Флегмона орбіти - додаткові пазухи носа і їх зв`язок із захворюваннями очниці
в) Флегмона орбіти (Phlegmone orbitae, thrombophlebitis sive cellulitis orbitae) є розлитої, без чітких меж, прогресуючий гострий запальний процес, що супроводжується інфільтрацією і гнійним розплавленням пухкої клітковини очниці. Залучення до процесу всієї клітковини є характерною особливістю флегмони, що відрізняє її від абсцесу, при якому є тільки обмежений гнійний осередок.
Причини, що призводять до виникнення флегмони очниці, різноманітні. Найчастіше це емпієми придаткових пазух носа, що, згідно з даними деяких авторів, спостерігається в 60% всіх випадків.
Взаємозв`язок між флегмоной очниці і емпієма придаткових порожнини носа детально вивчена в кінці XIX і початку XX століття, причому основні роботи з цього питання належать нашим співвітчизникам Ф. Ф. Герману, С. В. Очаповскій і М. С. Гурвич.
«Впродовж останнього десятиріччя XIX століття, - пише С. В. Очаповскій в своїй монографії (1904), - різко змінило наші уявлення про етіологію флегмони, висунувши на перший план захворювання носа і його придаткових пазух як важливі джерела захворювання орбіти».
Проф. К. X. Орлов у статті «До патології і терапії тромбозу вен очниці і венозних синусів черепа» зазначає, що розвитку вчення про гнійні запалення очниці і сусідніх порожнин допомогла дисертація М. С. Гурвича (Ростов), в якій дано вичерпний опис венозної системи очниці і всіх її зв`язків з венозними системами порожнин і пазух.
Завдяки добре налагодженій рентгенівської службі в даний час ці положення ні у кого не викликають сумнівів. Більш того, матеріал будь-якого офтальмологічного установи підтверджує значення придаткових порожнин носа при виникненні флегмонозних поразок орбіти.
С. І. Тальковского зазначає, що на 495 000 хворих на Інституту очних хвороб імені Гельмгольца за 1900-1935 рр. флегмона орбіти була виявлена у 93 хворих, причому у 38,7% з них в основі флегмонозного поразки лежали патологічні зміни в придаткових пазухах носа. Він висловив припущення, що зазначений відсоток захворювання навіть нижче дійсного внаслідок слабкої організації рентгенівської служби в дорадянський період.
Припущення С. І. Тальковского небезпідставне, воно підтримується аналогічним висловлюванням Бірх-Гіршфельда. Цей автор виявив наявність емпієми придаткових порожнин носа як джерела зараження очниці в 409 з 684 (59,8%) випадків флегмону її. Виходячи з того, що хворі були недостатньо обстежені ринологічного, Бірх-Гіршфельд стверджує, що виявлений їм відсоток нижче того, який має місце в дійсності.
Такого ж погляду про частоту риногенних флегмон очниці підтримується і Аксенфельда (Axenfeld) - цей автор виходить з того положення, що запальний процес в придаткових порожнинах носа, що призводить до флегмони очниці, може швидко піддатися зворотному розвитку, в той час як орбітальний ускладнення продовжує перебувати в активному стані і навіть прогресує. Неможливість навіть при нормальному стані придаточной порожнини виключити наявність у ній вже вилікуваного процесу ускладнює встановлення причинного зв`язку між ураженням очниці і захворюванням придаткових порожнин носа.
Визнаючи, що флегмони очниці найчастіше виникають в результаті поширення гнійного вмісту з придаточной порожнини на орбітальну клітковину, слід, як зазначає С. І. Тальковского, вказати, що з цього можна робити висновок про те, що ускладнення з боку очей при синуситах - часте явище.
Значне місце серед інших причин, що викликають розвиток флегмони очниці, займають інфекційні захворювання, особливо бешихове воспаленіе- фурункули носа і шкіри повік також нерідко ведуть або безпосередньо до розвитку флегмони орбіти, або спершу до пиці, а потім до флегмони.
