Нормальна електрокардіограма дітей перших 2 днів життя - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку

У перші години життя відзначається синусовий ритм з частотою серцевих скорочень від 100 до 120 в 1 хв. Потім ритм частішає. Тільки у 9 з 60 дітей, що спостерігалися нами, до кінця 2-х діб почастішання ритму не спостерігалося. Тривалість зубця Р коливається в межах 0,05 - 0,07 с. Відзначається кілька загострений вершечок його в відведеннях І, III, aVF. Записується зубець Р рівною лінією без зазубрин і не зустрічається двогорбий. Зубець Р, як правило, позитивний в стандартних відведеннях і aVF- зниження його амплітуди аж до ізолінії має місце в відведеннях II, aVF (табл. 12).
Інтервал Р - Q становить в середньому 0,10 с (0,08 - 0,013).
Зубець Q відсутній у відведеннях I, У1lt; 2, зgt; V4R і може бути відсутнім у відведеннях II, III, aVR, aVL, aVF, а також в лівих прекардіальний. Найбільша амплітуда зубця Q має місце в III стандартному відведенні і може досягати 7 мм. Тривалість (ширина) його не перевищує 0,03 с.
Вектор R орієнтований вправо - вперед - вниз (вгору). Напрямок вектора R знаходиться в межах сектора +90 -р + 170е (відповідне значення кута а). Амплітуда зубця R значно варіює залежно від відведення. Найбільш високий зубець R реєструється у відведеннях III, aVF, І, правих і середніх прекардіальний.
Зубець S зустрічається не у всіх відведеннях. Найбільш виражений він у I, aVL і лівих грудних відведеннях. Однак досить часто (у 11 з 38) у доношених дітей перших днів життя зустрічається синдром Si Sn Sm. Вище вказувалося, що він може зустрічатися як у здорових дітей, так і бути вираженням право- шлуночкової гіпертрофії. У новонароджених дітей перших двох днів життя синдром Si Sjj Sm слід розглядати як ознаку фізіологічної правожелу- дочковой гіпертрофії.
Дівчинка Г., вік 7 ч, маса тіла 2 900 г, довжина 49 см, окружність грудної клітки 34 см. На електрокардіограмі (рис. 59): ритм синусовий, правильний з ЧСС - 116 за 1 хв. Електрична вісь серця відхилена вправо (z_a = + 140 °), Р -Q = 0,11 с, QRS = 0,06 с (V5), Q - Т = 0,30 с (норма), СП = 58%. TV] - V4R - позитивний -
особливість електрокардіограм дітей перших двох днів життя. RV], V4R високі.
Si Sjj Shi-тип ЕКГ. Характер варіабельності зубця протилежний зубця R.
Амплітуда зубців Р, Q, R, S у новонароджених

Зубець Т у дітей перших днів життя вкрай мінливий. Безпосередньо при народженні (в перші хвилини життя) він позитивний у відведеннях від кінцівок. Потім, через кілька годин, амплітуда його істотно зменшується аж до злиття з ізоелектричної лінією. Цю особливість електрокардіограми описують і інші автори [Stern L., Lind J., 1960]. Іншою особливістю зубця Т у новонароджених перших днів життя слід вважати те, що він позитивний у правих прекардіальний відведеннях. При цьому в перші години позитивний зубець Т спостерігається у всіх дітей (наші дані), а до кінця 2-х діб

Мал. 59. Електрокардіограма і векторкардіограмма дівчинки Г., вік 7 ч. Пояснення в тексті.
Т а б л і ц а 12
перших двох днів життя (мм)

він залишався таким у 3/4 спостерігалися. У лівих прекардіальний відведеннях в половині випадків зубець Т негативний або двофазний з однієї негативної хвилею. Ці особливості зубця Т не можна розглядати як патологічні відхилення. Разом з тим деякі автори [Lind J., 1960 Walsh S., 1964, і ін.] Вважають, що зазначена особливість зубця Т відображає стан функціонування плодових комунікацій (відкрите овальне вікно і відкрита артеріальна протока). Слід також зазначити, що в правих прекардіальний відведеннях динаміка спрямованості зубця Т більш торпидная, ніж в лівих. З огляду на надзвичайну амплитудную лабільність зубця Т в перші 2 доби життя новонароджених, ми обмежимося тільки описом його особливостей і не наводимо цифрові дані.

