Захворювання вуха - сестринська справа в оториноларингології

Конкретні цілі заняття: мати уявлення про клінічну анатомії вуха, знати про причини, шляхи поширення інфекції у вухо, клінічних проявах і лікуванні при зовнішньому отиті, при гострому і хронічному гнійному середньому отиті, знати ранні клінічні ознаки основних отогенних внутрішньочерепних ускладнень і принципи лікування їх, знати клінічні форми негнійних захворювань вуха як основної причини приглухуватості і організаційні форми сурдологічної допомоги, вміти виконувати основні сестринські маніпуляції при патології вуха, а також організувати сестринський догляд за пацієнтами, що страждають хворобами органів слуху.
Розподіл робочого часу.
Лекція - 2 години.
Практичні заняття (клінічні годинник) - 4 години.
Інструменти та навчальні посібники для обіймання
Інструменти: оглядового ЛОР інструментарій, воронка Зігле, балон Политцера, вушні зонди, вушної пінцет, шприц Жане, набір для операцій на вусі (парацентезной голка, інструменти для мастоідектомія, РВ па середньому вусі).
Таблиці (слайди): розріз скроневої кістки (3 розділу вуха), барабанна перетинка, медійна стінка барабанної порожнини, лабіринт (кістковий, перетинчастий), гострий середній отит, парацентез, мастоїдит, форми хронічного гнійного середнього отиту (епітимпаніт, мезотимпанит), промивання аттика, шляхи проникнення інфекції з вуха в порожнину черепа, форми отогенних внутрішньо-черепних ускладнень.
муляжі: скронева кістка, кістковий лабіринт, медійна стінка барабанної порожнини.
кісткові препарати: розпил скроневої кістки, слухові до точки, етапи операції на середньому вусі.
Короткий зміст. У лекції розбираються питання клінічної анатомії зовнішнього, середнього і внутрішнього вуха, використовуються таблиці, муляжі і
кісткові препарати. Аналізуються вікові анатомічні відмінності скроневої кістки і їх роль в особливостях клінічного перебігу ряду захворювань (гострий середній отит, Антрім і т. Д.).
Анатомо-топографічна характеристика барабанної порожнини, шляхи поширення інфекції з середнього вуха в порожнину черепа. Цьому ж питанню приділяють увагу при розборі анатомії внутрішнього вуха. Коротко розбирається будова слухового і вестибулярного аналізаторів.
Розглядається клініка найбільш поширених форм патології зовнішнього вуха (фурункул зовнішнього слухового проходу, дифузний зовнішній отит).

