Електрокардіографія - захворювання серцево-судинної системи дітей

Характер гемодинамической навантаження на серце у доношеної дитини зазвичай чітко простежується за даними електрокардіограми (ЕКГ). Оскільки у плода до моменту народження судинний опір у великому і малому колах кровообігу майже однаково, робота серця у нього обумовлює практично однаковий розвиток правого і лівого шлуночків.
Після народження дитини і припинення плацентарного кровообігу опір судин великого кола кровообігу підвищується, а розтягнення легенів при переході до самостійного дихання супроводжується зменшенням опору судин малого кола. Подібні зміни відбуваються протягом декількох годин або днів. На ЕКГ ці анатомічні та гемодинамічні особливості виражаються переважно в зміні форми і величини комплексів QRS і зубця Т. У перші дні життя в правих грудних (прекардіального) відведеннях (V3R або V4R і V1) електрична вісь серця відхилена вправо, зубці R високі і підняті зубці Т (рис. 11-7). У міру зниження опору судин малого кола і нормалізації тиску в правому шлуночку відбувається інверсія зубця Т в правих грудних відведеннях. У більшості випадків це відбувається протягом перших 48 годин життя.
Визначається за відведенням фронтальній площині електрична вісь серця звичайно лежить в межах + 110 ° - + 180 °. У відведеннях від правої половини грудної клітини позитивний зубець R за величиною перевищує негативний зубець S. Це співвідношення може визначатися протягом багатьох місяців і навіть років, оскільки вольтаж зубців в правих грудних відведеннях залежить переважно від деполяризації правого шлуночка. В період новонародженості переважання потенціалів правого шлуночка простежується і в лівих грудних відведеннях (V5 і У6), при цьому співвідношення зубців R / S може становити менше 1. Однак, оскільки при реєстрації ЕКГ в лівий грудних відведеннях електрод розташовують над лівим шлуночком, то вже в протягом декількох перших днів життя зубець R в цих відведеннях підвищується і стає переважаючим (рис. 11-8). У міру зростання дитини вісь QRS поступово відхиляється вліво, і електрична активність правого шлуночка поступово зменшується. Оскільки вектор лівого шлуночка з плином часу все більше домінує, ЕКГ набуває вигляду, характерний для дітей старшого віку (рис. 11-9), а потім і дорослих (рис. 11-10).
У міру зростання дитини поступово зникають ознаки домінування правого шлуночка і посилюються потенціали дії лівого шлуночка. У дитини у віці б міс - 8 років в відведеннях Vi і V4R виражений зубець R. До 4-му році життя співвідношення R / S у відведенні V4R стає менш 1. У дітей грудного віку визначають інверсію зубця Т у відведеннях V4R, Vi, V2 і 1/3, що зберігається до середини другого 10-річчя життя і довше. Процеси зменшення товщини стінки правого і потовщення стінки лівого шлуночків найбільш повно проявляються морфологією комплексу QRS і зубця Т в правих грудних відведеннях. При гіпертрофії правого або лівого шлуночка слід мати на увазі, що в нормі анатомічні, фізіологічні та ЕКГ показники стану цих відділів зазнають вікові зміни.

Мал. 11-7. Електрокардіограма здорового новонародженого у віці менше доби.

Рухи паперової стрічки у відведенні V3R становить 50

Мал. 11-8. Електрокардіограма здорового немовляти. Помітні відносно високі зубці R, неглибокі зубці S і інвертовані зубці Т у відведеннях V4R і V1. Зубець R високий у відведенні V6.

Мал. 11-10. Електрокардіограма здорової дорослої.
Зубець S глибокий у відведенні Vi- подібний ознака у дитини свідчить про гіпертрофії лівого шлуночка.
Оскільки в грудному, дитячому та підлітковому віці товщина грудної стінки може бути відносно невелика, то діагноз гіпертрофії шлуночків у дитини не повинен грунтуватися лише на змінах вольтажа зубців ЕКГ.

Мал. 11-11. Електрокардіограма і векторкардіограмма у дитини з гіпертрофією правого шлуночка (тетрада Фалло).
У правих грудних відведеннях високі зубці R, у відведенні V6 - глибокий зубець S. Позитивні зубці Т у відведеннях V4R і V1 підтверджують діагноз.
Діагностика гіпертрофії правого шлуночка у дитини 1-го тижня життя значно ускладнена. Для виявлення тривалий час зберігаються відхилення електричної осі серця вправо, переважання вектора правого шлуночка або атипового зубця Г, які можуть зустрічатися окремо або в поєднанні, іноді потрібно порівняння серії послідовно зареєстрованих ЕКГ (рис. 11-11). Дорослий тип ЕКГ у дитини може свідчити про збільшення лівого шлуночка (див. Мал. 11-10). У недоношених немовлят вона може мати більш дорослий тип в порівнянні з доношеними (рис. 11-12), що пояснюється більш низьким опором у перших судин малого кола, обумовленим недорозвиненням середнього м`язового шару легеневих артеріол. Таким чином, ЕКГ недоношеної немовляти може нагадувати ЕКГ більш старшої дитини, у якого переважають потенціали лівого шлуночка, що проявляється більш «дорослої» динамікою підвищення зубця R в грудних відведеннях (зубець qR в Уб і співвідношення R / S у V4R і V1, що становить 1 або менше). У деяких новонароджених вольтаж зубців знижений у всіх грудних відведеннях.