Мал. 60. Електрокардіограма і векторкардіограмма дівчинки К., вік ч.
Пояснення в тексті.
Електрична вісь серця (A QRS) у дітей перших двох днів життя без винятку відхилена вправо і в середньому кут а складає +132 при крайніх значеннях +90 - ^ + 170 °, що збігається з даними більшості дослідників. Надалі, як це буде показано, йде поступове зменшення кута a QRS.
Інтервал Р - Q в перший день в середньому становить 0,11 с і потім поступово коротшає до кінця 2-х діб (до 0,10 с). Однак не всіма авторами підтверджуються такі знахідки. Наприклад, S. Walsh (1963) вказує на прогресивне, у міру зростання дитини, збільшення тривалості інтервалу Р - Q. Інші ж автори наводять середні показники за весь період новонародженості.
Тривалість інтервалу QRS у новонароджених в перші добу в середньому становить 0,06 с, а до кінця 2-х зменшується до 0,055 с. Слід зазначити, що в відведеннях III стандартному, aVF, правих і крайніх правих прекардіальний має місце деформація комплексу QRS у вигляді узловатости або рідше розщеплення його.
Тривалість часу внутрішнього відхилення іноді важко розрахувати в зв`язку з вузлуваті або розщеплення комплексу QRS. У випадках достовірності розрахунку час внутрішнього відхилення в середньому дорівнює 0,025 с (0,015 - 0,045 с) в правих прекардіальний відведеннях і 0,011 с (0,010 - 0,025 с) в лівих.
Інтервал Q - Т має тривалість в середньому 0,28 с. Крайні значення його знаходяться в межах 0,20 - 0,29 с і мало відрізняються від таких у дітей наступних днів життя.
Як приклад наводимо таку ілюстрацію.
Дівчинка К., вік 5 ч. Батьки здорові. Маса тіла - 3 400 г, довжина - 52 см. З боку серцево-судинної системи без відхилення від норми. На електрокардіограмі (рис. 60): ритм синусовий, правильний, ЧСС - 120 за 1 хв. Електрична вісь відхилена вправо (z.a = + 117 °). Глибокий зубець S у відведеннях I стандартному, aVL і V5 і високий зубець 1 цj, aVF, Vj, V4R, що вказує на правожелудочковую гіпертрофію. Зубець Т на ізолінії у всіх відведеннях, крім г] і V4R, де він позитивний, і в лівих прекардіальний, де зубець Т негативний. Варіант нормальної електрокардіограми дитини у віці перших 2 діб.
Нормальна електрокардіограма дітей gt; у віці 3-11 (15) днів
В цьому періоді новонародженості відбувається подальша (див. Вище) постнатальная перебудова гемодинаміки, що неминуче призводить до структурних змін електрокардіограми. Перш за все частішає ритм серцевих скорочень. У середньому частота серцевих скорочень становить 136 в 1 хв. Однак слід зазначити лабільність цього показника. При тривалій реєстрації електрокардіограми можна відзначити суттєві коливання частоти серцевих скорочень (до ± 30 в 1 хв.), Навіть в стані повного спокою. Зміна фаз щодо синусової брадикардії і тахікардії не має закономірного характеру, так само як і частотні показники. Коливання частоти серцевих скорочень не пов`язані з актом дихання, що дозволяє вважати помилковою описану деякими авторами дихальну аритмію у новонароджених. Найбільш виражені коливання частоти серцевих скорочень спостерігаються у дітей першого тижня життя. У дітей 8 - 15 днів ритм стає більш стабільним: Слід зазначити також, що при «навантажувальних станах» частота серцевих скорочень змінюється. Так, наприклад, під час крику ритм частішає, під час блювоти уре- жается. Сказаним хочеться підкреслити приспособительную діяльність синусового вузла, спрямовану на встановлення оптимального співвідношення між припливом і відтоком крові. Якщо врахувати ще в цьому періоді можливий перехід крові на рівні передсердь, то стають зрозумілими коливання ритму серцевих скорочень, пов`язані з повільними хвилями. Нам здалося необхідним зупинитися більш докладно на цьому питанні.

