Патологічна анатомія і прояви розладів слезоотведения пов`язаних із захворюваннями носа - додаткові пазухи носа і їх зв`язок із захворюваннями очниці
Патологічна анатомія
Дакриоциститах зумовлені застоєм секрету, обумовленому тимчасової або постійної, повної або часткової стриктурой слезноносового каналу.
У початковому періоді катарального запалення слізного мішка (dacryocystitis catarrhalis) спостерігається звичайна картина, властива простому запалення: посилене розширення судин, потовщення слизової оболонки, дрібноклітинний просочування підслизового шару полінуклеарами, а також розпушення епітелію. Останнє дозволяє клітинним елементам (лейкоцитам і лімфоцитів) проникнути спочатку між епітеліальними клітинами, а потім в порожнину слізного мішка, де вони змішуються з застійним секретом. При дослідженні потовщеною, инфильтрированной стінки слізного мішка виявляються скупчення лімфоїдних клітин у вигляді фолікулів, а в епітеліальних шарі - велика кількість келихоподібних клітин, частково наповнених слизом, частково спорожнити від неї-в останніх випадках клітини спадаються.
Вміст слізного мішка має в цьому періоді сіруватий колір і складається з слизу, відторгнутого епітелію з домішкою альбумінових мас і невеликої кількості лімфоцитів.
Гнійний дакріоцистит (dacryocystitis blenorrhoica) характеризується різким просочуванням подслизистого і епітеліального шарів лейко- і лімфоцитами, у великій кількості надходять в порожнину слізного мішка, що надає його секрету гнійний характер.
Уже в стадії катарального дакриоцистита можна спостерігати розтягнення стінок слізного мішка, витончення епітеліального шару, сплощення епітеліальних клітин і їх переродження в слизові клітини-крім цього, видно, як описані вище фолікули, збільшуючись в обсязі, проривають епітеліальний шар, в результаті чого на поверхні слизової оболонки утворюються дефекти епітелію (дрібні ранки).
Надалі, при переході процесу в гнійний, під впливом підвищеного тиску застоюється гнійного секрету і токсинів, крім змін в епітелії, виявляються некротичні зміни і в підслизовому шарі. Цей процес веде до утворення виразкових поверхонь в стінці слізного мешка- через ці дефекти інфекція може перейти на навколишню тканину і привести до розвитку флегмони (див. Нижче клінічні прояви). Зазвичай місцем прориву гною назовні є ту ділянку, де мішок переходить в слезноносовой канал.
При дакриоциститах в слізному мішку міститься велика кількість вірулентних мікроорганізмів-найчастіше це пневмо-, Мустафа і стрептококкі- проте зустрічаються і палички Пфейффера, пневмобацілли Френкеля і Фридлендера, В. coli, pyocyaneus, фузоспіріллярний симбіоз, мікобактерії туберкульозу, В. fusiformis і ряд сапрофитов. Оскільки бактерії в слізному мішку більш вірулентніші, ніж в кон`юнктивальному, куди вони надходять з слізного мішка, бактеріальна флора (особливо пневмококи) становить значну загрозу для ока і саме для рогової оболонки, приводячи до виразкового кератиту. У зв`язку з цим страждають гнійним дакріоциститу або не повинні допускатися до роботи, пов`язаної з можливістю частої травми ока (токарі по металу, шлифовальщики і т. П.), Або в обов`язковому порядку повинні користуватися на роботі захисними окулярами.
Клінічні прояви
Найхарактернішою ознакою вираженого дакриоцистита є сльозотеча і виділення гною через слізні точки-нерідко у внутрішнього кута ока можна виявити припухлість, обумовлене ектазією мішка.
У початковому періоді захворювання, т. Е. В стадії серозного запалення, коли слізний мішок ще не дуже сильно розширено, в області внутрішнього кута ока ні при огляді, ні при пальпації припухания не вдається виявити, а секрет з слізних точок при тиску на мішок НЕ з`являється, розпізнавання є справою нелегкою.
Якщо слізне озеро не переповнені сльозою, функції слізних точок і канальців не порушені і немає паралічу лицьового нерва (при якому разом з порушенням змикання повік, а отже, і акту моргання порушується і слезопроведеніе), то при наявності сльозотечі треба думати про звуження слезноносового каналу.
Навпаки, збільшення слізних точок і розширення канальців вказують на наявні в вертикальному коліні слезоотводящих шляхів перешкоди для відведення сльози в ніс.
У цих випадках доводиться вдаватися до додаткових методів дослідження - до діагностичних проб (канальцевої і носової), до пробного промиванню слезоотводящих шляхів, зондування і рентгенографії. Про них ми розповідаємо нижче.
Виражене розтягнення слізного мішка зазвичай характерна для тривалого існування в слезноносовой каналі перешкод відтоку сліз, причому наявність повного стенозу не обов`язково. Ектазірованний мішок являє собою пружну, флюктуирующую, безболісну, округлу кістовідного припухлість різних розмірів, зазвичай розташовується під шкірою у внутрішнього кута ока, нижче lig. palpebrae mediale.
Вміст ектазірованного мішка складається з гною, змішаного зі слизом, що продукується келихоподібних клітинами слизової оболонки мішка під впливом дратівної дії бактерій і токсінов- при енергійному тиску на мішок його вміст виходить через слізні точки.
Найбільше розтягується при Ектазій містить мало еластичних волокон передненижних половина латеральної стінки мішка, розташована нижче ligamentum palpebrae mediale.
Розтягуючись донизу і наперед, слізний мішок виходить за межі слізної ямки. Нерідко ектазірованний мішок ясно видно ad oculos або прощупується у вигляді еластичної пухлини, що розташовується під шкірою в області лобного відростка.
