Лейкоплакія шийки матки - захворювання шийки матки
Лейкоплакія шийки матки
Прилепська В.М.
Лейкоплакія займає особливе місце в структурі захворювань шийки матки, оскільки до теперішнього часу все ще залишається спірним питання про патогенез, доброякісності і злоякісності її перебігу.
За сучасними уявленнями лейкоплакия шийки матки є поліетіологічним захворюванням і в основі його лежать безліч факторів, таких як перенесені інфекційні захворювання, порушення імунного статусу, гормонального гомеостазу, травматичне вплив на шийку матки в результаті пологів, абортів, неправильне і неадекватне лікування патології шийки матки та т.д.
В даний час онкологічний аспект гінекологічних захворювань розглядається в нерозривному зв`язку з ендокринною функцією репродуктивної системи. З`явилися дані про роль функціональних гормональних порушень в патогенезі захворювань шийки матки: так роботами останніх років доведено, що частота захворювань шийки матки: хворих з порушеннями менструальної функції в 5 разів вище, ніж в популяції (Прилепська В.М., Фокіна Т.А. , 1993).
Поданим Новікової М.Ю. (1995), частота лейкоплакії шийки матки в популяції становить 1, 1%, а в структурі захворювань шийки матки - 5, 2%. І хоча дана патологія не є настільки вже частою, злоякісна трансформація багатошарового плоского епітелію, за даними деяких досліджень, спостерігається у 31, 6% хворих з лейкоплакией шийки матки, в зв`язку з чим зрозуміло, що своєчасна діагностика і лікування лейкоплакії необхідні для профілактики і зниження частоти захворюваності на рак шийки матки.
термін &ldquo-лейкоплакия&rdquo- (в перекладі з грецького означає &ldquo-біла бляшка&rdquo-) був вперше запропонований Швіммером в 1887 році і залишається загальноприйнятим до теперішнього часу.
Етіологія і патогенез
При вивчень етіологія лейкоплакии шийки матки прийнято виділяти такі групи чинників:
- ендогенні (порушення гормонального гомеостазу, змін імунного статусу);
- екзогенні (інфекційні, хімічні, травматичні).
У 60-70 роках нашого століття почала розвиватися теорія гормонального генезу фонових захворювань шийки матки та лейкоплакії зокрема. В результаті функціональних порушень в системі гіпоталамус - гіпофіз - яєчники - матка порушується процес овуляції. Наслідком ановуляции є відносна або абсолютна гіперестрогенія і дефіцит прогестерону, що призводить до розвитку гіперпластичних процесів в органах мішенях.
Виникненню лейкоплакії шийки матки у жінок репродуктивного віку передують перенесені запальним процесам матки і придатків на тлі порушення менструальної функції у 35, 5% хворих за типом олігоменореї, у 64, 5% - за типом неповноцінною лютеїнової фази циклу. За даними Новікової М.Ю. (1996), у пацієнток з лейкоплакией шийки матки порушена функція гіпофіз-яєчники системи. При збереженому ритмі менструацій вона характеризується підвищенням середніх значень ФСГ, зниженням відносини ЛГ / ФСГ, деяким зниженням секреції естрадіолу і прогестерону. У пацієнток з олпгоменореей - підвищенням середніх значень ЛГ, ФСГ, ПРЛ, відносини ЛГ / ФСГ, зниженням рівня естрадіолу і прогестерону. Клінічно порушення секреції гормонів проявляється в розвитку олигоменореи або неповноцінною лютеїнової фази циклу.
Хімічні та травматичні впливу мають велике значення у виникненні лейкоплакії шийки матки. Доведено, що більше 1/3 хворих з лейкоплакией шийки матки раніше отримували інтенсивне і неадекватне медикаментозне лікування з приводу псевдоерозії шийки матки, а 33% пацієнток з клінічно вираженою лейкоплакией раніше була проведена діатермокоагуляція
У зв`язку з цим до групи ризику по виникненню лейкоплакии шийки матки слід відносити хворих з порушеннями менструального циклу, перенесеними запальними захворюваннями статевих органів, рецидивуючими Псевдоерозії шийки матки в анамнезі.
КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА
Велике значення мають дані клінічного обстеження. При аналізі анамнестичних даних звертають увагу на характер менструальної функції (вік настання менархе, тривалість періоду становлення менструальної функції, ритм менструацій і т.д.), наявність і результат вагітностей, наявність в анамнезі пссвдоерозій шийки матки, а також характер і ефективність попередньої терапії, тривалість захворювання лейкоплакией шийки матки.
Звертає на себе увагу безсимптомно перебігу захворювання, а також відсутність специфічних скарг. Лише незначна кількість жінок скаржаться на рясні білі і контактні кров`янисті виділення (28, 6%), які завжди повинні насторожувати клініциста щодо малігнізації.
Комплексне обстеження при лейкоплакії шийки матки включає клінічні, кольпоскопічні, цитологічні, морфологічні, а також бактеріоскопічні і бактеріологічні методи. Найбільш інформативні кольпоскопічні і морфологічні методи.
В даний час одним з основних методів дослідження стану шийки матки є розширена кольпоскопія.
Розширена кольпоскопія дозволяє уточнити розміри і характер лейкоплакии, оцінити стан покривного епітелію ьлагаліщной частини шийки матки. Залежно від того виявляється чи лейкоплакия тільки при кольпоскопії або видна неозброєним оком виділяють кольпоскопически і клінічно виражені її форми. До кольпоскопической формі відносяться &ldquo-німі йоднегативні зони&rdquo-, які можна діагностувати тільки за допомогою тесту Шиллера, до клінічно вираженим - &ldquo-проста лейкоплакія&rdquo-, &ldquo-основа лейкоплакії&rdquo- і &ldquo-поля лейкоплакии&rdquo-. Кольпоскопічні форми лейкоплакії описані в різних вітчизняних і зарубіжних посібниках з кольпоскопії. Загальноприйнятою для клініцистів була клініко-ендоскопічно-морфологічна класифікація І А. Яковлевої і Б.Г. Кукуте (1977), відповідно до якої просту лейкоплакію без АГіП відносили до фонових процесів, а лейкоплакию з атипией - к передракових станів. За кордоном просту лейкоплакію відносять до гіпер паракератозу, а лейкоплакию з клітинним а тіпізма - до цервікальної внутрішньоепітеліальний неоплазії різного ступеня тяжкості, яка залежить від вираженості клітинного атипізму.
Проста лейкоплакія є тонкою білу плівку, яка може легко слущиваться, або щільні глибчатие бляшки з чіткими контурами Зовнішні прояви простий лейкоплакии залежать від товщини керагінового шару. Після його видалення візуалізуються блискучі ділянки рожевого кольору, що свідчать про справжні розміри ураження, проба Шиллера негативна, судини не видно, так як лейкоплакии позбавлені судин.
Основа лейкоплакии кольпоскопически виглядає як Йоднегативні ділянку, покритий однаковими за величиною червоними крапками Червоні точки являють собою сполучнотканинні сосочки в багатошаровому плоскому епітелії, в яких видно петлі капілярів. Мозаїка або поля лейкоплакии при кольпоскопії виглядають як багатокутні ділянки, розділені червоними нитками капілярів, що створює малюнок мозаїки. При обробці оцтовою кислотою картина мозаїки стає більш виразною, проба Шиллера - негативна.
З метою ранньої діагностики раку шийки матки виробляють дослідження мазків- відбитків з поверхні покривного епітелію шийки матки. Матеріал для цитологічного дослідження зручно брати шпателем Ейра або спеціальної цервікальної щіткою. За допомогою цих інструментів одночасно беруться мазки з піхвової частини шийки матки, перехідної зони та нижньої третини цервікального каналу. Однак через наявність рогового шару на поверхні багатошарового плоского епітелію в мазки не потрапляють клітини з діскаріоз з глибоких шарів, де можливі порушення диференціювання, проліферація і АГіП. Діскаріоз характеризується наступними ознаками - збільшенням ядерно-цитоплазматичного співвідношення, збільшенням розмірів і зміною форми ядер, нерівністю їх контурів, гіперхромазіей, багатоядерних і наявністю в ядрах численних ядерець.
При цитологічному методі діагностики простої лейкоплакії звертає на себе увагу наявність в мазках-відбитках грудочок кератину, а також скупчень поверхневих клітин, позбавлених ядер, цитоплазма яких забарвлюється за методом Папаніколау в жовтий або помаранчевий колір. В мазках зустрічаються також пласти полігональних ороговевающих клітин з пікнотичним ядром неправильної форми - діскератоцітов.
