Ургентна оториноларингология - сестринська справа в оториноларингології

Конкретні цілі заняття: мати уявлення про частоту і причини носових кровотеч, травмах і сторонніх тілах ЛОР - органів-знати клінічні прояви і принципи лікування при вищеназваних захворюваннях, принципи надання долікарської допомоги- вміти надати таку допомога-проводити профілактику невідкладних станів у ЛОР - хворих.
Розподіл робочого часу.
Лекція - 2 години.
Практичні заняття (доклінічні годинник) - 4 години.
Інструменти і навчальні посібники.
Інструменти: оглядового ЛОР - інструментарій, набір гачків для видалення сторонніх тіл з носа і вуха, щипці для видалення сторонніх тіл з глотки, елеватор для репозиції уламків носових кісток, тампони для передньої і задньої тампонади.
Таблиці (слайди): передня і задня тампонада носа, кровопостачання порожнини носа, фізіологічні звуження стравоходу.
стенд: сторонні тіла верхніх дихальних шляхів та стравоходу. R-грами при переломах носових кісток, R - грами легких з різними варіантами закупорки бронхів, контрастні рентгенограми сторонніх тіл стравоходу.
Короткий зміст. При розгляді джерел кровотечі з ЛОР - органів підкреслюються найбільш часті - носові кровотечі. Джерело (більше 90% всіх кровотеч) - кровоточива зона Кіссельбаха в передненижних відділах носової перегородки. Причини кровотечі: загальні і місцеві.
Загальні: підвищення артеріального тиску, інфекційні захворювання, хвороби крові та ін.
Місцеві: передній сухий риніт, що кровоточить поліп носової перегородки, злоякісні новоутворення порожнини носа.
Методи зупинки: піднесене положення голови хворого, притиснути крило носа до перегородки. Чи не нахиляти, не закидати голову. Холод на область носа і потилиці. Місцево: припікають кровоточить ділянку на носовій перегородці 25% розчином нітрату срібла або ляпісом, гальванокаутером, криовоздействие.
При кровотечі середньої інтенсивності в порожнину носа вводять марлеву турунду, змочену 3% розчином перекису водню.
Якщо перераховані спроби не увінчалися успіхом, то вдаються до передньої тампонаде носа.
Необхідно звернути увагу студентів на таку обставину: щоб бути впевненим, що кровотеча дійсно припинилося, треба оглянути задню стінку глотки (не стікає по ній кров).
При значній кровотечі з задніх відділів носа проводиться задня тампонада. Тампон в носі і носоглотці слід тримати не більше 48 годин, щоб уникнути таких ускладнень, як ангіна, запалення середнього вуха, сепсис.
Для підвищення згортання крові всередину і внутрішньовенно призначають фібриноген, дицинон, -амінокапронову кислоту та ін. Місцеве застосовують гемостатичну губку, сухий тромбін.
З інших причин кровотеч найбільш частими можна назвати післяопераційні, зокрема, після тонзилектомії, адено- і тонзіллотомію.
При розгляді питань клініки сторонніх тіл ЛОР - органів слід зазначити вікові особливості даної патології, вплив цього фактора на характер сторонніх тіл, особливості лікувальної тактики. Так, необхідно звернути увагу на деякі неприпустимі прийоми при видаленні сторонніх тіл, а саме: видалення сторонніх тіл з вуха і носа пінцетом. У першому випадку можливо проштовхування в кістковий відділ зовнішнього слухового проходу, що різко ускладнює видалення стороннього тіла з можливим вклиненням його і навіть травмою барабанної перетинки. При спробі захопити пінцетом чужорідне тіло в носі можна проштовхнути його глибоко, навіть в носоглотку, звідки воно може бути аспірованої в нижні дихальні шляхи.
Детально розбираються способи вилучення чужорідних тіл з носа і вуха. Найбільш простим і легким методом видалення стороннього тіла з слухового проходу є промивання вуха теплою водою. Якщо таким способом чужорідне тіло прибрати неможливо, вдаються до інструментального видалення тупим гачком, заведеним за це тіло. Зворотним рухом його витягують назовні. Подібним прийомом користуються при лікуванні стороннього тіла з носа (рис. 11).

Відео: «ЯК ПРАВИЛЬНО ДІАГНОСТУВАТИ НЕ СПЕЦИФІЧНІ ПРОЯВИ СЕРЙОЗНИХ ЛОР-ЗАХВОРЮВАНЬ?»

Мал. 11. Видалення стороннього тіла з порожнини носа за допомогою тупого вигнутого гачка.

