Висновки і подальші напрямки розвитку - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st
7.ВИВОДИ І НАСТУПНІ НАПРЯМКИ РОЗВИТКУ
За останню чверть століття ми стали свідками великих кроків в розумінні патофізіології ОКС і його ведення. Вони включають встановлення найважливішу роль коронарного тромбозу (942), розробку новаторської концепції і припущення про терапевтичну користь реперфузійної терапії (943-946) і, нарешті, демонстрацію зниження показників смертності при використанні фібринолізу в великих багатоцентрових дослідженнях (531a). Проте, ці дослідження також виявили парадокс, який полягає в тому, що фибринолиз не чинив корисного або навіть шкідливого впливу на пацієнтів з інфарктом міокарда БП ST (531a). Ця центральна дихотомія, що стосується ведення пацієнтів, поряд з іншими відмінностями між ІМ з підйомом ST і НС / ІМ БП ST (13), з 2000 р отримує відображення в окремих практичних рекомендаціях. Незважаючи на дані відмінності, схожих рис залишається більше, включаючи відкриття того, що атеротромбоз є активним запальним процесом (947,948). Подальші дослідження привели до концепції вразливою бляшки і вразливого пацієнта (949,950).
У той час як частота виникнення і ризик ІМ з підйомом ST за останні 25 років знизилися, відносна поширеність НС / ІМ БП ST збільшилася, а ризик даного захворювання залишається відносно високим (зараз порівнянним з таким при ІМ з підйомом ST) (951). Таким чином, завданням на майбутнє залишається поліпшення результатів при нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST.
Сучасне міжнародне наглядове дослідження підкреслило переваги використання доказових рекомендацій в клінічній практиці (951a). У період з 1999 по 2006 рр. 27558 пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST в 14 країнах були включені в дослідження і спостерігалися протягом 6 місяців після виписки. За ті 7 років, що вівся відбір для участі в дослідженні, відбулося збільшення масштабів використання інтервенційної терапії та основних видів фармакологічної терапії, в тому числі - бета-блокаторів, статинів, інгібіторів АПФ, НМГ, інгібіторів IIb / IIa глікопротеїнових рецепторів і тієнопіридинів. Ці зміни супроводжувалися помітним зниженням (наполовину) внутрігоспітальной частоти розвитку серцевої недостатності або кардіогенного шоку і повторного інфаркту міокарда, а також показників 6-місячної смертності (з 4.9% до 3.3%) та інсульту (з 1.4% до 0.7%). Поліпшення результатів відбувалося, незважаючи на збільшення профілю ризику пацієнтів. Майбутнє має ознаменуватися подальшої позитивною динамікою в застосуванні доказових рекомендацій.
Удосконалення процесу оцінки пацієнтів до госпіталізації і в умовах ОНП має бути спрямоване на підвищення ефективності надходження в систему охорони здоров`я (напр., Скорочення відстрочки звернення в службу 9-1-1 при стенокардії, рефрактерної до НТГ), діагностики та стратифікації ризику (напр., використання змін маркерів, поки вони ще знаходяться в нормальному діапазоні- в майбутньому - за допомогою нетрадиційних біомаркерів) і початку терапії. Надалі ми побачимо все більш широке застосування нових візуалізаціонних тестів для оцінки стану пацієнтів з болем у грудній клітці. Завдяки одночасній оцінці серцевої функції, перфузії і життєздатності, МРТ може забезпечити високу чутливість і специфічність при діагностиці КБС / ОКС (296). Багатозрізової комп`ютерна томографія серця, що поєднує визначення індексу кальциноза коронарних артерій з неінвазивної коронарографією (в даний час дозвіл складає 0.5 мм) успішно пройшла попередній розгляд в якості засобу для оцінки стану пацієнтів низького і помірного ризику з болем в грудній клітці (297). Поточний статус і належне застосування МРТ та серцевої КТ обговорюються в недавно вийшли документах АКК / ААС (25,294).
Як спосіб поліпшення медичного догляду за пацієнтами з інфарктом міокарда в майбутньому була запропонована концепція мережі «центрів для хворих з серцевим нападом» (952-954). Ці центри для хворих з серцевим нападом були б відповідним чином організовані і сертифіковані для здійснення догляду на найвищих рівнях і географічно були б легко доступні практично для всіх пацієнтів.
