Діагностика - дослідження барабанної порожнини і клітин соскоподібного відростка - ексудативний середній отит
Дослідження барабанної порожнини і клітин соскоподібного відростка
отоскопію слід проводити з використанням оптики (лупи або мікроскопа), щоб не пропустити погано видимих простим оком ознак ексудату за барабанною перетинкою. При отоскопії переслідують декілька цілей.
Визначення рухливості барабанної перетинки важливо для оцінки прохідності слухової труби. Зазвичай якщо вона добре прохідна, то при виконанні проби Вальсальви або Тойнбі спостерігаються синхронні з ковтанням руху барабанної перетинки. М. Н. Gesdorff і I. Van den Eekhaut (1977) все ж вважають, що в таких випадках досвід Тойнбі достовірний лише в 1/3 спостережень. Продування викликає випинання барабанної перетинки, нерідко обмежені при рубцевих змінах її. Таким шляхом діагностують адгезивні явища в барабанної порожнини, які найбільш виражені при користуванні лійкою Зігле.
Визначення ступеня втягнення барабанної перетинки також в істотному ступені відображає функціональний стан слухової труби. При її дисфункції барабанна перетинка різко втягнута, іноді виявляються ретракціонние кишені, ділянки атрофії. При негативному тиску, що діє на барабанну перетинку тривалий час, може відбутися її розтягнення і стоншення фіброзного шару. Зрештою, може утворитися колапс барабанної перетинки, в результаті чого вона починає щільно прилягати до медіальної стінці барабанної порожнини. Мис, рукоятка молоточка, зчленування між ковадлом і стремечком, сухожилля в цих випадках настільки контурируются, що виникає сумнів, відсутня барабанна перетинка або вона атрофована і втягнута. Тільки після продування або застосування пневматичної воронки вдається встановити правильний діагноз. Якщо таке вухо вдається продути, то картина отоскопії повністю змінюється. Перетинка випинається назовні в слуховий прохід і на поверхні її утворюються розкидані в безладді світлові рефлекси. У менш ускладнених випадках втягнута барабанна перетинка набуває нормальну конфігурацію і забарвлення, іноді помітна легка ін`єкція судин уздовж рукоятки молоточка. Характерно, що після успішного продування зазвичай відновлюється слух, зникає шум і відчуття повноти у вусі.
При повній блокаді слухової труби, коли, крім транссудации, обумовленої зниженням інтратімпанального тиску, може спостерігатися гіперфункція слизових залоз, безперервно накопичується слиз починає випинати барабанну перетинку назовні, як би утворюючи кістозна порожнина, вистелену епітелієм. У цій порожнини зазвичай виявляють густий, в`язкий ексудат, який містить жирові включення, холестерин, продукти зруйнованих кров`яних клітин (гемосидерин). У зв`язку з цим барабанна перетинка набуває синього забарвлення. При розтині порожнини з неї починає надходити, пульсуючи, в`язка, що тягнеться у вигляді ниток коричнева рідина, яка продовжує виділятися навіть тоді, коли налагоджена вентиляція барабанної порожнини дренажною трубкою.
Виявлення ексудату за барабанною перетинкою - не менш важливе завдання при постановці діагнозу. Відомо, що при порушенні прохідності слухової труби, коли тиск в барабанної порожнини нижче - 100 мм вод. ст., з`являються перші ознаки ексудативного середнього отиту [Gimsing U. et al., 1983]. У міру заповнення барабанної порожнини ексудатом картина отоскопії може змінюватися, причому навіть у одного і того ж хворого в різні періоди захворювання.
Якщо ексудат заповнює всю барабанну порожнину, то рівень рідини за барабанною перетинкою непомітний. У таких випадках остання рівномірно втягнута, а в результаті скупчення за нею ексудату може змінювати забарвлення від жовтуватого до фіолетового відтінку. Синій колір барабанної перетинки характерний для ідіопатичного ге-матотімпанума, який більшість дослідників вважають різновидом хронічного ексудативного середнього отиту (рис. 10). Зміна відтінку барабанної перетинки залежить від кольору і консистенції рідини, що заповнює барабанну порожнину. Так, при синьої барабанної перетинки ексудат в`язкий, кавового кольору. Після продування вуха за барабанною перетинкою часто з`являються бульбашки спіненого ексудату. Вони просвічують через барабанну перетинку у вигляді великої кількості прозорих кульок або гуртків з чіткими округлими контурами (рис. 11). Поступово бульбашки зникають, і прикордонна лінія ексудату займає попереднє положення. Якщо після продування в барабанної порожнини зберігається невелика кількість повітря, то стає видним і рівень рідини, так як обсяг порожнини дещо збільшується внаслідок випинання барабанної перетинки.