Як відомо, основним методом діагностики лейкоплакії є морфологічне дослідження біоптату шийки матки. Для якісного його виконання необхідно проводити прицільну ножевую біопсію під контролем кольпоскопії з уражених ділянок шийки матки.
Одночасно з біопсією проводиться вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу. Необхідність ревізії цервікального каналу обумовлена тим, що даний процес може розвинутися не тільки на піхвової частини шийки матки, піхву і вульви, а й в ділянках плоскоклітинної метаплазії слизистої оболонки цервикального каналу. Тому для виключення передракових змін і злоякісної трансформації епітелію в комплекс діагностичних заходів необхідно включати вишкрібання слизової оболонки ендоцервіксу.
Морфологічна картина лейкоплакії характеризується наступними структурними змінами багатошарового плоского епітелію: 1) потовщення покривного епітелію в основному за рахунок збільшення числа клітин щіповідного шару зі збереженням їх комплексності. Воно може бути обумовлено акантозом - зануренням епітеліальних пластів в підепітеліальному сполучну тканина-2) наявністю рогового шару на поверхні епітелію, який в нормі отсутствует- 3) наявністю зернистого шару, який розташований під роговим і представлений 2-3 рядами клітин, цитоплазма яких заповнена помірним кількістю базофільних гранул;
- розсіяною або очагопоі лімфоїдної інфільтрацією подепітеліальной сполучної тканини.
У ділянках лейкоплакії глікоген завжди відсутній. При лейкоплакії часто зустрічається і паракератоз - неповне зроговіння багатошарового плоского епітелію. В цьому випадку поверхневий шар багатошарового плоского епітелію представлений декількома рядами сплощені клітин, витягнутих паралельно підставі, з дрібними пікнотичної ядрами і оксифильной цитоплазмой. Під паракератозом зернистий шар відсутній. У ділянках паракератоза глікоген або не визначається, або видно його сліди.
Для гістологічної оцінки лейкоплакии будь-якої локалізації дуже важливим є факт наявності або відсутності клітинного атипізму в нижніх шарах багатошарового плоского епітелію.
Лейкоплакія без атипизма клітин є доброякісним поразкою шийки матки і відноситься до фонових захворювань, а при наявності атипизма до передраку, і класифікується так само як дисплазія шийки матки в залежності від ступеня вираженості атипизма.
В останні роки для більш детального дослідження шийки матки і цервікального каналу стала застосовуватися мікрокольпогістероскопія Переваги методу полягають в можливості атравматичного проходження цервікального каналу під постійним контролем зору, без будь-якої анестезії. Мікрокольпогістероскопія дозволяє оцінити стан стінок цервікального каналу у пацієнток з лейкоплакией шийки матки, виявити атипові клітини, виробляти прицільну біопсію.
СУЧАСНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ
Лейкоплакія шийки матки
В даний час запропоновано багато різних методів лікування хворих лейкоплакией шийки матки. З арсеналу засобів, якими володіють практичні лікарі, найчастіше застосовуються диатермокоагуляция, кріогенне вплив, високоінтенсивне лазерне випромінювання, різні медикаментозні методи, засновані на загальному або локальному впливі лікарських засобів на патологічно змінену шийку матки. До сих пір клініцисти зазнають великих труднощів з ведення і лікування таких пацієнтів.
Слід підкреслити, що при поєднанні лейкоплакии шийки матки із запальними процесами вульви і піхви різної етіології спочатку необхідно усунення запального процесу, для чого слід призначати антибактеріальні препарати різного спектру дії, протівотріхомонадние, протигрибкові, противірусні протівохламідние кошти за загальноприйнятими в клінічній практиці схемами відповідно до даних попереднього бактеріоскопічного і бактеріологічного дослідження, а також з даними обстеження на хламідії і віруси.
Слід застерегти лікарів від застосування засобів, які впливають тканинний обмін (масло обліпихи, масло шипшини, мазь, яка містить алое і ін.). Ці препарати можуть сприяти посиленню проліферативних процесів і виникнення дисплазії шийки матки.