Амплітуда зубців Р, Q, R, S, Т у новонароджених 3-11 (15) днів життя
Таблиця 13

Нерідко (приблизно в 6% спостережень) у дітей даного віку мають місце поодинокі екстрасистоли. Можливо, число їх більше. Для цього необхідно проводити моніторну реєстрацію електрокардіограм. За нашими спостереженнями, екстрасистоли були поодинокі шлуночкові, частіше лівошлуночкові. При динамічному протягом місяця спостереженні за дітьми, у яких виявлені екстрасистоли, відхилень з боку серцево-судинної системи не визначалося, і в подальшому в різні терміни ці екстрасистоли самостійно зникли. Деякими авторами [Sandhage К., 1969] описані екстрасистоли напруги: екстрасистоли закономірно з`являлися під час крику.
Зубець Р зазвичай представлений однією вершиною, записується рівною лінією. Тривалість його дещо коротший, ніж в першу добу життя і в середньому становить 0,05 с (0,04 - 0,06 с). Амплітуда його мала в відведеннях III і aVL, рідко (3%) в цих відведеннях спостерігається негативний зубець Р. У порівнянні з дітьми перших 2 днів життя амплітуда зубця Р у всіх відведеннях помітно знижується. Така динаміка структурних показників зубця Р пов`язана з поліпшенням провідності по м`язах передсердь і зменшенням внутрішньопередсердної тиску. Дані про висоту зубця Р по відведенням, як і інших зубців, представлені в табл. 13.
Інтервал Р - Q на 3 -4-е добу життя кілька подовжується (в середньому 0,11 с), а потім в наступні дні розглянутого періоду коротшає (в середньому становить 0,09 с). Встановити кореляційний залежність між тривалістю інтервалу Р - Q і частотою серцевих скорочень в цьому періоді дитинства не вдається. Ці спостереження узгоджуються також з даними інших авторів [Bein G. et al., 1977, і ін.].
Зубець Q зустрічається в половині, випадків в II, III і aVF відведеннях. Він реєструється також в лівих прекардіальний відведеннях, і амплітуда його має тенденцію до збільшення в порівнянні з дітьми перших 2 днів життя. Наявність зубця Q в лівих прекардіальний відведеннях становить одну з особливостей електрокардіограм доношених новонароджених у віці 3 - 11 днів. Зубець Q невеликої амплітуди може спостерігатися у дітей 3 - 4 - 5 днів життя в I стандартному і aVL відведеннях. Наявність зубця Q в правих прекардіальний відведеннях має швидше за все розглядатися як патологічний ознака. Проте є думка про те, що наявність зубця Q в правих грудних відведеннях є незвичайним, але нормальним варіантом електрокардіограми періоду новонародженості. У таких випадках серце повинно розташовуватися горизонтально на поверхні мембрани з трохи піднятим догори основою.
Особливістю зубця R в даному віковому періоді слід вважати поступове зменшення амплітуди в правих прекардіальний відведеннях і збільшення в лівих. Зменшується також амплітуда зубця R у відведеннях aVR і III стандартному. У Vio всіх спостерігалися нами новонароджених можна було відзначити «чистий» R-тип електрокардіограми (без наявності S) у відведенні V ,, не зв`язаний з патологічною правошлуночкової гіпертрофією.
Зубець S має таку, як і зубець R, по протилежну за знаком, динаміку. Помітні наростання амплітуди в правих прекардіальний відведеннях і зменшення в лівих. Істотно зменшується також амплітуда зубця S у відведеннях aVL, проте він ще залишається найбільшим зубцем комплексу QRS в цих відведеннях.
Деформацій комплексу QRS не спостерігається в I стандартному і лівих прекардіальний відведеннях. Досить часто реєструються щербини на низхідному коліні зубця R або висхідному - зубця S, що не перевищують, як правило, 2 мм. На думку J. Stoermer і W. Heck (1971), більш виражені (від 5 мм і більше) деформації зубців R і S, узловатости комплексу QRS в двох і більше відведеннях повинні розглядатися як патологічний ознака. У поодиноких спостереженнях документується комплекс QRS у вигляді літери «М».