Таблиця 12
Класифікація запальних захворювань вуха

При дифузному зовнішньому отиті має місце, розлите ураження шкіри слухового проходу. При спільності скарг слід враховувати дані отоскопической картини. При фурункули виявляється конусоподібний інфільтрат на одній зі стінок перепончато-хрящового відділу зовнішнього слухового проходу, слух, як правило, не страждає. У хворого дифузним зовнішнім отитом шкіра слухового проходу инфильтрирована, гіперемована, просвіт звужений, в ньому багато епітелію. Слух помітно не страждає.
Лікування полягає в місцевому застосуванні антисептичних і гормональних мазей, зігріваючих компресів, фізіотерапевтичних процедур (УФ О, УВЧ). При необхідності призначають антибіотики, антигістамінні препарати.
Розглядаються причини, найбільш важливі ланки патогенезу, клінічний перебіг гнійного середнього отиту.
При визначенні причин гострого середнього отиту підкреслюється велике значення стану носа, його придаткових пазух і глотки, роль простудного фактора. Відзначається висока поширеність захворювання (15-30% від загального числа захворювань вуха). Більше 60% всієї приглухуватості викликано гострим середнім отитом, перенесеним в дитинстві.
Шляхи проникнення інфекції в середнє вухо: через слухову трубу (тубогенний шлях), через зовнішній слуховий прохід (при травмі барабанної перетинки), гематогенний, рідко - ретроградний (при первинних мастоидитах).
Клініка захворювання розбирається по стадіях перебігу. При цьому враховується провідне значення отоскопии.
Гостре гнійне запалення середнього вуха при типовому перебігу проходить 3 стадії:
1) неперфоратівном - початок запального процесу в середньому вусі, наростання клінічних проявів в зв`язку зі скупченням гнійного ексудату в барабанній порожнині і всмоктуванням токсинів в кров`яне русло (бурхливий початок, біль у вусі, висока температура, шум і закладеність вуха, нейтрофільний лейкоцитоз, зсув вліво , прискорена ШОЕ). Отоскопія: від радіарну ін`єкції судин на барабанній перетинці до дифузійної гіперемії. В кінці періоду - випинання її в просвіт зовнішнього слухового проходу.
2) перфоративная - поява гноетечения з вуха, зменшення інтоксикації (зниження температури, поліпшення загального самопочуття). Отоскопія: гіперемія барабанної перетинки, поява точкової перфорації (як правило, в передньонижні квадранті). Іноді про наявність її можна говорити по «пульсуючому гнійного рефлексу» - толчкообразном виділенню крапель гною, синхронного пульсу.
3) репаративна - припинення генетично, відновлення цілісності і
кольори барабанної перетинки, нормалізація слуху.
Тривалість стадій різна, але в типових випадках тривалість захворювання складає 2-3 тижні. Необхідно диференціювати гострий середній отит і фурункул зовнішнього слухового проходу.
Звертається увага на особливості виникнення і перебігу отитів у дитячому віці, і фактори, які спричиняють виникнення цього захворювання.
У ранньому дитячому віці спостерігається переважання симптомів загальної інтоксикації над місцевими проявами, картина вираженого токсикозу посилюється явищами менингизма (роздратування мозкових оболонок: блювота, закидання голови, позитивні менінгеальні симптоми), відзначаються також ознаки парентеральной диспепсії у вигляді проносу, блювоти, втрати ваги і ін. причини різноманітні.
Комплексне лікування гострого середнього отиту передбачає проведення активної протизапальної і загальнозміцнюючу терапії, призначення фізіотерапевтичних засобів з обов`язковим забезпеченням відтоку гною з барабанної порожнини (призначення судинозвужувальних крапель в ніс протягом всього періоду захворювання).
Одним з ефективних лікувальних методів, особливо в дитячому віці, є парацентез. Необхідно уточнити показання до нього, довести батькам безпеку цього методу.
Показання до парацентезу: сильний біль у вусі, висока температура та інші ознаки інтоксикації, барабанна перетинка випнуто, є болючість при натисканні на соскоподібного відросток, але спонтанної перфорації не настає.
Місце парацентеза (розрізу барабанної перетинки) - задненижней квадрант. Слід запам`ятати, що барабанна перетинка після парацентезу заживає краще, ніж після спонтанного прориву.
Особливості перебігу гострого середнього отиту при інфекційних захворюваннях (Кір, тифи, скарлатина, грип):
1) отити часто двосторонні (гематогенний шлях потрапляння інфекції) -
2) основний патологоанатомічної особливістю такого роду отитів (вторинні отити) є переважання процесів альтерації (некрозу). При цьому розпадається слизова оболонка, навіть слухові до точки, утворюються великі перфорації барабанної перетинки, різко страждає слухова функція.
Грипозні отити характеризуються скупченням геморагічного ексудату в усіх порожнинах середнього вуха, утворюються крововиливи (геморагічні пухирі) в барабанній перетинці, в шкірі зовнішнього слухового проходу.

Наслідки гострого гнійного середнього отиту:
а) повне виздоровленіе-
б) неповне виздоровленіе-
в) розвиток осложненій-
г) перехід в хронічну форму.
Мастоидит - найбільш часте ускладнення гострого гнійного запалення середнього вуха, зазвичай розвивається під кінець захворювання. Причини розвитку мастоидита:
1. Вірулентність інфекції.
2. Зниження опірності організму.
3. Неправильне лікування (або відсутність такого) основного захворювання, зокрема, пізній парацентез.
4. Особливості будови соскоподібного відростка (залежність від ступеня пневматизации його).
При оцінці клінічних проявів мастоідіта підкреслюється особлива діагностична цінність деяких з них, а саме: тривалість течії гострого отиту (посилення болю у вусі і гноетечения з нього, погіршення загального стану через 2,5-3 тижні від початку процесу) - дані отоскопії (нависання задневерхней стінки кісткового відділу зовнішнього слухового проходу (патогномоіічний ознака мастоідіта) - результати рентгенологічного дослідження сосковидних відростків за методикою Шюллера (зниження пневматизации плоть до повного руйнування клітинних структур соскоподібного відростка), субперіостальний абсцес в завушній області (табл. 13).
Лікування мастоидита - хірургічне. Принцип мастоідектомія - розтин всіх розплавлених гноєм клітин соскоподібного відростка, дренування барабанної порожнини через широко розкритий антрум.

