Ендометріоз шийки матки - захворювання шийки матки

Відео: Ендометріоз шийки матки і цервікального канала.АПК

ЕНДОМЕТРІОЗ шийки матки. ретроцервікального ендометріозу
Адамян Л. В.

Ендометріоз шийки матки може зустрічатися в будь-якому віці, але частіше за все у молодих жінок. До сьогоднішнього дня причина його виникнення точно невідома. Найчастіше ендометріоз шийки матки спостерігається після діатермокоагуляції (проведеної без обліку менструального циклу), після пластичних операцій на шийці матки, після надпіхвова ампутації матки (виробленої з приводу міоми матки без урахування її можливого поєднання з аденоміозом) і після пологів.
Це єдина локалізація ендометріозу, яка зазвичай існує окремо. Але іноді ендометріоз шийки матки може бути і в поєднанні з іншими варіантами ендометріозу (ретроцервикальним ендометріоз, ендометріоз очеревини малого таза, крижово-маткових зв`язок).
В одних випадках жінка не пред`являє ніяких скарг і діагноз ендометріозу шийки матки вус ганавлівается лише на огляді у гінеколога, при кольпоскопії. В інших випадках першою скаргою пацієнтки є перед- і постменструальние виділення у вигляді &ldquo-мазні&rdquo-. Якщо ендометріоз локалізується тільки у вагінальної частини шийки матки, то больового синдрому, як правило, не виникає. Лише при проростанні ендометріоїдних гетеротопій в цервікальний канал або при поєднанні його з іншими локалізаціями ендометріозу виникають тягнуть болі внизу живота, що змінюють свою інтенсивність протягом циклу, болі при статевому житті. Безпліддя при ендометріозі шийки матки зустрічається вкрай рідко.
Лікування ендометріозу шийки матки тільки оперативне (висічення ендометріозу, діатермокоагуляція, кріо- та лазеро- хірургія). Видалення вогнища ендометріозу необхідно виробляти в ранню фолликулиновую фазу менструального циклу (6-7 день), при цьому попередньо провівши біопсію з обов`язковим гістологічним дослідженням, Рецидиви захворювання після адекватного видалення ендометріоїдних вогнища зустрічаються вкрай рідко.
Таким чином, поставити діагноз і пролікувати ендометріоз шийки матки досить просто (діагноз встановлюється при візуальному огляді, кольпоскопії і гістологічного дослідження видаленого препарату).
За останні десятиліття в відділенні оперативної гінекології НЦ ГіГ1 РАМН проліковані понад 2 тисячі хворих з поширеним на ендометріоз. Нами виявлено такі особливості ендометріозу ретроцервікального локалізації: середній вік 37 років (в той час, як для інших локалізацій ендометріозу - 30-33 роки) - не спостерігається у підлітків-превалюють симптоми, пов`язані з порушенням функції тазових органів (сечовипускання, тенезми) - висока частота попередніх вискоблювання, абортів, операцій на шийці матки-в 24% випадків відзначається поєднання з пухлинами і гіперпластичними процесами геніталій.
Ретроцервікального ендометріоз являє собою серйозне поліетіологічное захворювання. У виникненні ретроцервікального ендометріозу важливі стану імунної та гормональної систем організму, наявності генетичної схильності до розвитку захворювання. Дані літератури свідчать, що його поширеність серед всіх локалізацій ендометріозу коливається від 0, 5 до 6, 5%, поступаючись по частоті тільки ендометріозу матки і яєчників.
При ретроцервікального ендометріозі патологічний процес локалізується в області істміческого відділу задньої стінки матки.
Клінічна класифікація ретроцервікального ендометріозу:

1. стадія - ендометріоїдні вогнища розташовуються в межах ретровагінальной клітковини;
2. стадія - проростання ендометріодной тканини в шийку матки і стінку піхви з утворенням дрібних кіст;
3. стадія - поширення патологічного процесу на крижово-маткові зв`язки і серозний покрив прямої кишки;
4. стадія - залучення до патологічного процесу слизової оболонки прямої кишки, поширення процесу на очеревину прямокишково-маточного простору з утворенням спайкового процесу в області придатків матки.

