Диференціальний діагноз запальних захворювань орбіти - додаткові пазухи носа і їх зв`язок із захворюваннями очниці
Диференціальний діагноз різних форм запальних захворювань орбіти
Велике значення при постановці діагнозу слід надавати анамнезу, причому треба звертати увагу на хвороби, перенесені до справжнього захворювання, і в першу чергу на ті, які можуть викликати наступні зміни в орбіті.
До їх числа, як за літературними даними, так і за нашими спостереженнями, відносяться рожістие запалення особи і голови, фурункульоз особи, брови, а також травми, особливо часто призводять до орбітальних ускладнень.
Виключивши ці захворювання як етіологічні моменти поразки орбіти, необхідно перевірити у хворого стан носа і придаткових пазух, тому що більш ніж в 60% випадків орбітальні ускладнення мають Риногенних походження. У більшості випадків анамнестичні дані дозволяють припустити гострий або підгострий запальний процес в носі і його придаткових порожнинах, що викликає необхідність детального і всебічного ринологічного обстеження хворого.
У ряді випадків навіть одна риноскопия може вирішити питання про природу орбітального процесу. У цих випадках у дорослих при огляді порожнини носа в середньому носовому ході на стороні, відповідної ураженої орбіті, виявляють гній, поліпи, полипозную дегенерацію слизової оболонки раковини. Поряд з даними риноскопії при гострих запаленнях придаткових порожнин або загостреннях хронічних синуситів відзначається болючість при тиску на кісткові стінки пазух: при фронтитах - на лобову, при етмоїдитом - на слізну кістку або на глибокі відділи внутрішньої стінки орбіти, при гаймориті - на майданчик собачої ямки і на лобовий відросток верхньої щелепи.
У дітей грудного віку ураження орбіти виникає в результаті ураження гратчастоголабіринту, так як інші порожнини до цього часу ще не сформовані. Хоча риноскопічного огляд середнього носового ходу або нюхової щілини у дітей цього віку надзвичайно скрутний, однак про поразку етмоідальние клітин можна скласти уявлення по синюшности і набряклості верхньої повіки (особливо у внутрішній третини), а також по рясного виділення слизу з однієї половини носа.
У дітей старшого віку замість гною в середньому носовому ході найчастіше виявляється слиз, яку видно і на задній стінці ротоглотки, куди вона стікає з носоглотки.
Однак відсутність патологічних змін в носі ні в якій мірі не виключає можливості поразки придаточной порожнини, так як, наприклад, при мукоцеле і при поліпах в пазухах гною в носі може і не бути. У таких випадках тільки рентгенологічне дослідження пазух, яке доповнює риноскопічного обстеження, може дати вичерпну відповідь на питання про їх стан.
Наявність свища полегшує діагностику, так як введений через його отвір і просунутий вкінці зонд потрапляє в пазуху і впирається своїм кінцем в її кісткову стінку, наприклад в задню стінку лобової порожнини.
Крім простого зондування, рекомендується рентгенографія з зондом, а також фістулографія.
Виявлення синуситу дозволяє розглядати орбітальне захворювання як вторинне захворювання риногенного походження. Таким чином, діагностика орбітальних ускладнень Риногенних природи складається із симптомів, що визначають не тільки орбітальне захворювання, але і захворювання придаткових пазух носа.
Якщо встановлено зв`язок захворювання очниці із захворюванням пазух, можна, виходячи з наведених вище симптомах, уточнити локалізацію і характер як захворювання орбіти, так і місця ураження придаточной порожнини носа, т. Е. Поставити якісний діагноз запального процесу.
Для правильного розпізнавання цих запальних і незапальних захворювань очниці від офтальмолога потрібно знайомство з семіотика деяких захворювань орбіти і неріногенного походження.
а) Периостит орбіти риногенного походження доводиться диференціювати від інших захворювань очниці, головним чином від абсцесу, а потім періоститів неріногенной природи - сифилитических і туберкульозних.
Виключити наявність абсцесу в звичайних, часто зустрічаються, випадках периостита орбіти можна по відсутності різко вираженою місцевою і загальною головним чином температурної реакції. Потовщення, яке визначається на обмеженій ділянці переднього відділу кісткової стінки очниці - верхній, внутрішній або нижній, майже завжди говорить на користь периостита. Скрутні для діагностики форми періоститу, що розвиваються позаду septum orbitae або протікають зі значними місцевими запальними і загальними явищами, що дають підставу запідозрити абсцес очниці.
У дорослих такі форми зустрічаються рідко, частіше вони спостерігаються у дітей. Уточнення діагнозу в таких випадках стає можливим в результаті динамічного спостереження або на операційному столі при спробі розкрити передбачуваний гнійник.