Мал. 11-12. Електрокардіограма недоношеної дитини у віці 5 тижнів з масою тіла 2 кг.
Клінічні ознаки захворювання серцево-судинної системи відсутні. Про переважання електричної активності лівого шлуночка свідчить динаміка підвищення зубця R в грудних відведеннях, в нормі характерна для дітей більш старшого віку. Для порівняння приведена електрокардіограма здорового немовляти (див. Рис. 13-8).
Зубець Р. Високий, вузький і загострений зубець Р характерний для вродженого стенозу легеневої артерії, вади тристулкового клапана (аномалія Епштейна), атрезії його і іноді для легеневого серця. Він обумовлений, ймовірно, гіпертрофією правого передсердя. Зазвичай висота його перевищує 2,5 мм, він найбільш виражений в II стандартному відведенні і в відведеннях V4R, V3R і V1 (рис. 11-13а). Подібні зубці з`являються іноді при тиреотоксикозі. Розширений і, як правило, двогорбий зубець Р свідчить
про збільшення лівого передсердя (рис. 11-136). Він зустрічається у хворих з великими дефектами міжшлуночкової перегородки, анастомозом між аортою і судинами малого кола кровообігу, вираженим мітральнимстенозом. Для гіперкаліємії характерний сплощений зубець Р. Інверсія його спостерігається при атріовентрикулярному ритмі і інверсії передсердь, наприклад при декстрокардіі в поєднанні з situs inversus.
Вузький загострений і високий зубець Р свідчить про збільшення правого передсердя (а), широкий, двогорбий, M-образний зубець Р - про збільшення лівого передсердя (б).

Мал. 11-13. Електрокардіограма при збільшенні передсердь.

Гіпертрофія правого шлуночка. Картина ЕКГ (правошлуночкові відведення) у дітей грудного і більш старшого віку відрізняється від такої у дорослих. У дітей молодшого віку тому значний інтерес представляє ЕКГ, зареєстрована в відведеннях від правої половини грудної клітини (V4R і V3R). У дітей грудного віку з гіпертрофією правого шлуночка на ЕКГ можуть з`являтися окремо або в комбінації (див. Рис. 11-11): 1) зубець qR в ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ отведеніях- 2) позитивний зубець Т у відведеннях від V4R до 1/3 через 48 ч життя-3) однофазний R у відведеннях V4R, V3R і Vi- 4) зубець rsR в правих грудних відведеннях, причому висота другого зубця R зазвичай перевищує 10 мм (поява цього комплексу часто пов`язано з перевантаженням об`ємом і гіпертрофією вихідного тракту правого шлуночку) - 5) вольтаж в нормі характерний для дітей більш старшого віку-у відведеннях V3R і V1 (R) - 6) виражене відхилення електричної осі серця вправо (більше 120 °) - 7) динаміка комплексу RS в грудних відведеннях, прямо протилежна спостерігається в нормі у дорослих-8) ознаки збільшення правого передсердя. При гіпертрофії правого шлуночка обов`язково поєднання не менше двох з перерахованих ознак. В цілому ЕКГ у новонароджених і дітей раннього грудного віку має вигляд, характерний для такої при гіпертрофії правого шлуночка. Її слід припустити, якщо характер ЕКГ не змінюється до раннього дитячого віку. На противагу цьому немовля, ЕКГ якого відповідає ЕКГ здорової дитини більш старшого віку, може страждати гіпертрофією лівого шлуночка.
Порушення гемодинаміки можуть відбиватися на ЕКГ. При перешкоді відтоку крові з правого шлуночка в легеневу артерію (стеноз останньої) на ній з`являються ознаки систолічної перевантаження, які характеризуються підвищенням зубця R в правих грудних відведеннях. У цих відведеннях зубець Т високий і загострений, а пізніше стає інвертованим. На противагу цьому ЕКГ при перевантаженні правого шлуночка під час діастоли (зокрема, при дефекті міжпередсердної перегородки) характеризується появою комплексу rsR в правих грудних відведеннях і зниженням правошлуночкової провідності (рис. 11-14). Однак нерідко спостерігають протилежну картину. Так, у хворих з малою або помірним ступенем стенозу легеневої артерії (систолічна перевантаження правого шлуночка) комплекс rsR`появляется в правих прекордіальних відведеннях. При підвищенні кровонаповнення правого шлуночка на ЕКГ можуть бути ознаки перевантаження його під час систоли.
Гіпертрофія лівого шлуночка. Характерними ознаками служать (рис. 11-15): 1) сегмент ST нижче ізоелектричної лінії і інверсії зубця Т в лівих грудних відведеннях (V5, У6 і V7) - перевантаження желудочка- 2) відхилення вихідного вектора вправо, т. Е. Поява глибокого зубця Q в лівих грудних отведеніях- 3) зміна вольтажу в відведеннях V3R і V1.
Необхідно підкреслити, що оцінка ступеня гіпертрофії шлуночків не повинна ґрунтуватися лише на змінах вольтажа зубців. Знання ознак перевантаження лівого шлуночка під час систоли і діастоли допомагає в діагностиці гіпертрофії його, хоча вони і непостійні. Про перевантаження під час систоли свідчать сегмент ST нижче ізоелектричної лінії і інверсія зубця Т в лівих грудних відведеннях, під час діастоли - високий зубець R, глибокий Q і незмінний Т в лівих грудних відведеннях.
Блокада ніжок передсердно-шлуночкового пучка. Повна блокада правої ніжки пучка може бути вродженою або наслідком операції на відкритому серці, особливо при розтині порожнини правого шлуночка. Вроджена блокада лівої ніжки пучка належить до рідкісної патології. Зазвичай вона пов`язана з кардіоміопатією.