Розглядаючи клініку і характер сторонніх тіл глотки, необхідно відзначити найбільш часту їх локалізацію в ротоглотці. Це гострі дрібні предмети: риб`ячі кістки, щетинки зубних щіток, шматочки трави та ін., Що локалізуються в піднебінних і мовній мигдалинах, рідше в слизовій оболонці бокових валиків або задньої стінки глотки. Великі сторонні тіла (монети, ґудзики, протези) затримуються в нижньому відділі глотки.
Слід пам`ятати, що з усіх звертаються зі скаргами на чужорідне тіло глотки у половини насправді їх не виявляється, а виявляються лише сліди травми, отриманої цим тілом або в результаті спроб його видалення.
Механізм потрапляння сторонніх тіл в нижні дихальні шляхи - глибокий вдих, особливо при крику, плачі, переляку, при наявності чужорідного тіла в роті. Це найчастіше відбувається в ранньому дитячому віці.

Таблиця 19
Диференціальна діагностика при сторонніх тілах гортані, трахеї,
бронхів і стравоходу

У момент аспірації чужорідного тіла настає спазм голосової щілини з наступною короткочасною зупинкою дихання. При цьому нерідко з`являється ціаноз слизових оболонок і шкіри. Порушення голосу, який настав без попереднього захворювання - один з провідних симптомів стороннього тіла гортані. Хворий підлягає терміновій госпіталізації. При транспортуванні потрібно бути готовим до негайної трахеотомії.
Найчастіше чужорідне тіло пролітає через гортань і опускається в трахею або бронхи. Необхідно підкреслити діагностичну цінність «симптому балотування», поява якого при кашлі пояснюється ударом стороннього тіла трахеї про нижню поверхню голосових складок. Цей симптом вислуховується за допомогою фонендоскопа над трахеєю.
При невеликих розмірах чужорідне тіло в 70-80% випадків захоплюється струменем повітря в правий бронх (в силу його анатомічних особливостей).
Розрізняють 3 види закупорки бронхів: наскрізну, вентильну і повну.
При R-скопии - більшість сторонніх тіл не дають тіні на екрані, але виявляються при цьому непрямі ознаки, що свідчать про наявність такого тіла. При наскрізний закупорці - на ураженій стороні при вдиху повітря в легені потрапляють менше, і органи середостіння зміщуються в хвору сторону, а при видиху займають серединне положення (симптом Гольцкнехта-Якобсона). У разі вентильной закупорки бронха на стороні ураження розвивається емфізема. Органи середостіння зміщуються в здорову сторону. При обтураційній ателектазі в результаті повної закупорки бронха на R-екрані видно гомогенна тінь, що зливається з тінню середостіння і куполом діафрагми.
Сторонні тіла бронхів вимагають обов`язкового видалення, хоча не так екстрено, як при сторонніх тілах трахеї. Видалення дорослим і дітям проводиться під контролем зору методом верхньої трахеобронхоскопии. У маленьких дітей ця маніпуляція не завжди можлива, так як дихальні шляхи у них дуже вузькі, і після процедури нерідко настає набряк подскладочного простору гортані, що призводить до стенозу. Тому маленьким дітям може бути виконана нижня трахеобронхоскопія після трахеотомії. Однак в даний час за допомогою дихального бронхоскопа під загальним наркозом з керованим диханням в переважній більшості випадків вдається видалити сторонні предмети з бронхів без трахеотомії навіть у зовсім маленьких дітей. Впровадження ж в останні роки волоконної оптики і нових технологій дозволило створити оптичні щипці для нового покоління дихальних бронхоскопів. Цей інструмент дозволяє під повним візуальним контролем видаляти будь-які сторонні предмети з мінімальним ризиком в будь-якому віці, і тим самим ще більше спрощує проведення даної маніпуляції.
Слід звернути увагу на вік і характер сторонніх тіл стравоходу у постраждалих. Ці чужорідні тіла найчастіше зустрічаються у дорослих, особливо у літніх людей. Потрапляють вони зазвичай з погано пережованої їжею при необережної поспішної їжі. Сприяє моментом є відсутність зубів і носіння знімних протезів, що закривають тверде небо, внаслідок чого знімається його контроль. Найбільш частими чужорідними тілами у цій категорії хворих є м`ясні, риб`ячі і пташині кістки, зубні протези, погано пережовані шматки м`яса.
Другий віковою групою, схильною до цього захворювання, є діти, переважно дошкільного віку. Вони ковтають монети, гудзики, значки, уламки іграшок і т. Д.
Клініка сторонніх тіл визначається величиною, характером, рівнем затримки його в стравоході. 50-60% сторонніх тіл застряє в початковому відділі стравоходу, на 2-му місці стоїть грудний відділ, на 3-му - кардіальний. Найбільш частою скаргою є утруднене проходження їжі по стравоходу. Нерідко бувають болі по ходу стравоходу, иррадиирующие в спину.
При спеціальному дослідженні, крім огляду, велике значення має рентгенологічне обстеження, особливо з використанням контрастних речовин. Остаточним діагностичним і лікувальним методом є візуальний огляд стравоходу - езофагоскопія.
При розборі клініки та невідкладної допомоги при травмах ЛОР - органів слід зазначити найбільшу частоту пошкоджень зовнішнього носа. Характер пошкоджень залежить від величини діючої сили і від її напрямки. Особливо часто пошкоджуються носові кістки, рідше - лобові відростки верхньої щелепи.