туберкульозні періостіти в більшості випадків виходять з кісткового мозку, ураження ж окістя є вторинним процессом- тому, коли ми говоримо про туберкульозному периостите, ми маємо на увазі, що при ураженні окістя в процес втягнута і кісткова тканина з кістковим мозком.
Зазначені періостіти спостерігаються переважно у молодих людний. Найчастіше вони локалізуються в зовнішній стінці в області верхненаружного або ніжненаружного краю, оскільки ці дуже щільні ділянки багаті кістковим мозком. Але треба мати на увазі, що у виняткових випадках вони можуть локалізуватися і на інших стінках орбіти і що джерелом інфекції може з`явитися придаткових порожнину носа, частіше гайморова порожнину.
Клінічні прояви в початковій фазі туберкульозного періоститу, особливо при локалізації процесу у орбітального краю, полягають в припухання і почервоніння повік, причому відзначається болючість при тиску на край орбіти в цій області. Потім виникає обмежений абсцес, розтин якого зазвичай веде до утворення так важко загоюються свища.
Після закінчення секвестрации виділення гною припиняється і утворюється спаяний з кісткою, глибокий і втягнутий рубець, що підтягує і вивертає верхнє або нижнє повіку.
Таким чином, свищ, секвестрация і рубцевий виворіт повік є найбільш характерними диференційно-діагностичними ознаками туберкульозного періоститу.
Цей процес виникає лише при наявності вже існуючого специфічного ураження кістки і може протікати в двох формах. Перша, доброякісна, форма характеризується обмеженим, порівняно невеликою ділянкою руйнування кістки, причому в далеко зайшла стадії видно дефект круглої або овальної форми з гладкими краями і без склеротичній реакції. Друга, більш важка, форма визначається наявністю поширеного, прогресуючого инфильтративного процесу, який не обмежується кістковими стінками очниці, а поширюється також і на суміжні кістки. Цим пояснюється, чому при туберкульозі очниці можуть спостерігатися ураження кісток склепіння черепа, які вдається виявити на оглядових снімках- такі знімки можуть допомогти уточненню характеру процесу в очниці. Іноді одночасно зі змінами в кістках очниці виявляються звапніння туберкулому головного мозку.
З метою уточнення діагнозу необхідно проводити рентгенологічне обстеження не тільки кісток черепа, а й грудної клітки (просвічування і знімок), а також збирати відомості щодо загального стану хворого (температура, формула крові, РОЕ і ін.).
сифілітичний періостит в кістках очниці і в плоских кістках черепа проявляється або у вигляді дифузного гіперпластичного, або гуммозного процесу. На відміну від туберкульозного сифілітичний періостит зазвичай починається з периоста, звідки переходить на кістку.
С. А. Рейнберг вказує, що сифілітичний остит не може розглядатися як самостійна форма-він є результатом переходу процесу на компактне кісткове речовина з боку окістя або кісткового мозку.
Клінічна картина даного периостита варіює залежно від його локалізації: у кісткового краю орбіти або в глибині орбітальної стінки, за septum orbitae. У першому випадку відзначається обмежена припухлість і болючість при тиску на верхній орбітальний край-при периостите глибокого відділу спостерігається набряк повік, екзофтальм і зміщення очного яблука. Для сифілітичного періоститу орбіти характерні спонтанні нічні болі.
При специфічних осередках у вершини орбіти нерідко спостерігається неврит зорового нерва. Якщо ж процес захоплює область верхньої очноямкову щілини, розвивається «синдром верхньої глазничной щілини»: односторонній птоз, невеликий екзофтальм, повна або часткова офтальмоплегія і нейропаралітичний кератит. Цей же синдром спостерігається при проростанні пухлин через очну щілину, а також при запаленнях неспецифічного походження.
Так як при сифілітичному захворюванні кісток орбіти основним є остеосклероз, то на рентгенограмах цей процес проявляється дифузним або обмеженим затемненням. Оскільки аналогічні зміни спостерігаються при всіх процесах, що ведуть до реактивному гіперостоз кісткової стінки орбіти, то на підставі однієї рентгенологічної картини, без урахування клінічних даних (анамнезу, лабораторних досліджень, в тому числі реакції Вассермана), висловлюватися про природу захворювання не можна. Особливі труднощі виникають при виявленні свіжих випадків.
