес злоякісного росту на ранніх етапах локальним, і видалення первинного вогнища може привести до повного виліковування хворих. Така теоретична база в поєднанні з частим виявленням у молодих пацієнток початкових форм раку шийки матки створили умови для розробки і впровадження в онкогінекології органозберігаючих методів лікування, які забезпечують максимальну медико-соціальну реабілітацію жінок.
Електроконізація шийки матки в даний час має обмежене застосування, оскільки після її використання часто виникають грубі рубці і стриктури цервікального каналу. Більш того, матеріал, який надсилав на гістологічне дослідження, піддається вираженого термічного пошкодження.
Кріодеструкція також можег розглядатися як органозберігаючі метод лікування. Можливість застосування її в амбулаторних умовах, економічність методу, відсутність серйозних побічних ефектів дозволяють застосовувати цей метод для лікування важкої дисплазії вагінальної порції шийки матки за умови попереднього проведення біопсії і вискоблювання цервікального каналу. Негативна сторона методу - відсутність матеріалу для остаточного гістологічного дослідження.
В даний час методом вибору при лікуванні початкових форм раку шийки матки, локалізованих на ектоцервіксе і в нижній третині цервікального каналу є висока ножова ампутація, коли видаляється вся піхвова порція шийки матки з цервикальном каналом до рівня внутрішнього зіва. Новим і перспективним напрямком в онкогінекології є використання фізичних методів впливу, таких як лазерний і упьтразвуковоі скальпель. Лазерний скальпель відрізняє точність впливу, абластічность (коагуляція дрібних судин і капілярів знижує ймовірність проникнення пухлинних клітин в кровотік), асептичність. Ультразвуковий скальпель, крім зазначених переваг, забезпечує повну безкровність операції. У нашій клініці використовується вітчизняний ультразвуковий апарат, що дозволяє знизити витрати на лікування в порівнянні з використанням лазерного скальпеля.
При лікуванні патології шийки матки у нас спостерігалися ускладнення, наведені в таблиці
Органосохраняюшее лікування має на меті не тільки вилікувати жінку від початкової форми раку, але і зберегти їй репродуктивну функцію, можливість народження дітей. На сьогоднішній день в Московському науково-дослідному онкологічному інституті ім. П.А.Герцена 215 жінок отримали органосохраняющее лікування з приводу початкових форм раку шийки матки, у 82 (38%) з них після лікуваннянаступило 114 вагітностей, 27 з них закінчилися пологами, дві вагітності тривають в даний час, 62 вагітності закінчилися мимовільним викиднем або штучним абортом.

Слід зазначити, що в більшості випадків саме лікарі наполягали на штучне переривання вагітності, помилково вважаючи перенесене захворювання і проведене лікування абсолютним протипоказанням до її пролонгації. У наших спостереженнях при настанні вагітності після органозберігаючого лікування частота рецидивів склала 3, 9%. За даними літератури, загальна частота рецидивів відповідає 1, 6-5, 0%. Таким чином, ми вважаємо, що вагітність не впливає на ймовірність рецидиву вилікуваного злоякісного процесу на шийці матки Найбільш частим ускладненням перебігу вагітності була загроза переривання внаслідок ІЦН (у 42, 3% жінок в порівнянні з 23, 3% в контрольній групі здорових жінок). Перинатальна смертність склала 11, 5%, що не перевищило середні показники в популяції
На закінчення ще раз хоті лось би підкреслити, що вагітність і пологи допускалися у жінок, вилікуваних від початкових форм раку шийки матки. Наступ ж вагітності на тлі злоякісної пухлини шийки матки безсумнівно є поганим прогностичним фактором і вимагає особливого підходу до лікування Розгляд цього питання є темою окремої лекції.