Таблиця 13
Диференційно-діагностичні ознаки мастоидита і фурункула
зовнішнього слухового проходу

Заняття присвячено також однією з найактуальніших проблем - хронічного гнійного середнього отиту, що займає 2-е місце в структурі ЛОР захворюваності (після хвороб глотки). Необхідно підкреслити велику соціальну значимість проблеми, обумовлену розвитком приглухуватості при цьому захворюванні. Туговухість може стати причиною, що обмежує професійну діяльність, та сприяє стійкій втраті працездатності.
Процес з вуха може поширитися в порожнину черепа, викликавши небезпечні для життя ускладнення.
Причини різноманітні: повторні гострі середні отити, перехід гострого гнійного середнього отиту в хронічну форму изза нераціонального лікування хворого, ослаблення реактивності, алергізація організму, патологія верхніх дихальних шляхів (аденоїди, синусити, викривлення носової перегородки та ін.) І т. Д.
Основні клінічні симптоми хронічного гнійного середнього отиту:
1. Оторея - тривалий генетично (1,5 місяця і більше).
2. Порушення слуху.
3. Стійка перфорація барабанної перетинки.

Табліца14
Диференційно-діагностичні ознаки клінічних форм хронічного гнійного середнього отиту

Студенти повинні отримати уявлення про клініку основних форм хронічного гнійного середнього отиту (мезотімпаніта і епітімпаніта) (табл. 14). Необхідно засвоїти вирішальне значення отоскопической картини для діагностики та диференціальної діагностики між цими формами отиту, а саме: розмір і локалізація перфорації барабанної перетинки, оцінити певну діагностичну цінність виділень з вуха (гнійне, слизової, слізістогнойного), ступінь і характер приглухуватості (Звукопровідна, звуковоспрінімающей, змішана).
Хронічний гнійний мезотимпаніт відрізняється відносно сприятливим перебігом з переважним ураженням слизової оболонки барабанної порожнини. Перфорація розташовується в натягнутій частині барабанної перетинки і називається ободковой або центральної. Виділення з вуха зазвичай слизові або слізістогнойного, без запаху. Слух знижений, як правило, за типом поразки звукопровідного апарату (кондуктивна приглухуватість), ступінь приглухуватості - помірна (40-50 дБ).
Хронічний гнійний епітимпаніт протікає важче - це недоброякісна форма захворювання. Перфорація крайова, розташована в ненатягнутій частині барабанної перетинки або в задньоверхніх квадраті, або повністю зруйнована перетинка (тотальна перфорація). Крім гнійних виділень, відзначається значне зниження слуху. Туговухість часто носить змішаний характер, т. Е. Поряд з ураженням звукопровідного апарату має місце порушення функції рецепторних утворень равлики.
Холі стеатома являє собою скупчення епідермісу, холестерину, гною, мікроорганізмів у вигляді концентричних шарів, зовні має оболонку - матрикс, який щільно прилягає до кістки і руйнує її. При цьому руйнуються стінки барабанної порожнини, слухові кісточки, можуть утворитися фістули на півколових каналів, промонторіума, каналі лицевого нерва. У діагностиці істотна роль належить рентгенологічному дослідженню скроневих кісток (укладання Шюллера, Майера).
При розборі способів лікування необхідно підкреслити пріоритет хірургічного лікування хронічного гнійного епітімпаніта, як захворювання, здатного бути причиною важких внутрішньочерепних ускладнень.
Студентам важливо усвідомити, що хірургічне втручання - общеполостная (радикальна) операція при хронічному гнійному середньому отиті має профілактичний характер (ліквідація гнійного вогнища у вусі, збереження або відновлення слуху, запобігання отогенних внутрішньочерепних осложнеій). Техніка операції полягає в тому, що після розтину антрума завушним підходом зноситься задня стінка кісткового відділу зовнішнього слухового проходу і барабанної порожнини, мастоідальной рана з`єднується в одну загальну порожнину, з якої видаляється все патологічне (грануляції, каріозні кістка, холестеатома).

Абсолютні показання до общеполостная операції:
1. Каріозний процес кісткових структур середнього вуха.
2. Холестеатома.
3. Парез лицьового нерва.
4. Лабіринтит.
5. Підозра або наявне отогенное внутрішньочерепний ускладнення.