При гуммозном периостите на рентгенограмі визначаються просвітління з гіперостотіческім валом навколо очага- якщо процес локалізується поблизу зорового отвору, контури останнього, так само як і краю верхнеглазнічной щілини, представляються або більш ущільненими в порівнянні з іншою стороною, або знітився, а сама щілина стає більш вузькою . Часто гумма розвивається на внутрішній поверхні нижнього орбітального краю, поблизу слізного мешка- таку Гумма можна прийняти за пухлину.
б) субперіостальний абсцес слід відрізняти від важких форм периостита очниці.
У тих випадках, коли такий абсцес розташовується у верхневнутреннего кута орбіти, його можна змішати з флегмоною слізного мішка. Однак локалізація гнійника вище внутрішньої спайки століття говорить на користь субпериостального абсцесу риногенного походження - емпієми лобової пазухи або гратчастоголабіринту, в той час як при абсцесах, пов`язаних з ураженням слізного мішка, гнійник розташований нижче внутрішньої спайки.
Субперіостальні абсцеси, що локалізуються у верхненаружного краю орбіти, своїм виникненням можуть бути зобов`язані як прориву гною з лобової пазухи, якщо остання досягає зовнішнього краю очниці, так і абсцедированию слізної залози. В цьому випадку при зволіканні зовнішнього краю верхньої повіки виявляється випинається в верхню перехідну складку заліза.
При наявності фістули диференціальна діагностика полегшується можливістю зондування, а також рентгенографией після наповнення норицевого ходу контрастною речовиною.
Субперіостальні абсцеси можуть виникнути і в результаті остеомієліту виличної і верхньощелепної кістки. Джерело захворювання в ряді випадків може бути встановлений лише на операційному столі. Якщо при розтині абсцесу гній виявляється екстраапоневротіческі, т. Е. Поза мішка, який містить м`які тканини очниці - жир, м`язи, судини і нерви, і є можливість дійти до каріозної зміненої кістки, не пов`язаної з емпієма придаткових порожнини носа, то остеомиелитического природа захворювання стає очевидною.
Спостерігається нерідко обмежене припухання століття і навіть флуктуація в області верхнього і внутрішнього краю очниці відзначаються при кістовідного розтягуванні придаткових порожнин носа, т. Е. При мукоцеле. Однак відсутність запальних змін з боку вік і кон`юнктиви, а також симптомів, характерних для мукоцелє, дозволяє легко відкинути даний діагноз.
Відмінність субпериостального абсцесу риногенного походження від дермоіда грунтується в першу чергу на даних рентгенологічного дослідження.
в) Абсцеси в порожнині очниці. У тих випадках, коли абсцес орбіти супроводжується значним колатеральним набряком, його можна змішати з гострим набряком Квінке. Однак для останньої форми характерно переміжне витрішкуватість, а також наявність щільних, кілька розпливчастих вузлів позаду століття і в передній частині глазніци- такі вузли не зустрічаються при звичайному коллатеральном набряку, що розвивається навколо запального вогнища (М. І. Авербах).
Диференціальна діагностика між абсцесом і флегмоной орбіти скрутна, оскільки ці стани нерідко дають ідентичну місцеву і загальну клінічну картину- уточненню діагностики допомагає проба з отдавліваніі очного яблока- приабсцесі очне яблуко переміщається в будь-якому напрямку, а при флегмоні орбіти воно залишається нерухомим.
г) флегмону орбіти досить важко відрізнити від абсцесу орбітальної клітковини. Диференціального діагнозу допомагають наступні дані. Різко виражена загальна реакція, висока температура, озноб, головний біль та інші симптоми септичного стану, а також значні місцеві явища (дифузне припухание і почервоніння повік, особливо різке напруження і щільність верхньої повіки, яка доходила до здерев`яніння і ін.) Більше говорять на користь флегмони очниці.
Характер зсуву очного яблука і обмеження його рухливості також допомагають розмежувати ці форми: для флегмони орбіти характерно випинання очного яблука вперед, в той час як при абсцесі воно зміщене в сторону, протилежну локалізації передбачуваного абсцесу.
Крім цього, при флегмоні відзначається різка болючість від тиску на очне яблуко, що при абсцесах не спостерігається. Поряд з цим при флегмоні може виникнути набряк оболонок зорового нерва з різким зниженням гостроти зору аж до сліпоти, - тромбофлебіт вен сітківки і навіть її відшарування.
Важче відрізнити починається флегмону від субпериостального абсцесу. Діагностика грунтується головним чином на анамнезі і даних загального дослідження.
Являє утруднення діагностика і в тих випадках, коли флегмона орбіти виникає внаслідок поширення флегмонозного процесу з слізного мішка на м`які тканини очниці, а не в результаті емпієми придаточной порожнини. Такі випадки зустрічаються рідко, так як орбітальна перегородка є стійкою перепоною проникненню інфекції з переднього відділу очниці в ретробульбарное простір. Рентгенологічне дослідження слезоотводящих шляхів дозволяє в більшості випадків вирішити питання про природу захворювання. Як приклад наводимо наступне спостереження.