Відносно пацієнтів високого ризику продовжує здобувати підтримку концепція встановлення і підтримання нормальних рівнів перфузії міокарда механічними способамі- існують свідчення на користь виконання втручання через ще більш короткі (напр., Менше 6-24 год), а не більш тривалі (т. Е., більше 48-96 год) інтервали (540). Надалі повинна з`явитися додаткова важлива інформація з даного питання. Навпаки, стосовно пацієнтам з низьким ризиком зростає число доказів на користь можливої перевагу первинного неінвазивного підходу (напр., ЧКВ демонструє користь у жінок з високим ризиком, також як і у чоловіків, але супроводжується потенційним ризиком несприятливих подій у жінок c низьким ризиком) ( 532,565). Ця залежність терапевтичної користі від ризику захворювання також простежується при антитромботичної і антикоагулянтної терапії. Отже, існує зростаюча потреба в оптимальній стратифікації ризику-деякі успіхи вже досягнуті (напр., З використанням біомаркерів, інтегрованих в загальну клінічну оцінку бального ризику, див. Розділ 2.2), але бажана подальша розробка алгоритмів для оцінки ризику.
Тромбоцити відіграють найважливішу роль при нестабільної стенокардії / інфаркту міокарда без підйому сегмента ST, і тестування антитромботичної терапії триває. З моменту публікації попередніх рекомендацій пройшли тестування вищі (напр., 600 або більше мг клопідогрелу) і більш ранні навантажувальні дози тіенопірідіна, що застосовуються перорально (див. Розділ 3.2), і були отримані докази більш раннього антитромботичної дії. Однак, нещодавно для ЧКВ в умовах НС / ІМ БП ST було продемонстровано наростаюче перевага потрійний антитромботичної терапії (АСК, інгібітор IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів і клопідогрель) над подвійною терапією клопідогрелем плюс АСК (без інгібування IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів) (244).
Пізній тромбоз СВЛ (400,402,403,955), що асоціюється з відстроченою ендотеліалізаціей (399,399a), недавно став розглядатися як терапевтична проблема (401). Таким чином, зростаючу підтримку отримують більш тривалі періоди подвійний антитромботичної терапії (т. Е., По крайней мере, 1 рік) (див. Розділ 3.2). Відсутня індивідуалізований підхід до антитромботичній ведення: в майбутньому повинен з`явитися ефективний, перевірений спосіб оцінки тромбоцитарной функції, який дозволить здійснювати титрування типу, інтенсивності та тривалості антитромботичної терапії. Можна очікувати, що з`явиться більше варіантів антитромботичної терапії, включаючи вводяться внутрішньовенно і швидко діючі антагоністи рецепторів АДФ і більш потужні і / або володіють більш оборотним дією препарати для перорального прийому. Заглядаючи в майбутнє, можна також очікувати появи біосумісних стентів, включаючи біодеградіруемие стенти.
Все частіше виникають потенційні показання (напр., ЧКВ плюс фібриляція передсердь, серцевий або судинний тромбоз або механічний серцевий клапан) до потрійний антикоагулянтної терапії (напр., АСК, тієнопіридини і варфарином). Поточна рекомендація для Класу IIb щодо цієї терапії (використовувати «з обережністю» [1,2] - Рис. 11) потребує більш міцної доказової бази (1,2).
З часу опублікування останніх рекомендацій збільшився вибір антикоагулянтів. Незважаючи на те, що в попередніх рекомендаціях НМГ (напр., Еноксапарин) отримав визнання як альтернативний або кращий антикоагулянт, подальше дослідження в умовах ЧКВ на ранньому етапі показало, що прийнятний як НФГ, так і НМГ (423). Тим часом, успішно пройшли тестування препарати 2 нових класів (див. Розділ 3.2) (424,425). Фондапаринукс, синтетичний інгібітор фактора Xa, через 9 діб презентував на гірші результати, ніж еноксапарин, з більш низьким ризиком кровотечі. Однак, пов`язаний з катетеризацією тромбоз при використанні фондапаринукса вселяє побоювання щодо його застосування під час черезшкірного коронарного втручання, які збільшуються відсутністю ефекту, що показав цей препарат під час черезшкірного коронарного втручання з приводу ІМ з підйомом ST (433). Навпаки, фондапарінукс є привабливим вибором при неінвазивному підході до лікування НС / ІМ БП ST, особливо у пацієнтів з підвищеним ризиком кровотечі.