В деяких випадках, коли розтягнення мішка в силу ослаблення еластичності тканин його стінок відбувається в усіх напрямках (т. Е. Не тільки донизу, але і догори), може спостерігатися екзофтальм і зміщення очного яблука назовні.
Тиск ектазірованного мішка на слізну ямку нерідко призводить до руйнування її кісткового дна, зокрема тонкої слізної кістки, і до утворення внутріносовой фістули слізного мішка, про що ще йтиметься нижче.
Перебіг дакриоцистита часто ускладнюється флегмоною слізного мішка (phlegmonesacci lacrimalis). Поширення запального процесу на навколишню клітковину (бурхлива спалах гострого процесу) характеризується не тільки поруч місцевих змін, але і загальною реакцією організму (підвищенням температури, порушенням загального стану хворого, слабкістю і т. П.). Місцеві зміни полягають у різкому почервонінні шкіри в області припухания, появі пастозности, набряклості, колатерального набряку століття. Іноді флегмонозний набряк досягає значних розмірів і картина нагадує пику особи. При прогресуванні процесу гній проривається назовні в нижньому відділі пухлини, т. Е. Нижче lig. palpebrae mediale, після чого процес як би стихає.
Зникнення пухлини в результаті спорожнення флегмони не говорить ще, однак, про лікування, оскільки при натисканні на слізний мішок гній продовжує виділятися з слізних точок (слезноносовой канал залишається непрохідним) - на місці прориву часто залишається незагойна фістула, через яку постійно виділяється гній (fistula sacci lacrimalis). Навіть при закритті свища можливість повторних спалахів флегмонозного запалення не тільки не виключена, але є майже правилом.
Нерідко в результаті запального процесу в стінці слізного мішка розвиваються рубцеві перетяжки з утворенням в ньому кількох порожнин, зрощення його стінок, а також облітерація просвіту слезноносового каналу і повне припинення відведення в ніс сліз і вмісту мішка. Це в свою чергу веде до Ектазій мішка і послідовних змін в його стінках (здавлення судин, витончення епітелію, сплощення і переродження епітеліальних клітин в слизові).
У тих випадках, коли в результаті рубцевих перетяжок в стінці слізного мішка порушується зв`язок з сусідніми відділами слізного шляху, розвивається водянка слізного мішка (hydrops sacci lacrimalis). Останній перетворюється в безболісну, флюктуирующую і не міняє свого обсягу кісту, іноді досягає розміру лісового горіха.
Вище було відзначено, що ектазірованний слізний мішок може призвести до руйнування слізної кістки, а в разі його прориву - до утворення внутріносовой фістули слізного мішка через дефект в слізної кістки.
Такі фістули вивчені рентгенографически, описані офтальмологом Сцілі (Szyli, 1920) і названі ним fistula sacci lacrimalis interna. Цей автор вважав, що такі фістули, що виникають як при повному стенозі, так і при неповній облітерації каналу, можуть бути діагностовані тільки за допомогою рентгенографії. Ми поділяємо думку Ф. С. Бокштейн, який вважав можливим розпізнавати такі фістули і ринологічного (див. Диференційну діагностику).
Проілюструємо сказане конкретним прикладом. На поліклінічному прийомі в інституті очних хвороб імені Гельмгольца в 1959 р нами спостерігався хворий 3. з флегмоною лівого слізного мішка і внутріносовой фістули. При натисканні на лівий мішок, особливо при нахилі голови вперед і донизу, з лівої половини носа виділялася світла жовтувата рідина.
Риноскопічного дослідження показало, що при тиску на мішок рідина з`являється не з під нижньої носової раковини (т. Е. Через носове гирлі слезноносового каналу), а на ділянці, відповідному місцю розташування слізного мішка на латеральної стінці носової порожнини, над нижньою носовою раковиною. Підрядні порожнини при рентгенологічному їх дослідженні виявилися прозорими.
Що містить хвороботворні мікроби гній, що надходить через внутріносових фістулу, може по sulcus uncinatus потрапляти в верхньощелепну порожнину і гратчастий лабіринт, викликаючи їх інфікування.
Можливість вторинного захворювання (нагноєння) гратчастоголабіринту і верхньощелепної порожнини при гнійному запаленні слізного мішка встановлена поруч клініцистів. Зокрема Д. М. Рутенбург описав хворого з pyosinus гратчастоголабіринту і гайморової порожнини, вилікуваного шляхом ендоназального розтину цих порожнин.
Виключно важко протікають ті ускладнення флегмони слізного мішка, коли нарив розкривається назад, в порожнину очниці. Такі ускладнення можуть виникати і в результаті поширення процесу по кровоносних і лімфатичних шляхах. Симптомами прориву в орбіту є абсцеси та тромбофлебіти з флегмоною ретробульбарного простору (які можуть привести до внутрішньочерепних ускладнень), а також неврити зорового нерва.
Клінічні прояви дакриоцистита новонароджених характеризуються незначними гнійними виділеннями з кон`юнктивального мішка при відсутності ознак Ектазій слізного мішка. Однак при тиску на останній виділяється рідкий секрет. Спочатку він стерильний, а потім, застоюючись, інфікується. Сполучнотканинна плівка зазвичай протягом перших днів життя дитини розривається або самостійно (наприклад, при крику дитини), або після таких незначних маніпуляцій, як масаж слізного мішка, введення лікарських речовин і т. П. У невеликому відсотку випадків спонтанний розрив плівки не настає і доводиться вдаватися до зондування (див. лікування).