Спостереження 8. Хвора С., 30 років, поміщена в стаціонар 14/11 1949 року з діагнозом: правобічна флегмона орбіти і гострий правобічний пансинусит. Напередодні закрився праве око, з`явилося почервоніння і набряклість вік справа. При дослідженні виявилося наступне. Праве око: сльозотеча, очна щілина звужена, повіки набряклі, шкіра їх гіперемована (рис. 23). В області слізного мішка і внутрішньої половини нижньої повіки відзначається значне уплотненіе- шкіра в цьому місці красна і набрякла. З слізних точок нічого не видавлюється. Екзофтальм- руху очного яблука різко обмежені у всіх напрямках. Кон`юнктива очного яблука хемотічна, рогівка і інші оптичні середовища прозорі. Передня камера нормальної глибини. Малюнок райдужки без змін. Очне дно: незначна згладжена кордонів соска зорового нерва, вени дещо розширені. Ліве око здоровий.
Мал. 23. Флегмона слізного мішка, помилково прийнята за флегмону орбіти риногенного походження. Екзофтальм- обмеження рухливості очного яблука у всіх направленіях- очнащілину сужена- повіки набряклі. В області слізного мішка і внутрішньої половини нижньої повіки значне ущільнення.
При рентгенологічному дослідженні (рис. 24) виявлено затемнення всіх придаткових порожнин носа справа і очниці тієї ж сторони. Риноскопія не дає вказівок на патологію. Температура 38 грд. Кров (біла і червона) без змін. Розпочато лікування пеніциліном (внутрішньом`язовіін`єкції) і сульфаніламідами (норсульфазол) per os. Через тиждень флегмона в області слізного мішка розкрилася, зменшився екзофтальм, з`явилися рухи очного яблука, температура знизилася до норми, а 10/11 закрився свищ слізного мішка.
Таким чином, флегмонозное запалення області слізного мішка поширилося на орбітальну клітковину і було помилково розцінене як наслідок емпієми придаточной порожнини носа.
Нарешті, флегмона очниці по ряду ознак - припухання і набряк повік, прямий екзофтальм і венозна гіперемія соска зорового нерва - має багато спільного з тромбофлебітом мозкових синусів, головним чином пещеристого, від якого її і доводиться диференціювати.
Слід відрізняти первинні риногенні флегмони орбіти з подальшим тромбозом мозкових синусів, які є їх ускладненням від первинного тромбозу мозкових синусів на грунті емпієми придаткових порожнин (найчастіше основний і рідко гайморової), ускладненого флегмоною очниці.
Для первинних риногенних флегмон орбіти характерна однобічність орбітального ураження. Лише в подальшому перебігу, коли приєднується тромбоз синуса, до процесу залучається і інша сторона.
На користь первинного тромбофлебіту синуса говорить двосторонній орбітального ураження, наявність важких мозкових явищ центрального походження (головний біль, запаморочення, блювота, марення і ін.), А також набряклість області скроні і соскоподібного відростка (emissarium Santorini веде в sinus trans- versus, а цей останній - в sinus cavernosus).
д) псевдохолестеатома слід диференціювати з мукоцелє, хронічним синуситом і істинної холестеатомой.
Оскільки мукоцелє, не ускладнена емпієма пазухи, протікає без гострих запальних явищ, припухання щоки і століття і особливо наявність свища в області альвеолярного відростка верхньої щелепи завжди дають право виключити кістовідного розтягнення пазухи, якщо навіть на рентгенограмі є вказівка на розширення пазухи в результаті зсуву її стінок (наприклад, нижньої стінки лобової порожнини до орбіти).
Наявність шаруватих мас ороговілих білих лусочок епідермісу, детриту і кристалів холестерину дозволяє думати або про епідермоіде, т. Е. Про справжню холестеатоме, або про псевдохолестеатома.
Справжні холестеатоми зустрічаються дуже рідко. З 27 випадків, що приводяться в літературі, деякі повинні бути віднесені до запальних утворень, т. Е. До псевдохолестеатома (див. Главу V).
При оцінці кожного випадку холестеатоми необхідно не тільки виходити з того, що ці утворення зустрічаються рідко, але і пам`ятати про те, що швидке наростання клінічних явищ (припухання щоки і століття, а також наявність слизисто-гнійного вмісту в носі) говорить проти епідермоіда в цих випадках ми маємо справу з псевдохолестеатома.