Хімічні коагулянти все ще знаходять застосування для лікування лейкоплакії шийки матки. З групи цих препаратів особливої уваги заслуговує препарат солкогін (фірма "Солко-Базель", Швейцарія&rdquo-). Солкогін є сумішшю ор1аніческіх і неорганічних кислот, володіє коагулююча дією вибірково на циліндричний епітелій. Глибина проникнення препарату досягає 2.5 мм, що є достатнім для коагуляції патологічного ділянки ектоцервікса. Лікування солкогін безболісно, забезпечує повне руйнування патологічного вогнища за рахунок достатньої глибини проникнення.
М.Н. Костава (1994) використовувала солкогін для лікування простий лейкоплакии шийки матки у молодих родили жінок. Ефективність лікування склала 74, 3%.
У повсякденній практиці все ще широко застосовують діатермокоагуляцію (ДК). Тривалі клінічні спостереження виявили численні негативні сторони цього методу. До них відносяться: імплантаційний ендометріоз, кровотеча в момент відторгнення струпа, загострення запалення придатків матки, порушення менструальної функції, больовий синдром, тривалий перебіг репаративних процесів, часті рецидиви захворювання.
Однак при ретельному обліку протипоказань і додержання техніки процедури він може застосовуватися в клінічній практику.
До більш ефективним методам лікування лейкоплакії шийки матки на сьогоднішній день відносяться кріогенний метод і вплив високоинтенсивним лазером.
Кріотерапія (КРТ) викликає некроз патологічного вогнища за рахунок впливу низької температури. КРТ здійснюється контактним способом, найчастіше одноразово, тривалість її визначається характером і поширеністю патологічного процесу і складає від 2 до 5 хвилин. До переваг цього методу відноситься безболісність процедури, можливість застосування в амбулаторних умовах. Ефективність КРТ становить від 54 до 96% (Фокіна Т.А., 1992, Рудакова Е.Б., 1996). Одним з недоліків методу є рецидивирование патологічного процесу, особливо у пацієнток з порушеннями менструального циклу.
Одним з найбільш сучасних і ефективних методів лікування лейкоплакії шийки матки є застосування високоінтенсивного лазера. Перевагою СО2-лазера є його здатність безконтактно, безболісно, асептично, безкровно випаровувати, спалювати і коагулировать патологічні тканини, утворюючи на поверхні рани тонку коагулят і іонну плівку, що перешкоджає проникненню інфекції в підлеглі тканини. Лазерокоагуляция, як правило, проводиться амбулаторно без попереднього знеболювання в першій половині циклу (на 4-7 день). Перед лазерним впливом шийка матки обробляється розчином Люголя для більш точного визначення зони патологічної тканини, що підлягає видаленню. При великому ураженні шийки матки з поширенням лейкоплакії на склепіння і піхву доцільно використовувати двоетапну лазерне ізлученіе- 1 етап - лазерна коагуляція вагінальної частини шийки матки, 2 - видалення патологічного епі гелію піхви (проводиться протягом наступного менструального циклу). Повна епітелізація настає на 16- 40 день, що залежить від поширеності та обсягом процесу.
При поєднанні лейкоплакии з резковираженной деформацією і гіпертрофією шийки матки доцільно застосування хірургічних методів лікування-ножовий або лазерної конізації, клиноподібної або конусоподібної ампутації шийки матки, реконструктивно-пластичних операцій з відновленням нормальної анатомії цервікального каналу.
Таким чином, в даний час в арсеналі лікарів є достатня кількість методів лікування лейкоплакії шийки матки, які, безумовно, повинні застосовуватися диференційовано. Однак жоден з цих методів не є досконалим. Слід підкреслити, що перевагу слід віддавати лазерокоагуляции.
ПРОФІЛАКТИКА
Принципи профілактики виникнення лейкоплакії шийки матки включають в себе раціональне лікування попередніх фонових процесів шийки матки, що виключають травмуючий вплив на ектоцервікс діатермокоагуляції і хімічних коагулянтів, а також сучасне лікування запальних процесів статевих органів і порушень менструального циклу. Пацієнтки, що мають в анамнезі вплив на шийку матки у вигляді діатермокоагуляції і хімічних коагулянтів з приводу попередніх патологічних процесів, мають потребу в динамічному щомісячному кольпоскопическом контролі, особливо протягом першого року після локального впливу на шийку матки.