Крім пики, причиною виникнення флегмони орбіти можуть бути і інші інфекційні захворювання - скарлатина,, кір, а також післяпологовий сепсис і септіцемія- однак такі чисто метастатичні флегмони орбіти виключно рідкісні.
Чималу роль у виникненні флегмони орбіти грають травми. У літературі є вказівки, що флегмони виникали після операції на повіках, слізному мішку і придаткових порожнин носа.
У хворої С., 32 років (спостереження 8), флегмона орбіти була викликана гнійним перідакріоцістітом- можливість такого переходу інфекції можна собі уявити, якщо згадати, що венозні сплетення навколо слізного мішка широко анастомозируют з орбітальними венами.
патогенез
Емпієма придаткових порожнин як етіологічний фактор викликає в одних випадках періостит, в інших-абсцес повік або субперіостальну скупчення гною, по-третє - ретробульбарний абсцес або, нарешті, флегмону очниці.
| При останньої, яка є найбільш важким, загрозливим життя хворого орбітальним ускладненням, в різних фізіологічних системах організму відбувається ряд послідовних зрушень, що ведуть до різкої зміни його реактивності. Значну роль відіграє стан проникності такого потужного бар`єру, як Тарзі-орбітальна фасція, стан судинних стінок орбіто-сінуальной області, деякі особливості кровопостачання цієї області і інші фактори.
Флегмона очниці найчастіше виникає при поширенні інфікованого тромбу з будь-якої вени слизової оболонки придаткових порожнини в одну з вен очниці, причому який розвинувся тромб орбітальної клітковини піддається розпаду: спершу утворюються дрібні, а в подальшому і великі абсцеси.
Анатомічні умови відтоку по венах і носа до параназальні пазух сприяють заносу інфекції в сторону очниці (vv. Palpebrales, vv. Frontales, v. Supraorbitalis, v. Angularis вливаються в v. Ophthalmica, а остання анастомозирует c v. Faciallis), а також в мозок. Поширенню інфекції сприяє і відсутність в орбітальних венах клапанов- це веде до того, що в залежності від положення голови венозна кров надходить або в вени особи, або ж в запалі синус. Ось чому при запаленні придаткових порожнин носа через v. ophthalmica, пов`язану з печеристих синусом, можуть виникнути не тільки орбітальні, але і внутрішньочерепні ускладнення.
Наявність тромбофлебіту і перифлебітів, а також великої кількості дрібних абсцесів, розташованих поблизу невеликих вен, є відомим доказом метастатичного походження флегмони очниці. Інфекція при цьому поширюється по венах, які прободают кісткові стінки придаткових пазух і з`єднуються з венами очниці.
Нерідко інфекція з придаточной порожнини носа проникає безпосередньо в очну ямку так званим контактним шляхом. Обов`язковою умовою розвитку флегмони очниці при такому поширенні інфекції є порушення цілості не тільки кісткової стінки (при розвитку некрозу кістки внаслідок порушення її харчування), але і періорбіти - щільної фіброзної пластинки, що представляє зазвичай серйозний бар`єр для подальшого поширення нагноєння. Проміжною фазою розвитку флегмони можливе утворення субпериостального абсцесу. Однак оскільки розвиток флегмони відбувається гостро, в гранично короткі терміни (12 - 24 години), окремі етапи поразки очниці (періостит, поднадкостнічний абсцес) зазвичай клінічно проглядаються.
Інфекція може поширюватися і по лімфатичних шляхах, що зв`язують очну ямку з підрядними порожнинами носа- цей шлях ще недостатньо вивчений.
Яким би не був шлях зараження, збудники - зазвичай білий і золотистий стафілококи, гемолітичний і зеленіючий стрептококи, рідше диплококк Френкеля і пневмобацілли Фридлендера, - проникнувши в очну ямку, знаходять там досить сприятливі умови для свого розвитку і поширення. Ми маємо на увазі широку мережу щілинних просторів, розташованих поблизу судин і пронизують ретробульбарную клітковину в усіх напрямках. Цю мережу щілинних просторів можна прирівняти до лімфатичних просторів.