Мал. 11-14. Порушення проведення імпульсу по правому шлуночку, що характеризується проявом комплексу VSR1 у відведенні V1 і глибоким зубцем S у відведенні V6 (з відведення V3R запис проведена при швидкості руху стрічки 50 мм / с).

Тривалість інтервалу Q-Т залежить від ЧСС. Поправку вносять при розподілі величини інтервалу на квадратний корінь, витягнутий з значення тривалості серцевого циклу (відстані між двома сусідніми зубцями R). У нормі інтервал Q-TC не повинен перевищувати 0,45 с. У дітей він часто подовжується при гіпокалі- і гіпокальціємії. У першому випадку в кінці зубця Т з`являється зубець U (рис. 11-16, 11-17). Подовження інтервалу Q-T (рис. 11 - 18) може зустрічатися у дітей з групи ризику по розвитку шлуночкових аритмій і раптової смерті (синдром ДЖЕРУЕЛЛА - Ланге-Нільсена, що супроводжується втратою слуху, або синдром Романо - Уорда).

Помітні відносно високі зубці R і інвертовані зубці Т у відведеннях V1R і V1.
Мал. 11-9. Електрокардіограма здорової дитини.
Гіпертрофія шлуночків може зумовити збільшення вольтажу зубців R і S в грудних відведеннях. Однак вираженість змін залежить від ступеня близькості грудного електрода до поверхні серця, послідовності поширення електричного збудження по шлуночках, що визначає напрямок вектора деполяризації, і ступеня гіпертрофії міокарда.

Мал. 11-15. Електрокардіографічні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка у дитини у віці 12 років зі стенозом аорти.
Видно глибокий зубець S у відведеннях Vi-Vs, високий зубець R у відведенні Vs і інверсія зубця Г в відведеннях II, III, aVF і Vs.

Зміни сегмента S-Т і зубця Т. Сегмент S-T, який знаходиться вище ізолінії, що спостерігають у здорових підлітків, обумовлений ранній реполяризацією серця. При дифузному перикардиті він може підвищуватися, якщо до процесу залучається апікард. У міру одужання зубець Т стає інвертованим. Лікування серцевимиглікозидами може привести до того, що на ЕКГ з`являються коритоподібний прогин сегмента S-T і атиповий інвертований зубець Т. Сегмент нижче ізоелектричної лінії зустрічається при станах, що призводять до пошкодження міокарда, наприклад при анемії, отруєнні чадним газом, ендокардіальних фіброзі, атипичном відходження лівої коронарної артерії від легеневого стовбура, глікогенозі серця (хвороба накопичення), пухлинах міокарда і гаргоілізм. Зміни на ЕКГ, що спостерігаються при відходження лівої коронарної артерії від легеневого стовбура, можуть не відрізнятися від таких при гострому інфаркті міокарда у дорослих. Подібний характер ЕКГ може спостерігатися і при інших рідко зустрічаються аномалії коронарних артерій, при кардіоміопатії, що не супроводжується анатомічними дефектами розвитку.
Будь-яка форма кардита може супроводжуватися простий інверсією зубця Т. При гіпотиреозі він нерідко ущільнюється або інвертується, що супроводжується загальним зниженням вольтажу у всіх відведеннях. Для гіперкаліємії зазвичай характерний високоамплітудний, вузький, загострений зубець Т (рис. 11-19).

Мал. 11-16. Електрокардіограма при гіпокальціємії та гіпокаліємії (рівень кальцію в плазмі - 0,9 ммоль / л, а калію - 2,2 ммоль / л).
Характерно подовження електричної систоли з допомогою подовження сегмента STU відзначаються і ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.

Мал. 11-17. Електрокардіограма при гіпокаліємії (рівень калію в плазмі - 2,7 ммоль / л, кальцію-2,4 ммоль / л).
Електрична систола подовжена, про що свідчить розширення зубця TU- знижений сегмент ST в відведеннях V1R, V1 і Vs.

Мал. 11-18. Подовження інтервалу QT.

Мал. 11-19. Електрокардіограма при гіперкаліємії (рівень калію в плазмі 6,5 ммоль / л, кальцію - 2,55 ммоль / л).
Високі гострі зубці Т особливо виражені у відведеннях I, II і V1.