Відмінною особливістю ретроцервікального ендометріозу є здатність до інфільтративного росту, вражаючи пряму, сигмовидну кишку, заднє склепіння піхви і піхвової-кишкову перегородку. Це захворювання може поєднуватися з ендометріозом крижово маткових і круглих зв`язок, ендометріоз очеревини малого таза, ендометріоз діафрагми і т.д.).
Диференціальну діагностику необхідно проводити з злоякісними новоутвореннями (поширений рак яєчника), гемангіомою, ділянками децидуальної тканини при позаматкової вагітності.
Для уточнення діагнозу необхідно проводити аналіз онкомаркерів (СА 125, СА 19-9 і СЕА) в крові і ультразвукове дослідження.
Проведені в відділенні оперативної гінекології спільно з лабораторією ультразвукових методів досліджень Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології РАМН роботи показали, що найбільш характерними ультразвуковими ознаками ретроцервікального ендометріозу є наступні:

Відео: Ерозія Шейки Матки. Причини, Симптоми і Лікування Ерозії Шейки Матки

1. Наявність в ректовагінальной клітковині щільного освіти, розташованого як безпосередньо під шийкою матки, так і ексцентрично по відношенню до неї.
2. В основному (63%) знижена його ехогенність.
3. Неоднорідність внутрішньої структури освіти (82%).
4. Неоднорідні (86%) і нечіткі контури кордону освіти (82%).
5. Болючість при натисканні влагалішним датчиком в зоні розташування ретроцервікального ендометріозу (60%).

Використання перерахованих вище критеріїв показало, що точність ультразвукової діагностики ретроцервікального ендометріозу виявилася досить високою. У середньому точність правильного визначення наявності або відсутності ретроцервікального ендометріозу виявилася 95, 8%.
Для ультразвукової діагностики ретроцервікального ендометріозу кращою є трансвагінальна ехографія, використання якої дозволяє виявити невеликі утворення (діаметром до 2 см), а також в переважній більшості випадків встановити проростання ендометріозу в пряму кишку.
Важливе значення має трансвагінальна ехографія у виборі оптимальної тактики лікування ендометріозу, а також для контролю за проведеною терапією.
Обсяг операції при ретроцервікального ендометріозі, виліковує тільки хірургічним шляхом, залежить від ступеня поширення, вираженості інфільтративного росту і залучення в процес стінки прямої, сігмовідноі кишки, ректовагінальной перегородки або сечоводів, а також віку пацієнтки і готовності хірурга до виконання радикальної операції. Обов`язковою умовою для операції з приводу ретроцервікального ендометріозу є попереднє обстеження сечової системи (внутрішньовенна пієлографія, ультразвукове дослідження), іригоскопія, ректороманоскопія і підготовка хворий як до операції на кишечнику (навіть якщо така не планується) в зв`язку з високим ризиком поранення останнього. Першим етапом в лікуванні цієї локалізації захворювання є проведення як з діагностичною, так і з лікувальною метою видалення вогнищ ендометріозу вагінальним шляхом з подальшим обов`язковим гістологічним дослідженням видаленого препарату. Одночасно з метою уточнення ступеня поширення енцометріоза проводиться лапароскопія. При I і

Відео: Ендометріоз шийки матки. Ендометріоїдниє гетеротопии

1. стадіях поширення, коли осередки розташовуються в межах ректовагінальной клітковини і проростають в шийку матки і стінку піхви з утворенням дрібних кіст, вдається, як правило, посікти ендометріоз в межах здорових тканин вагінальним доступом. При наявності кріохірургічною техніки доцільно провести кріодеструкцію ложа ендометріозу або обробку його за допомогою расфокусированного променя С02 лазера, що сприяє підвищенню абластичності операції, зменшення числа рецидивів. Однак використовувати криодеструкцию і лазерну техніку необхідно з обережністю, враховуючи близькість розташування сечоводів і прямої кишки.