Якщо ексудат займає не всю барабанну порожнину, то за барабанною перетинкою, як правило, видно рівень рідини. Іноді, за нього приймають ніжні рубцеві тяжі на барабанній перетинці. Необхідно оглядати барабанну перетинку через лупу кілька разів до і після продування вуха, змінюючи положення голови хворого. У таких випадках рівень рідини переміщається, зберігаючи горизонтальне положення (рис. 12).
Якщо симптоми ексудативного середнього отиту превалюють в ранкові години, то оглядати барабанну перетинку слід в ліжку або негайно після підйому хворого, щоб не пропустити симптоми отогенний ликвореи.
Іноді, особливо у дітей, барабанна перетинка буває помутнілої і потовщеною настільки, що розглянути що-небудь за нею не вдається (рис. 13). У таких випадках на допомогу може прийти тімпанометрія.
Нерідко спостерігається втягнення ненатягнутій частині, а іноді і всієї барабанної перетинки. Така перетинка зазвичай малорухливі. У міру абсорбції рідкої частини ексудату окремі її ділянки можуть атрофуватися і втягуватися в надбарабанное поглиблення у вигляді так званого ректракціонного кишені, який в свою чергу може бути причиною утворення холестеатоми. У таких випадках для уточнення діагнозу додатково проводять масаж барабанної перетинки за допомогою воронки Зігле.
Фотографувати барабанної перетинки - один з рутинних методів медичної документації. Може бути використано телескопічне фотографування з фотоелектронній спалахом за допомогою спеціальної фотокамери, а також операційний мікроскоп з фотопріставкой.
Останнім часом для реєстрації отоскопической картини застосовують телевізійну приставку до мікроскопа, завдяки якій вона може бути зафіксована на відеозйомці, щоб при необхідності продемонструвати її на екрані телевізора.
Ультразвукова діагностика. В останні роки в зв`язку зі створенням діагностичної апаратури, заснованої на ехолокації, розробляється ультразвукова діагностика з метою визначення випоту за барабанною перетинкою. Метод заснований на тому, що відбитий ультразвуковий промінь, проходячи через тканини і середовища організму різної щільності, здатний відобразити цей факт у вигляді графіка. Використовується здатність ультразвукового променя погано проходити через повітряне середовище.
Для того щоб визначити випіт за барабанною перетинкою Н. Pau і W. Kreppel (1980) використовували спеціальне оптико-акустичний пристосування (ультразономокс), завдяки якому ультразвуковий промінь вдається провести через тонку голку, яка, будучи заповненої рідиною, під контролем зору впритул до упору підводиться до барабанної перетинки. Якщо барабанна перетинка мутна і через неї не вдається розглянути ексудат, то за допомогою цього приладу можна зробити висновок, чи є за барабанною перетинкою рідина (випіт) або повітряне середовище. Аналогічні дані наводить Н. Fruhwald (1980).
Цей метод дослідження, звичайно, є додатковим і використовується тоді, коли з яких-небудь причин утруднена трактування тимпанограм. Особливо цінний він при визначенні запального ексудату в барабанній порожнині в післяопераційному періоді (наприклад, після стапедопластика або тимпанопластики), коли барабанна перетинка ще занадто мутна і набрякла, щоб через неї розглянути вміст барабанної порожнини.
Е. Barone і співавт. (1980) застосували для діагностики ексудативного середнього отиту ультразвукової зонд орігінальноі конструкції поряд з заудіометрія і тімпанометр. Автори підкреслюють переваги ехосонографіі. W. Mann і співавт. (1978) рекомендують ехосонографіі для визначення ступеня легкості антрума і прилеглих до нього клітин соскоподібного відростка (для виявлення в них рідини), особливо в тих випадках, коли рентгенологічно такі дані не виявляються.
В останні роки ехосонографіі в медицині застосовується все більш широко. Не виключено, що незабаром цей метод займе певне місце в комплексі досліджень хворих з негнійний патологією середнього вуха.