Наступний етап хірургічного лікування, який має на меті відновлення слуху - група операцій під назвою тимпанопластика. Ці операції спрямовані на відновлення пошкодженого звукопровідногоапарату. Слід зазначити, що крім типу приглухуватості, успіх операції залежить від стану слухової труби і рухливості вікон лабіринту.
Небезпека поширення процесу на навколишні органи існує як при гострих, так і при хронічних гнійних середніх отитах. При переході його в порожнину черепа виникають внутрішньочерепні ускладнення: пахіменінгіт, т. Е. Запалення твердої мозкової оболочки- екстрадуральний абсцес (скупчення гною між кісткою і твердої мозкової оболонки), субдуральний абсцес (скупчення гною між мозковими оболонками), лептоменингит, т. Е. запалення м`якої мозкової оболонки, абсцес мозку і мозочка, тромбоз сигмовидної синуса.
Важливо донести до студента, що кожен із перелічених ускладнень виникає або як самостійне захворювання, або у вигляді стадії, т. Е. Переходу легшого ускладнення в більш важке.

Шляхи поширення інфекції з вуха в порожнину черепа:
1. Контактний шлях: через верхню стінку барабанної порожнини (дах), при її кариозном руйнуванні інфекція проникає в середню черепну ямку- через соскоподібного відросток - в задню черепну ямку.
2. Гематогенний шлях (найчастіше при гострих отитах): метастатична поширення інфекції призводить до ураження глибоких відділів мозку.
3. лабірінтогеннимі шлях: по внутрішньому слухового проходу, водопроводів равлики і передодня в задню черепну ямку.

Найбільш частим і небезпечним для життя ускладненням є отогенний гнійний менінгіт. У типових випадках діагноз менінгіту технічно нескладне труднощів (сильний головний біль, висока температура, сплутаність свідомості, менінгеальні симптоми, зміни в спинномозковій рідині) (табл. 15).
При поширенні запального процесу в речовина мозку, виникають абсцеси скроневої частки мозку і мозочка. Слід підкреслити, що клінічна картина в значній мірі залежить від локалізації, розміру і стадії абсцесу (табл. 16).

4 стадії перебігу захворювання
1. Початкова (1-2 тижні) - енцефалітична.
2. Латентна (2-5 тижнів).
3. Явна - манифестная (2 тижні) характеризується общеінфекціонной проявами, загальномозковими ознаками, вогнищевими симптомами (останні найбільш цінні для встановлення діагнозу, а їх поява залежить від локалізації процесу).
4. Термінальна (кілька днів).

При локалізації в лівій скроневій частці у правшів з`являються різні види афазії (амнестическая, що характеризується нездатністю назвати предмети при збереженні розуміння про їх призначення, сенсорна, моторная- алексія, аграфия).
При абсцесі мозочка страждає рівновагу, порушується виконання координаційних проб, з`являється адиадохокинез (відставання руки на хворому боці при виконанні супинации і пронації). Мозочковою ністагм (аритмічний, великорозмашистий (грубий), як правило, спрямований в хвору сторону, і з розвитком процесу посилюється).

Таблиця 15
Диференціальна діагностика отогенного і інших менінгітів

Термінальна стадія закінчується летально при картині або прориву абсцесу в лікворну систему і миттєвого розвитку розлитого менінгіту, або ущемлення стовбура мозку і паралічу життєво важливих центрів.
Додаткові діагностичні методи абсцесів головного мозку - рентген комп`ютерна томографія, ЯМР комп`ютерна томографія, ехоенцефалографія.