Мал. 61. Електрокардіограма новонародженого Д. у віці 5 ч (а) - і в віці 5 днів (б). Пояснення в тексті.
Електрична вісь серця відхилена вправо (z_a = +119). Отже, ступінь відхилення вправо менш виражена, ніж у попередній групі. Тривалість інтервалу QRS залишається такою ж, як у дітей перших 2 днів життя і складає в середньому 0,05 с.
Будь-якого зв`язку між тривалістю інтервалу QRS і частотою серцевих скорочень встановити не вдається. Однак в літературі [Nadas А .. 1966 и др.] Вказують на наявність такої залежності.
Сегмент ST досить часто зміщений по відношенню до ізолінії. Однак до кінця розглянутого періоду число дітей зі зміщенням сегмента ST зменшується.
У дітей у віці 3 - 4 - 5 днів спостерігається зміщення сегмента ST вгору від ізолінії у відведеннях I, II, aVF і іноді в aVL. Амплітуда зміщення, як правило, не перевищує 0,5-1 мм. У лівих прекардіальний відведеннях підйом сегмента вищеізолінії затримується на більш тривалий термін (до кінця розглянутого періоду).
Зазвичай сегмент ST має опуклу форму. У правих прекардіальний відведеннях аж до V4 сегмент ST зміщений донизу. Патологічним слід вважати зміщення сегмента ST, що перевищує 2 мм. Деякі автори [Heck W., 1959- Sandhage К., 1969, і ін.] Патологічним вважають зміщення сегмента ST на 1 мм і більше.
Низька амплітуда зубця Т у відведеннях від кінцівок - одна з особливостей електрокардіограми новонароджених 3-11 днів життя. Вектор Т у фронтальній площині спрямований під кутом + 50 °, т. Е. Ближче до позитивного полюса II відведення. Ті gt; Т { gt; Тих (див. Табл. 16). У правих прекардіальний відведеннях документується негативний зубець Т, а в лівих він стає позитивним. Позитивний зубець Т в правих прекардіальний відведеннях у дітей даного віку зустрічається вкрай рідко. Ізольований негативний зубець Т в правих прекардіальний відведеннях не може розглядатися як патологічний ознака.
Інтервал Q - Т коливається в широких межах (0,19 - 0,30 с) і в середньому (становить 0,26 с.
Як ілюстрацію наводимо наступні спостереження. Для наочності представляємо дві електрокардіограми одного і того ж хлопчика у віці
5 ч (рис. 61, а) і у віці 5 днів (рис. 61,6).
Хлопчик Д., доношена, маса тіла при народженні 3 900 г, зріст 53 см, окружність I рудної клітини 34 см. З боку серцево-судинної системи без особливостей. На рис. 61, а- ритм синусовий, 120 скорочень в 1 хв. Графіка електрокардіографічної кривої гіпічна для дітей перших двох днів життя. Низька амплітуда зубця Г в усіх відведеннях і позитивний зубець Т в правих грудних відведеннях.
У віці 5 днів (рис. 61,6) графіка кривої дещо змінилася: зріс загальний вольтаж зубців, особливо зубця Т він став негативним у відведенні Vj - V4R, відзначається зміщення сегмента STII V6. Варіант електрокардіограми, типовою для дітей у віці 3 - 11 днів.
Нормальна електрокардіограма дітей у віці 12 (16) -30 днів
Даний період розвитку організму новонародженого характеризується зміною в співвідношенні лівих і правих сил в загальному електробалансі серця. Анатомічне закриття плодових комунікацій і наростання маси міокарда лівого шлуночка складають основу факторів, що впливають на показники електрокардіограми / Істотними ми електрокардіографічними особливостями слід вважати вказівки на зрослу біоелектричну активність міокарда лівого шлуночка (зміна в співвідношенні R / S як в I -III стандартних, так і в правих - лівих прекардіальний відведеннях. Ритм серцевих скорочень стає більш стабільним і амплітуди зубця Т більш високими.
У табл. 14 наведені амплітудні характеристики зубців Р, Q, R, S, Т по відведенням.
Оля І., вік 22 дня. Діагноз: здорова. На електрокардіограмі (рис. 62) типова графіка кривої дітей цього віку. Чітко наросло вплив заднелевих сил (збільшилися RIgt; avi. І особливо Pv ~ - zicx = + 75 °). Залишаються ще високими

Т а б л і ц а 14
Амплітуда зубців Р, Q, R, S, Т у новонароджених 12 (16) - 30 днів життя

Мал. 62. Електрокардіограма Олі І., вік 22 дня. Пояснення в тексті.