Кріодеструкція доброякісних захворювань шийки матки - захворювання шийки матки

Кріодеструкція І діатермокоагуляцію ДОБРОЯКІСНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ШИЙКИ МАТКИ
Костава М.Н.

Найбільшого поширення в нашій країні отримали такі методи лікування патології шийки матки як диатермокоагуляция, діатермоконізація і термокаутерізація.
Диатермокоагуляция вперше була запропонована американськими вченими в 1926 р У нашій країні вже в 35-37-х роках почав впроваджуватися даний метод лікування патології шийки матки. В основі діатермокоагуляції лежить використання високочастотного струму, який викликає термічне розплавлення тканин, при цьому в електричний ланцюг включається організм людини і генерація тепла відбувається в самій тканині шийки матки.
Електричний струм тече з утворенням тепла. На поглинанні термічної енергії засноване випаровування міжтканинної рідини і коагуляція тканин.
У електрохірургії необхідно досягти коагуляції тканини без обвуглювання.
ОБЛАДНАННЯ.
МЕХАНІЗМ ДІЇ СТРУМУ
В електричному ланцюзі приєднаними виявляються генератор, що дає різночастотні струми, активний електрод, який прикладається до патологічного ділянки (тіло пацієнтки), поворотний електрод, за яким струм повертається в генератор. Ланцюги бувають заземлення, ізольовані і сбатансірованние з моніторингом поворотного струму.
При заземленні існує небезпека приєднання сторонніх струмів, що може призвести до опіків на різних ділянках тіла, замиканні на пацієнтці інших наведених струмів.
Ізольовані ланцюга характеризуються відсутністю заземлення електродів, зниженням небезпеки додаткових струмів, але повного захисту все одно немає. Витік струму знижує ефективність активного електрода, при низьких вольтаж неможливо визначити якість контакту, існує небезпека пошкодження пацієнтки в місцях контакту електрода з пацієнткою.
Ланцюг збалансованого типу з моніторингом самостійно визначає баланс між вхідним і вихідним струмами. Якщо спостерігається витік струму в області електрод - пацієнтка, виникає дисбаланс струмів, який визначає сам апарат і сам відключається. Це дозволяє застосовувати високий вольтаж струму з біполярними електродами, що забезпечує хороший ефект і при цьому захищає пацієнтку.
Існує три методи коагуляції:

1. через висушування тканини за рахунок прикладання активного електрода безпосередньо на патологічний ділянку;
2. коагуляція, здійснюється активним електродом на відстані через іскриться дугу між електродом і тканиною шийки матки;
3. пунктуаційних коггупяція, коли голчастий активний електрод вводиться безпосередньо в тканину.

Діатермоконізація проводиться спеціальною петлею з видаленням тканини шийки матки у вигляді конуса з вершиною в цервікальному каналі. При цьому не потрібно ушивання рани, шийка може залишитися достатньо сформованою.
На поверхні рани після коагуляції утворюється струп, який являє собою вогнище коагуляційного некрозу. Він відривається через 5-7 днів. Епітелізація починається з периферії і завершується через 1, 5 місяці.
Показання
За кордоном диатермокоагуляция використовується тільки при цервікальної інтраепітеліальної неоплазії, а діатермоконізація - при раку in situ. У нас в країні використовують діатермокоагуляцію і конизацию при ерозіях, лейкоплакія, ендометріоз, ектропіоні і деформації шийки матки.
Ускладнення
У перших же публікаціях, поряд з високою ефективністю діатермокоагуляції зазначалося велике число ускладнень. На сьогоднішній день проведено дуже велику кількість досліджень з вивчення ускладнень діатермокоагуляції як в ранні так і віддалені терміни лікування. Під час проведення діатермокоагуляції можливо кровотеча, яке може з`явитися і в період відторгнення сгрупа, іноді при цьому потрібне хірургічне втручання, за даними різних авторів, зустрічається в 15% випадків.
Важким ускладненням є стенози і стриктури каналу шийки матки. Хворі скаржаться на відсутність менструації або зменшення кількості менструальної крові, на різкі болі внизу живота в період передбачуваної менструації число такого роду ускладнень зустрічається у 40% пацієнток.
Дуже частим ускладненням діатермохирургичеськой лікування є виникнення екстравазатов, телеангіоектазій і субепітеліальних гематом, які позначають як синдром коагульованої шийки. Виникнення цього ускладнення пов`язують із специфічним впливом електричного струму на субепітеліальні кровоносні судини. Частота виникнення даного ускладнення перевищує 80%.
Одним з найбільш серйозних ускладнень діатермокоагуляції є імплантаційний еідометріоз, частота якого коливається від 46 до 55%.
Диатермокоагуляция може сприяти розвитку дискератоз, виникненню лейкоплакій, обумовлених порушенням трофіки тканин (Новікова М.Ю., 1995)
Після діатермокоагуляції можуть проявлятися порушення репродуктивної функції - беептодіе, шийного фактор, за рахунок порушення анатомофункціональной цілісності шийки матки до 3%;

1. викидні 20-24% спостережень (як правило, через истмикоцервикальной недостатності, яка розвивається після Діатермоконізація, яка дуже широко використовується в нашій країні;
2. передчасні пологи до 12%;
3. дистоция шийки матки, обумовлена утворенням грубих рубців на шийці матки в 15-20%.