Огляд барабанної порожнини. Y. Nomura (1982), Е. Wanagisawa (1982) повідомляють про застосування так званого голчастого отоскопа, завдяки якому можна оглянути барабанну порожнину через розріз в барабанній перетинці, побачити барабанне гирлі труби і зареєструвати на фотоплівці необхідні знахідки.
Рентгенологічне дослідження скроневих кісток у хворих ексудативним середнім отитом нерідко буває досить інформативним. У звичайних умовах досить однієї рентгенограми при укладанні по Шюллеру, щоб отримати уявлення про стан повітряних порожнин середнього вуха.
Методику рентгенологічного дослідження можна ускладнювати в залежності від необхідності проведення диференціальної діагностики. У таких випадках рутинні дослідження можуть бути доповнені дослідженням внутрішніх слухових проходів по Стенверсу, вивченням конфігурації яремної ямки і рваного отвору, контрастною ангіографією (для виявлення меж судинних утворень) і т. Д.
Неоціненну послугу при діагностиці може надати комп`ютерна томографія. Завдяки цьому методу можна детально оглянути кісткові утворення середнього і внутрішнього вуха.
На думку О. Koster і співавт. (1984), за допомогою високоразрешающей комп`ютерної томографії можна отримати зображення всіх анатомічних структур барабанної порожнини, включаючи слухові кісточки, надбарабанного-ве поглиблення, равлика, півкруглі канали, ендо- та перилімфатична протоки, судинні, нервові і м`язові елементи середнього і внутрішнього вуха.
К. Ikeda і співавт. (1984) за допомогою комп`ютерної томографії судили про наявність ексудату в барабанній порожнині і клітинах соскоподібного відростка при ексудативному отиті щодо заповнення цих елементів вуха «матеріалом м`якотканинних щільності». Дані дослідження були використані для оцінки динаміки процесу при лікуванні дітей.
При вивченні рентгенівських знімків скроневих кісток насамперед звертають увагу на структуру соскоподібного відростка і обсяг його повітряних порожнин. Прийнято вважати, що ексудативний середній отит частіше виникає у осіб з погано розвиненою воздухоносной системою соскоподібного відростка. I. Sade (1979) встановив, що затяжний перебіг ексудативного середнього отиту частіше відзначалося у дітей із середньою площею мастоідальной клітин, що не перевищує 312 мм 2, в той час як успішний результат - при площі в середньому 440 мм 2. Можна зробити висновок, що прогноз перебігу захворювання залежить від обсягу і ступеня пневматизации мастоідальной клітин: чим менший об`єм, тим гірше прогноз щодо одужання [Котіленков М. К., розмахом К. А., 1979, і ін.].
Е. Bemon (1967) не виявив в цьому плані будь-яких закономірностей і спостерігав у хворих ексудативним середнім отитом різні варіанти пневматизации соскоподібного відростка. Однак прийнято думати, що малий об`єм повітряних порожнин середнього вуха в деякій мірі призводить до розвитку випоту в барабанної порожнини при різких перепадах інтратімпанального тиску. Зазвичай клітини соскоподібного відростка, незважаючи на випіт в барабанної порожнини, залишаються відносно прозорими. S. Tarab (1967) ні у одного з численних хворих ексудативним середнім отитом не бачив вираженого порушення пневматизации клітин. Більшість отіатрів вважають, що завуалированность клітин - характерний симптом хвороби. Міжклітинні перегородки мають звичайну конфігурацію, хоча контур їх може бути як би подвійним через набряк слизової оболонки, що вистилає клітини [Andrien-Guitrancourt I., Housson I., 1967]. К. Д. Міразізов (1980), виробляючи рентгенографію скроневих кісток при вертикальному положенні голови хворого, чітко бачив у ряду хворих ексудативним середнім отитом рівень рідини в барабанній порожнині і клітинах соскоподібного відростка. Іноді потовщується кістка міжклітинної перегородки, намічається її аррозірованіе, що вважається характерним симптомом «чорного» мастоідіта, при якому всі клітини соскоподібного відростка заповнюються пухкої грануляційною тканиною коричневого кольору. Спостерігається типова гістологічна картина холестеринової гранульоми. Таким чином, затемнення клітин соскоподібного відростка при ексудативному середньому отиті треба розглядати як симптом латентного хронічного мастоідіта.