Дослідження ACUITY, де випробовувався бівалірудин в умовах НС / ІМ БП ST, призвело до зміни рекомендацій і включенню бівалірудину в число опцій для антикоагулянтної терапії (425). Бівалірудин продемонстрував результати, які не поступаються НФГ / НМГ, при його використанні з інгібітором IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів. При застосуванні препарату окремо від інгібітору IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів, частота кровотеч була нижче, але ішемічний ризик був вище, якщо перед процедурою не проводилася терапія клопідогрелем. Використання бівалірудину при консервативної стратегії, не пройшло перевірку. Дані Рекомендації містять кілька варіантів антикоагулянтного / антіромботіческого режиму, але чіткі переваги можуть бути сформульовані тільки після додаткового аналізу і розширення доказової бази і можуть варіювати в залежності від умов надання медичної допомоги, кращою лікувальної стратегії (напр., Інвазивної проти консервативної) та індивідуальних особливостей пацієнта .
Це видання рекомендацій враховує постійні досягнення в сфері профілактики (див. Розділ 5.1.1). Агресивніше зниження холестерину ЛПНГ (т. Е., До оптимального цільового рівня холестерину ЛПНЩ нижче 70 мг / дл) сприяє подальшому зменшенню частоти серцево-судинних подій, хоча наростаюча користь в показниках смертності ще не була продемонстрована (956). З`явився додатковий препарат, що допомагає у відмові від куріння (варениклин) - інші засоби проходять тестування (див. Розділ 5.2). Точне дотримання рекомендованих заходів з вторинної профілактики зробило сприятливий вплив на результати, однак оптимальне дотримання поки не досягнуто, в тому числі і в лікарнях, віднесених за оцінками рівноцінних медичних установ до числа лідируючих (957). Продовжує зростати доказова база, присвячена терапевтичним змін способу життя-завданням на майбутнє є їх більш успішне впровадження (див. Розділ 5.2).
Однією з основних проблем залишається первинна профілактика. Сьогодні ризик оцінюється за допомогою традиційних факторів (напр., Фрамінгемского шкали бального ризику), а інтенсивність лікування визначається залежно від цілей, визначених бальним ризиком. Велика частина коронарних подій настає в великому сегменті популяції, якому властивий помірний ризик (ні дуже низький, ні дуже високий). Рутинне індивідуальне обстеження з метою виявлення асимптомного захворювання широко прийнято щодо поширених видів раку (напр., Товстої кишки і молочної залози), але не щодо атеросклерозу. Було запропоновано застосування «тесту на атеросклероз» (напр., Визначення індексу кальциноза коронарних артерій або оцінка товщини комплексу інтима-медія) до дорослих середнього віку з помірним ризиком (25,294,949,950). Майбутнє покаже, наскільки широке поширення отримає первинне обстеження для виявлення «ОКС-вразливих» пацієнтів.
Вивчення питання НС / ІМ БП ST залишається нерівномірним, зі стрімким розвитком в деяких областях і з повільним просуванням у інших. Ми висловлюємо надію, що рекомендації поступово будуть грунтуватися на рівнях доказовості A (або B). Підготовка цих Рекомендацій висвітлила численні прогалини в просторі поточної доказової бази. Наукове співтовариство, органи державного регулювання, практикуючі лікарі, професійні організації та групи по захисту інтересів пацієнтів, а також промисловість повинні співпрацювати для досягнення в майбутньому спільної мети у вигляді повністю доказової стратегії ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST. Стратегії повинні включати не тільки інновації в області діагностики і лікування, але також свіжі підходи до стимулювання змін способу життя, що ведуть до поліпшення раціону харчування, контролю маси тіла, фізичної активності та відмови від куріння, а також до більш ретельного виконання вимог доказової медикаментозної терапії ( 380).