Вагітних з діатермокоа1уляціей в анамнезі взагалі багато дослідників рекомендують виділяти в групу особливого ризику по родовому травматизму.
Іноді проведена петлею коагулятора біопсія і потім диатермокоагуляция не дозволяють діагностувати рак і сприяють поширенню злоякісного процесу.
При діатермокоагуляції, як правило, виникає загострення запалення придатків, порушення менструального циклу, больовий сінрдом, тривалий перебіг репаративних процесів.
Частота рецидивів досягає 55%.
Таким чином, накопичений великий досвід по вивченню ускладнень діатермокоагуляції, який свідчить про велику травматичності даного методу і ризик розвитку багатьох ускладнень. У світлі сучасних даних можна вважати даний метод, особливо з використанням старого обладнання, неприйнятним для лікування доброякісних захворювань шийки матки.
Однак зараз з`явилися нові апарати, забезпечені комп`ютерним аналізатором, за допомогою якого можна дозувати і силу струму, і глибину проникнення його в тканини, не використовувати прямий контакт електричного струму, що дозволяє проводити процедуру найбільш щадним способом. У нашій країні такі апарати поки отсутстсвуют.
Значний успіх в лікуванні доброякісних захворювань шийки матки був досягнутий в зв`язку з впровадженням кріодеструкції, що дозволяє за допомогою низьких температур досягати високого терапевтичного ефекту.
В якості охолоджувального агента використовуються рідкі гази: азот - температура кипіння - 196 ° С, закис азоту -89 ° С і СО -78 ° С.
Ступінь, швидкість і глибину охолодження можна регулювати, подаючи різну кількість парів газу і змінюючи тривалість криовоздействия. Для обробки поверхні вагінальної частини шийки матки застосовують кріозонда різних форм, які можна підбирати відповідно до розмірів патологічного ділянки. Кріозонд підбирають таким чином, щоб він перекрив весь патологічний ділянку на шийці матки. Заморожують до тих пір поки навколо наконечника чи не з`явиться обідок з інею на відстані 2-2, 5 мм, при цьому обробляється і частина цервікального каналу.
МЕХАНІЗМ ДІЇ холодоагенту
Кріотерапія характеризується кристалізацією води в тканинах з утворенням зростаючих поза і внутрішньоклітинних кристалів, що руйнують клітинні структури, концентрацією електролітів, денатурацією біомакромолекул, біологічних мембран, липидно-протеїнових комплексів, порушенням мікроциркуляції і ішемії. Як наслідок цих змін настає кріонекроз, що формується на 1-3 добу.
Зона некрозу як в глиб тканини, так і по поверхні завжди менше зони промерзання приблизно на 2, 5 мм.
МЕТОДИКА кріодеструкції
Заморожування проводять за методом одного або двоциклового впливу. Деякі автори рекомендують двоциклову заморожування, яке полягає в повторному заморожуванні тканини через 10- 12 хв після першого. Така методика пропонується для важких змін ектоцервікса. Однак більшість авторів застосовують одноразове заморожування з досить високим ефектом. Застосування даного методу не залежить від дня менструального циклу і цим дуже привабливо для клініцистів. Кріотерапія не вимагає стаціонарних умов, не обтяжує пацієнтку, вона не втрачає працездатності. Процедура безболісна, практично безпечна. Епітелізація шийки матки, за даними різних авторів, проходить швидше, ніж при діатермокоагуляції, що, мабуть, обумовлено обмеженим некрозом і значно меншим пошкодженням навколишніх підлеглих тканин. Ефективність методу складає від 80 до 90%.
НЕДОЛІКИ МЕТОДУ
Беручи до уваги переваги методу необхідно відзначити деякі його недоліки, такі як незначна глибина впливу, неможливість локального видалення патологічного ділянки з мінімальною травмагізаціей підлеглих тканин, відносно висока частота рецидивів після проведення терапії до 20%. При вивченні віддалених результатів у 13% жінок виявлено синдром коагульованої шийки матки.
ПЕРЕВАГИ МЕТОДУ
Разом з тим важливою перевагою методу є безболісність втручання, яка пояснюється швидким руйнуванням чутливих нервових закінчень під впливом охолодження, безкровність маніпуляції, можливість застосування в амбулаторних умовах.
Кріотерапія не викликає склерозування сполучної тканини, що не деформує шийку матки, не робить негативного впливу на процес розкриття шийки матки під час пологів.
Показання
Кріодеструкцію можна використовувати при лікуванні псевдоерозій шийки матки, ендометріозу шийки матки. При лікуванні лейкоплакій даний метод не завжди ефективний, йому слід віддати перевагу лазерокоагуляцию.
ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ
Для зниження ускладнень після діатермокоагуляції і кріодеструкції запропоновано безліч методик з використанням медикаментозних засобів, що прискорюють процеси регенерації, з використанням нізчастотного ультразвуку, низкоинтенсивного лазера, протизапальних і гормональних препаратів.
Важливе значення для хорошого ефекту від діатермокоагуляції і кріодеструкції мають якісна санація піхви і проведене до маніпуляції протизапальне лікування.
При наявності у пацієнтки супутніх порушень менструального циклу рекомендується застосування норкалут в 16- 25 день циклу по 50 мг на добу протягом