За даними зведеної статистики Бірх-Гіршфельда, що охоплює 409 випадків флегмони орбіти, причиною її виникнення найчастіше є емпієми лобних пазух (29,8%). Друге місце займають гнійні ураження верхньощелепних порожнин (21,8%), третє (20,5%) - гнійні етмоїдити. Найрідше (6,7%) флегмони очниці є ускладненням емпієми основний пазухи. Комбіновані поразки (пансінусіти) є джерелом флегмони орбіти в 14,7% випадків.
Виникнення флегмони орбіти відзначається не тільки в гострій фазі розвитку синуситу, а й при хронічно протікають емпіємах пазух.
Патологоанатомічні зміни при флегмоні очниці детально вивчені С. В. Очаповскій в експериментах на собаках. Виявлені ним зміни характеризуються різко вираженою реакцією судин і клітинних елементів сполучної тканини очниці. У першій фазі розвитку флегмонозного процесу відзначається розширення просвіту судин і заповнення їх червоними і білими кров`яними тільцями.
Еміграція лейкоцитів із судин призводить до заповнення ними всієї пухкої клітковини- велике скупчення їх відзначається навколо судин і в області розташування м`язів, причому лейкоцити проникають у м`язову тканину, розсовують волокна і руйнують їх.
Не залишаються без змін і інші тканини очниці: періор- біта і нерви, в тому числі і зоровий нерв, хоча він має щільну оболонку. При важких флегмонах орбіти уражається і ресничний вузол. У зв`язку зі зникненням жирових клітин, на місці яких з`являються білі кров`яні тільця, клітковина втрачає свій жировий характер.
В результаті рясного випоту з судин, що здобуває характер фібринозного ексудату, орбітальна клітковина різко инфильтрируется, що призводить до значного збільшення обсягу і напрузі м`яких тканин очниці і надає інфільтрату особливо тверду консистенцію.
Для флегмони характерно і утворенню тромбів в судинах, головним чином в венах (звідси і позначення флегмони - thrombophlebitis). Тромбофлебіти і тромбоартерііти ведуть до омертвіння ділянок клітковини, до розм`якшення вогнищ, в результаті чого утворюються гнійні порожнини, так звані вторинні абсцеси. Глазничная клітковина піддається нагноєння зазвичай до кінця першого тижня-шляху виходу гною різні. Найчастіше він прокладає собі дорогу через м`які тканини - шкіру повік або кон`юнктиву - по ходу фасцій і нервів.
Наведена вище картина патологоанатомічних змін при флегмоні очниці спостерігалася В. П. Філатовим, а також рядом інших клініцистів.
Деякі дослідники при двосторонніх флегмонах орбіти, крім великих деструктивних змін в клітковині, виявляли одночасно з ними і руйнування кісток очноямкових стінок.
Ліквідація патологічного процесу вимагає тривалого часу. У дослідах С. В. Очаповскій на тварин регенеративні явища при наявності тенденції до зворотного розвитку починалися на 4-й день і досягали максимуму на 8-й день.
Регенеративні явища, які не становлять нині рідкості завдяки застосуванню сульфаніламідів і антибіотиків, можна спостерігати при зворотному розвитку процесу. Сутність їх полягає в освіті елементів грануляційної тканини (молоді сполучнотканинні клітини, каріокіне- тические фігури), що обмежує уражену ділянку від здорової тканини-місцями вона заміщає зруйновану м`язову тканину. Одночасно з утворенням такого бар`єру починають зазнавати організації тромби, розсмоктуються запальні вогнища, і флегмона перетворюється в один великий або кілька дрібних абсцесів з подальшим перебігом, характерним для цієї форми захворювання.