Таблиця 20
Диференціальна діагностика перфораций стравоходу

В результаті огляду та пальпації зовнішнього носа можна визначити зміна форми, хворобливість, зміщення кісткових уламків, виявити крепитацию. R-графія лицьового скелета дозволяє уточнити характер перелому носових кісток.
Серед симптомів, що супроводжують ушкодження носа, провідними є біль, утруднення носового дихання і кровотеча. При наданні невідкладної допомоги першочерговими завданнями є відновлення форми носа і зупинка кровотечі.
Первинна хірургічна обробка пошкоджених м`яких тканин зовнішнього носа повинна бути дбайливою і економною. Кінчик носа або його крило, що висять на тонкій ніжці або повністю обірвані, після промивання в фізіологічному розчині і розчині антибіотиків повинні бути акуратно пришиті. Завдяки рясному кровопостачанню особи загоєння проходить добре.
Раннім симптомом травми навколоносових синусів є емфізема щоки, лоба, очниці. Діагноз уточнюється за допомогою Rграфіі навколоносових пазух в різних проекціях, коли виявляється локалізація і обсяг ушкодження не тільки зовнішніх, а й задніх стінок пазух.
Найчастіше мають місце внутрішні поранення глотки, тобто пошкодження слизової оболонки сторонніми предметами або іншими гострими предметами. Лікування зводиться до вилучення чужорідних тіл, призначенням протизапальних засобів і полоскання антисептичними розчинами.
При відкритій травмі вушної раковини невідкладна допомога полягає в зупинці кровотечі і первинної хірургічної обробки рани. Тут також зберігається принцип максимального щадіння тканин, так як завдяки гарному кровопостачанню вуха ці ушкодження гояться швидко.
Розрив барабанної перетинки може наступити при різкому підвищенні тиску в зовнішньому слуховому проході (удар долонею по вуху, постріл на близькій відстані, розрив снаряда і т. Д.). Діагноз встановлюється на підставі скарг, анамнезу та отоскопической картини. Важливо знати Отоскопіческі характеристику травматичної перфорації барабанної перетинки (на відміну від запальної): нерівні, рвані краї, крововилив в перетинку навколо перфорації, через перфорацію видно нормальна слизова оболонка медіальної стінки барабанної порожнини жовтуватого кольору. Правильний діагноз можна поставити протягом перших днів після травми, так як в подальшому приєднується інфекція і виникає запалення середнього вуха.
При перфорації барабанної перетинки і навіть при підозрі на неї необхідно уникати будь-яких маніпуляцій, які можуть сприяти внесенню інфекції в середнє вухо. Тому абсолютно протипоказано промивання вуха, видалення згустків крові, призначення яких-небудь вушних крапель. На вухо накладається стерильна пов`язка, призначають антибіотики і сульфаніламіди. При появі гноетечения - лікування, як при гострому середньому отиті.
Обсяг допомоги при опіках глотки, гортані і, особливо, стравоходу включає рішення 3-х задач: порятунок життя хворого, лікування опіку для запобігання рубцевого стенозу і лікування самого стенозу стравоходу.
Своєчасне видалення хімічної речовини з організму і його нейтралізація яких багато важать для життя і результату хвороби. Відразу ж після опіку необхідні протишокові заходи і антибіотикотерапія для боротьби з вторинною інфекцією, гормональні засоби. До 10-12 дня захворювання явища інтоксикації зменшуються, температура тіла нормалізується, хворий починає самостійно харчуватися. Однак захворювання триває, відбуваються глибокі зміни в стравоході. Слизова оболонка його відторгається, залишаючи суцільну виразкову поверхню, яка покривається соковитими грануляціями. Це - період «уявного благополуччя». Якщо в цей час хворого залишити без лікування, то незабаром у нього знову з`явиться утруднення при проходженні спочатку твердої, а потім і рідкої їжі.
Необхідно розглянути завдання подальшого лікування. Так, найбільш поширений метод - бужування застосовується як для попередження звуження стравоходу, починаючи з 10-12 дня від початку процесу (у 2-й стадії клінічного перебігу опіку стравоходу), так і для розширення його просвіту при вже сформованому стенозі (в 3-й і 4-й стадіях).
Надання невідкладної допомоги виникає у хворого рубцевим стенозом, коли останній проковтує неразжеванний харчова грудка. В екстреному порядку ці особи направляються в стаціонар для виробництва езофагоскопії і видалення стороннього тіла.