Захворювання гортані - сестринська справа в оториноларингології

Конкретні цілі заняття: мати уявлення про клінічної анатомії та функціях гортані знати клінічні ознаки основних запальних захворювань гортані, перш за все стадії і принципи лікування гострих ларінготрахеальних стенозов- знати і вміти підготувати інструментарій для термінової трахеотомії, вміти провести інгаляцію, здійснювати загальний і спеціальний догляд за хворими з трахеостомою.
Розподіл робочого часу.
Лекція - 2 години.
Практичні заняття (клінічні годинник) - 4 години.
Інструменти та навчальні посібники для обіймання.
Інструменти: оглядового ЛОР інструментарій, серветки, трахеотомічні набір, портативний інгалятор.
Таблиці (слайди): хрящі гортані, непряма (дзеркальна) ларингоскопія, гострий і хронічний (клінічні форми) ларингіт, стенозуючий ларинготрахеїт, трахеотомія (етапи операції).
муляж: скелет і м`язи гортані.
Короткий зміст. У лекції розглядаються основні розділи клінічної анатомії гортані: хрящі, зв`язки, функціональний принцип поділу внутрішніх м`язів - звужують голосову щілину, що розширює голосову щілину, керуючі голосовими складками, що опускають надгортанник. Функції гортані: дихальна, голосоутворювальні, захисна. Чутлива і рухова іннервація гортані (верхньо-і нжнегортанние нерви - гілки блукаючого нерва).
Клінічне значення анатомічних особливостей будови гортані раннього дитячого віку: маленький у вигляді «згорнутого пелюстки» надгортанник, пухка, легко травмуються клітковина в підслизовому шарі подскладочного простору.
Гострий ларингіт зустрічається як самостійне захворювання або спостерігається при гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ).
В етіології вирішальне значення належить місцевим факторам, наприклад, охолодження, перенапруження голосу і ін. Чи не різко виражені загальні симптоми, місцеві - отсадненія, печіння на початку захворювання до осиплості і афонії, сухий кашель з мокротою в кінці. Тривалість 7-10 днів.
Провідне значення в діагнозі - дані ларингоскопії: гіперемія слизової оболонки гортані, найбільш помітна в області істинних голосових складок (в нормі - білі). При фонації складки нещільно змикаються.
Лікування: усунення причин, що викликають захворювання, голосовий спокій, зігріваючий компрес на шию, інгаляції, внутрігортанние вливання рослинних масел (абрикосового, оливкового, персикового та ін.).
Хронічний ларингіт - частіше за все наслідок повторюваних гострих захворювань. Ларингіт обумовлений дією куріння, патологічними процесами в ВДП.
Симптоми менш помітні, ніж при гострому ларингіті - турбує осиплість, швидка стомлюваність голосу. Справжні голосові складки сіро-рожеві, по вільному краю потовщені, на них можуть бути обмежені потовщення, що викликають хрипоту.
Лікування - починається з санації ВДП, відновлення носового дихання. Гортань змащують 1-2% розчином ляпісу, призначають УВЧ, діатермію, лужні і масляні інгаляції.

Клінічна класифікація гострого ларинготрахеїту у дітей
I.Від гострої респіраторної вірусної інфекції:
1) Грип, парагрип, аденовірусна інфекція, респіраторносінтіціальная інфекція-
2) ГРВІ - вказується при неможливості клінічної розшифровки і відсутності експрес діагностики.
II. Форма і клінічний варіант: Первинна форма. Рецидивирующая форма.
1-й варіант - раптовий початок за відсутності інших симптомів ОРВІ-
2-й варіант - раптовий початок на тлі ОРВІ-
3-й варіант - поступове наростання симптомів на тлі ГРВІ.
III. Течія:
1) непреривное-
2) хвилеподібний.
IV.Стадія стенозу гортані:
1) компенсірованная-
2) неповної компенсаціі-
3) декомпенсірованная-
4) термінальна.