При III стадії поширення ретроцервікального ендометріозу, коли має місце залучення до процесу крестцовоматочних зв`язок і серозного покриву прямої кишки допустимо виробництво задньої кольпотіміі, висічення ендометріозу, в тому числі крижово-маткових зв`язок і серозного покриву прямої кишки з додатковою кріо лазерною обробкою області крижово-маткових зв`язок під контролем лапароскопії. Одночасно проводиться ревізія органів малого тазу: яєчників, маткових труб, матки, очеревини прямокишково-маточного поглиблення. При IV стадії поширення ретроцервікального ендометріозу, тобто при залученні в процес прямої кишки з інфільтрацією тканин, яка доходить до стінок тазу найбільш доцільним у хворих молодого віку є висічення вогнищ ендометріозу, по можливості не зачіпаючи область прямої кишки з метою проведення гістологічного дослідження для уточнення діагнозу і зменшення обсягу ендометріоідного інфільтрату. Потім проводиться масивна гормональна терапія анти гонадотропинам і чи аналогами гонадотропін-рилізинг-гормонів.
При відсутності ефекту від гормонотерапії або при неможливості її проведення в зв`язку з супутніми захворюваннями у жінок, які не зацікавлені у вагітності проводиться пан гістеректомія в єдиному блоці з ендометріозом. Питання про операцію на суміжних органах (сечоводі, кишечнику) необхідно вирішити спільно з фахівцями урологами і проктологами після попереднього додаткового урологічного і ендоскопічного обстеження. При виконанні вагінальних операцій з приводу ретроцервікального ендометріозу слід пам`ятати специфіку цього патологічного процесу, тенденцію до інфільтративного росту, залученню до процес сусідніх органів. Виконувати ці операції повинен хірург, що володіє високою професійною майстерністю. Хворі повинні бути підготовлені до операції на кишечнику. Операції на суміжних органах (пластика сечоводів, уретеро-, сігмоцістопластіка, резекція ректосігмоідного відділу кишки) нами проводилися при чревосечении.
В даний час деякі хірурги за кордоном (Н.Reich, D.Redwine, C.Koh, P.Konninck і ін.) Виробляють зазначені втручання ендоскопічним доступом з використанням спеціальних зшивачів, електрохірургічної і мікроскопічної техніки. Для резекції кишки використовується влагалищно-лапароскопічний доступ (P. Maber, C.Koh).
Після операції доцільно призначати гормональне лікування. Найбільш ефективні золадекс, декапептил депо, нафарелін. При комбінованому (хірургічному + гормональному) лікуванні ефективність терапії в 2 рази вище. Нормалізація менструальної функції відбувається приблизно у 60-70% хворих, нормалізація дітородної функції приблизно у 49% хворих при правильному веденні цього захворювання. Частота рецидивів тільки при оперативному лікуванні близько 25%, при комбінованому лікуванні частота рецидивів від 15 до 18%, повторних операцій - 14- 15% (в основному у зв`язку з нерадикального видалення вогнища або персистенції).
Під час гістологічного дослідження видалених препаратів доведено, що ретроцервікального ендометріоз не піддається гормональної терапії.
Результати проведеного дослідження показали, що залозистий епітелій в осередках ретроцервікального ендометріозу харастерізуется різним ступенем розвитку цитоплазматичних органел, що свідчило про їх різному функціональному стані. Не можна виключити, що при гормональної терапії впливу піддається лише частина клітинних елементів ендометріоїдних вогнищ, а стероїдні гормони лише блокують циклічні зміни в функціонально активному епітелії ендометріоїдних гетеротопій (в зв`язку зі змінами судинного компонента і подепітеліальной строми) і не впливають на функціонально неактивні клітинні елементи. Зіставлення клінііескіх даних з результатами гістологічного, гистохимического і електронно-мікроскопічного досліджень показало, що, незважаючи на наявність дистрофічних змін в структурних компонентах ендометріоїдних уражень, гормональне лікування у жінок в передопераційному періоді не приводить до повного зникнення вогнищ ендометрноза, у частини хворих терапія супроводжується деяким полегшенням больової симптоматики, нормалізацією менструальної функції.
Таким чином, лікування ендометріозу шийки матки досить просто, але необхідно знати симптоматику, своєчасно встановити діагноз та провести адекватне видалення ендометріоїдних вогнищ
Терапія ретроцервікального ендометріозу має бути комбінованою: хірургічне лікування з подальшою гормональної корекцією. Метою операції є: будь-яким доступом (вагінальним, лапароскопічним або лапаротоміческім) по можливості максимально радикально видалити вогнище (і) ендометріозу.
Застосування допоміжних технічних засобів (лазера, кріо-, фибринового клею і т.д.) значно покращує ефективність проведеної операції. Препарат гормону тьной корекції підбирається індивідуально.
На закінчення можна сказати, що ендометріоз - це складне захворювання, протягом якого у кожної хворої різному. В одних випадках проведення навіть одного курсу комбінованого лікування досить для повної виліковності захворювання. В інших випадках, не дивлячись на здавалося б адекватне лікування, спостерігається подальше прогресування і / або рецидивирование захворювання. Тому необхідна подальша розробка проблеми ендометріозу, особливо гормональних, генетичних і імунних його аспектів.

Відео: Ендометріоз шийки матки. амбулаторна цервікоскопія