1. циклів до впливу на шийку матки (Фокіна Т.А., 1991) .При аменорее в поєднанні з фоновими захворюваннями шийки матки рекомендується використання парлодела в дозі 2, 5 мг в день протягом 2 місяців до і після впливу на патологічний ділянку (Прилепська В В.М.., Фокіна Т.А., 1990).

Для запобігання розвитку посткоагуляціонного ендометріозу доцільно проведення локального впливу на тлі прийому монофазних контрацептивів протягом 3 циклів.
Таким чином, правильно обраний метод локального лікування патології шийки матки у відповідності з даними кольпоскопічного і гістологічного досліджень, і призначення препаратів з метою попередження ускладнень підвищують ефективність лікування патології шийки матки та різко знижують можливі ускладнення.
Стадії термічної деструкції

В електричному ланцюзі приєднані

1. Генератор, що дає різночастотні струми;
2. Активний електрод, який прикладається до патологічного ділянки;
3. Тіло пацієнтки;
4. Поворотний електрод, за яким струм повертається в генератор.

Ланцюги бувають заземлення, ізольовані і збалансовані з моніторингом поворотного струму.
Існує три методи коагуляції

1. Через висушування тканини за рахунок прикладання активного електрода безпосередньо на патологічний ділянку.
2. Коагуляція здійснюється активним електродом на відстані через іскриться дугу між електродом і тканиною шийки матки.
3. Пунктуаційних коагуляція, коли голчастий активний електрод вводиться безпосередньо в тканину.

Можливі ускладнення диатермокоагуляции

1. Кровотеча.
2. Стенози і стриктури каналу шийки матки.
3. Екстравазати, телеангіоектазії і субепітеліальні гематоми.
4. Ендометріоз.
5. Порушення трофіки тканини
6. Освіта грубих рубців.
7. Порушення репродуктивної функції:

а) безпліддя (шийного фактор),
б) викидень (через ІЦН),
в) передчасні пологи,
г) дистоция шийки матки під час пологів.

1. Загострення запальних процесів внутрішніх статевих органів.
2. Порушення менструального циклу.
3. Больовий синдром.
4. Тривалий перебіг репаративних процесів.
5. Рак шийки матки.
6. Лейкоплакія.
7. рецидиви
8. термічні опіки

В якості охолоджувального агента використовуються рідкі гази: азот - температура кипіння - 196 ° С, закис азоту -89 ° С і СО -78 ° С.
Процеси, що відбуваються в тканинах під дією низьких температур

1. Кристалізації води в тканинах з утворенням зростаючих поза і внутрішньоклітинних кристалів, що руйнують клітинні структури.
2. Концентрація електролітів.
3. Денатурація біомакромолекул, біологічних мембран, липидно-протеїнових комплексів.
4. Порушення мікроциркуляції та ішемія.

Як наслідок цих змін настає кріонекроз, що формується в 1-3 добу.
ПЕРЕВАГИ КРІОТЕРАПІЇ

Відео: МІОМА МАТКИ -доброякісні пухлини жіночих органів | арт Лайф

1. Кріотерапія не вимагає стаціонарних умов.
2. Чи не обтяжує пацієнтку, вона не втрачає працездатність.
3. Безкровна.
4. Процедура безболісна, безпечна.
5. Не викликає склерозування сполучної тканини.
6. Чи не деформує шийку матки.
7. Чи не позначається негативно на процесі розкриття шийки матки під час пологів.
8. З технічної точки зору легко здійсненна.

НЕДОЛІКИ КРІОТЕРАПІЇ

1. Незначна глибина впливу.
2. Неможливість локального видалення патологічного ділянки з мінімальною травматизацією підлеглих тканин.
3. Відносно висока частота рецидивів (до 20%).
4. Можливість розвитку посткоагуляціонних змін (синдром коагульованої шийки).