Виходячи з класифікації, діагноз формується таким чином: «ГРВІ - Первинний гострий ларинготрахеїт, 2-й варіант, безперервний перебіг. Стеноз гортані в стадії неповної компенсації »або« Грип. Рецидивуючий гострий ларинготрахеїт, 2-й варіант, безперервний перебіг. Компенсований стеноз гортані ».

Форми гортанного стенозу:
1. Блискавична - стеноз розвивається протягом секунд, хвилин (аспірація чужорідного тіла).
2. Гостра - стеноз розвивається протягом декількох годин до доби (опік, набряк, поскладочний ларингіт, гортанна ангіна).
3. Подострая - стеноз розвивається протягом декількох діб до тижня (дифтерія гортані, травма гортані, внегортанние паралічі обох поворотних нервів і ін.).
4. Хронічна - стеноз розвивається протягом декількох тижнів і довше (пухлини, інфекційні гранульоми, рубцеві мембрани гортані та ін.).

Гострий подскладочний ларингіт (стенозуючий ларинготрахеїт). Хворіють діти до 3-5 років (частіше з різними алергічними захворюваннями), в зв`язку з набряком пухкої підслизової клітковини в подголосовой порожнини. Іноді хвороба є проявом ГРВІ, кору, скарлатини.
Захворювання розвивається гостро, нерідко з риніту, ринофарингіту. Вночі настає утруднення дихання, воно стає шумним, з`являються осиплість голосу, інспіраторна задишка, «гавкаючий кашель». Приступ триває від кількох хвилин до півгодини і може протягом ночі повторитися. При ларингоскопії під незміненими або злегка запаленими істинними голосовими складками видно йдуть паралельно їм валики, що звужують просвіт гортані.

У клінічній картині стенозу розрізняють 4 стадії:
1 стадія - компенсації. Дихання стає рідше і глибше, випадають дихальні паузи.
2 стадія - субкомпенсації (неповної компенсації). Дихання прискорене, вдих утруднений, супроводжується шумом (струс стридор), найбільш виражений при фізичному навантаженні. В акті дихання беруть участь допоміжні м`язи (у хворого відбувається втягнення над- і підключичних ямок, міжреберних проміжків), з`являється синюшність слизової оболонки губ, нігтьових фаланг.
3 стадія - декомпенсації. Струс стридор спостерігається навіть у спокої. Дихання часте, поверхневе. Хворий неспокійний, кидається, наростає розлитої ціаноз губ, кінчиків пальців. Різке втягнення міжреберних проміжків, епігастральній ділянці, над- і підключичних ямок.
4 стадія - асфіксія. Занепокоєння хворого змінюється млявістю, апатією, знижується температура тіла, відзначається падіння серцевої діяльності, спостерігається розширення зіниць, втрата свідомості, мимовільне сечовипускання і дефекація, настає смерть.

Таблиця 9
Відмінність ларингеального і трахеального стенозов

Лікування: постільний режим, свіже повітря, гарячі ножні ванни (відволікаючі процедури), при необхідності - антибіотики, гіпосенсибілізуючі препарати, кортикостероїди, інгаляції.

Дифтерія гортані (справжній круп) зустрічається переважно у дітей перших 3-5 років життя, але може бути і у дорослих. Захворювання починається поступово, підвищується температура до 38 ° С. З`являється захриплість, що переходить в афонию, кашель беззвучний, гучне дихання, інспіраторна задишка. Наростаючі ознаки інтоксикації (млявість, блідість, глухість серцевих тонів, брадикардія, що переходить в тахікардію).
При ларингоскопії видно дифтеритические плівки брудно - сірого кольору, з працею знімаються «ватником». Слизова оболонка гортані, не покрита плівками, гіперемована, припухла.
Лікування полягає в негайному (при підозрі на дифтерію) введенні сироватки і госпіталізації в інфекційну лікарню. Необхідні термінові санітарно - епідеміологічні заходи.