Таблиця 16
Диференціальна діагностика отогенних внутрішньочерепних
ускладнень

Тромбоз сигмовидної синуса протікає зазвичай з проявами отогенного сепсису (гектическая температура, для виявлення якої обов`язкове 2-
4 годинна термометрія- озноб, критичне падіння температури, що супроводжується рясним потом) (табл. 16). Запальні зміни в крові і відсутність змін в спинномозковій рідині. Можлива поява метастатичних гнійників, найчастіше в легенях, суглобах, м`язах.
Студенти повинні глибоко засвоїти, що при будь-якому внутрішньочерепному отогенному ускладненні і навіть при підозрі на нього хворий повинен бути негайно госпіталізований в оториноларингологічне відділення, де йому буде проведено екстрене оперативне втручання. Характер і масштаби операції залежать не від ускладнення, а від характеру отиту, що викликав це ускладнення. Перед операцією хворому показано проведення передопераційної підготовки полягає в нормалізації гемодинамічних порушень, зменшення інтоксикації і початку антибактеріальної терапії. Тривалість і характер підготовки визначається спільно оториноларингологом, реаніматологом і анестезіологом.
При гострому отиті проводиться розширена мастоідектомія. Якщо ускладнення викликано хронічний гнійний середній отит, виконують розширену общеполостная операцію. Термін «розширена» означає, що виробляється широке оголення твердої мозкової оболонки середньої та задньої черепних ямок.
У процесі лікування отогенних внутрішньочерепних ускладнень операція, хоч і головна, але лише частина лікування. При поясненні матеріалу необхідно підкреслити, що лікування внутрішньочерепних ускладнень вимагає вирішення наступних завдань: а) елімінація збудника і продуктів його життєдіяльності (антибіотики, препарати імуноглобулінів, інфузійна терапія, методи екстракорпоральної детоксикації) - б) елімінація і блокування продуктів взаємодії збудника і імунної системи організму ( різні види сорбцій, плазмаферез, інфузійна терапія, антиоксиданти, інгібітори протеаз, антіарахідонати, пентоксифілін та ін.) - в) нормалізація мікроциркуляції і перфузії органів і тканин (інфузійна терапія, вазоактивні речовини, моніторинг) - стабілізація і підтримання функцій органів і систем (ШВЛ , діаліз і ін.)

Способи лікування абсцесів мозку і мозочка:
• закритий спосіб (ряд пункцій з відсмоктування гною з абсцесу і введенням в нього антибіотиків) -
• відкритий спосіб (широке розкриття абсцесу після розтину твердої мозкової оболонки і дренування порожнини абсцесу) -
• нейрохірурги застосовують підхід через неінфікованих область (луску скроневої кістки або потиличну кістку) і видаляють абсцес разом з капсулою. Цей метод, безсумнівно, показаний при множинних або контралатеральних абсцесах.
Менінгізм (роздратування мозкових оболонок) спостерігається у дітей раннього віку та може бути початком індукованого серозного менінгіту. Менінгіальні симптоми при цьому виражені слабо, а зміни в лікворі практично відсутні або дуже незначні. Після евакуації гною з барабанної порожнини (наприклад, парацентез) явища менінінгізма швидко зникають.
Студенти повинні мати уявлення про негнійних захворюваннях вуха як про найбільш частою причини приглухуватості. Йдеться про отосклерозі, хвороби Меньєра, нейросенсорної приглухуватості (табл. 17). Найчастіше діагностують нейросепсорную туговухість.
Гостра нейросенсорна туговухість: причини, клінічні прояви, принципи лікування (усунення причини, ранній початок лікування, госпіталізація). Слід підкреслити поліетіологічность цього захворювання.

Етіологічні чинники нейросенсорної приглухуватості
1. Інфекційні захворювання, особливо вірусні, хронічні інфекції (сифіліс, бруцельоз) -
2. Судинні порушення функціонального і органічного характеру-
3. Травматичні пошкодження:
a. черепно-мозкова травма-
b. аку- і баротравма-
c. пошкодження равлики при операціях на середньому вусі.
4. Запальні процеси:
a. середнього уха-
b. внутрішнього вуха (серозний і гнійний лабіринтит) -
c. внутрішньочерепні ускладнення (менінгіти різної етіології: епідемічний, отогенний, туберкульозний та ін., арахноїдит, особливо в області мосто-мозочкового кута).
5. Остеохондроз шийного відділу хребта.
6. Токсичні пошкодження:
a. лікарськими веществамі-
b. промисловими і побутовими отрутами.
7. Новоутворення:
a. середнього уха-
b. внутрішнього слухового прохода-
c. мозку.
8. Алергічні захворювання.
9. пресбіакузіс.
10. Професійні фактори.
11. Спадкові захворювання.
12. Вроджені вади розвитку.
13. Комбіновані поразки органу слуху.

Таблиця 17

Негнійні захворювання вуха

Таблиця 18
Стадії нейросенсорної приглухуватості

Комплексна терапія повинна бути спрямована на відновлення обмінних процесів і регенерацію нервових елементів (вітаміни групи В, АТ Ф і ін.), Біогенні стимулятори (ФіБС, алое, апілак та ін.), Препарати, судинорозширювальні і поліпшують мікроциркуляцію - кавінтон, стугерон, трентал і ін., антихолінестеразні (галантамін та ін.), антигістамінні засоби. Физиолечение, оксигенотерапія, голкорефлексотерапія. Електродно - імплан-сті слухопротезування. Слід зазначити організацію діагностики та лікування хворих з нейросенсорної приглухуватістю (слухомовні кабінети, слухопротезние пункти, центри аудіології та слухопротезування).