Таблиця 10
Початкова доза сироватки при різних формах дифтерії (в АЕ)

При локалізованої і поширеною формах дифтерії сироватку вводити 1 раз на добу, а при токсичній - через кожен 12 годин. Разову дозу Репарата можна зменшити в 2 рази, в порівнянні з початковою, тільки з моменту виявлення у хворого клінічних ознак згасання інфекційного процесу.
Лікування дифтерії легкої форми обмежується, як правило, серотерапія. При токсичних формах дифтерії лікування носить комбінований характер, т. Е. Поєднується лікування сироваткою з дезінтоксикаційної терапією (в / венне введення 5-10% розчину альбуміну, реополіглюкіну, гемодезу, 10% розчину глюкози), з вітамінотерапією (вітаміни С, В₁, B₆, кокарбоксилаза), зневоднених (лазикс, манітол), з дезагрегація і антикоагулянтами (трентал, гепарин, нікотинова кислота), з гормонотерапією (гідрокортизон, преднізолон), з препаратами антихолінестеразну дії (прозерин, галантамін).
Діти з гострим ларинготрахеїтом, у яких розвинувся декомпенсований стеноз гортані, повинні бути терміново госпіталізовані в ларінгітного відділення дитячої лікарні, якщо таке відсутнє, то в дитяче ЛОР відділення.

Виділяються 2 етапи інтенсивного лікування таких хворих:
1. Продовжена інтубація.
2. Трахеотомія.

Для інтубації використовується термопластична трубка. Її проводять через ніс, або рот. Зміну трубки слід проводити кожну добу. Дитина потребує ретельного нагляду і догляду, неефективність продовженої інкубації протягом 7-10 днів розцінюється як показання до трахеотомії.
Трахеотомія - операція з метою створення повідомлення трахеї з навколишнім середовищем. Стеноз гортані 3 і 4 стадії є показанням до термінової трахеотомії. Для проведення цієї операції повинен бути завжди напоготові стерильний трахеотомічні набір: скальпель, пінцет хірургічний (2) і анатомічний (2), кровоспинні затискачі, елеватор, ножиці, однозубий гачок (гострий), 2 тупих гачка, розширювач Труссо, шприци, голки, голкотримач , трахеотомічну рубки, шовк, кетгут.
Три види трахеотомії (по відношенню до перешийку щитовидної залози): верхня - вище перешийка, середня - після його розтину, нижня - під перешийком (частіше роблять дітям).

Таблиця 11
Переваги та недоліки інтубації і трахеотомії

Поради при трахеотомії.
1. Укладати хворого з валиком, підкладеним під плечі, і закинутою головою. Якщо при цьому різко погіршується дихання хворого, операцію хворого роблять сидячи.
2. Намітити шкірний розріз. Ін`єкції новокаїну роблять у вигляді ромба.
3. Фіксувати гортань і строго триматися серединної лінії шиї.
4. Розріз краще робити довгий, ніж короткий.
5. Після розрізу шкіри тканини розшаровуватися по можливості тупим шляхом.
6. Перед розкриттям трахеї провести ретельний гемостаз.
7. Трахею розкривають від низу до верху, щоб не поранити стравохід.
8. Якщо стан вкрай важкий, виконати або пункцію перстнещітовідной зв`язки, або коникотомию або ж крикотомия. Після відновлення дихання зробити типову трахеотомію.
9. При зупинці дихання операція триває, і тільки після її завершення приступають до штучного дихання.
10. Працювати спокійно, швидко, але без поспіху. Трубку на шиї фіксують марлевою смужкою. Під неї підкладають серветку з кількох шарів марлі, зміну якої виробляють щодня. Необхідно стежити, щоб після операції вставна (внутрішня) трахеотомічну слухавка не забилася мокротою і корками. Тому її періодично витягають для туалету.